Вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной недоношенных детей и детей с врожденными пороками сердца в Иркутске

Вакцинация в современном мире С.В. Ильина1, Ю.И. Лысанов2

1Иркутский государственный медицинский университет, Российская Федерация

2Департамент здравоохранения и социальной помощи населению, Иркутск, Российская Федерация Контактная информация:

Ильина Светлана Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Адрес: : 664000, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1, тел.: (3952) 243825, e-mail: dr_ilina@yahoo.com Статья поступила: 17. 03. 2013 г., принята к печати: 14. 05. 2013 г.

Цель исследования: изучение результатов вакцинации против пневмококковой инфекции, проведенной для снижения заболеваемости и младенческой смертности в 2011-2012 гг. за счет средств муниципального бюджета г. Иркутска. Пациенты и методы. Осуществлена вакцинация 7- и 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной более 700 детей групп риска: недоношенных, с врожденными пороками сердца, с бронхолегочной дисплазией в возрасте от 2 мес до 2 лет. Проведено наблюдение за 193 привитыми детьми в течение 1,5 лет. В возрасте 2-6 мес были привиты вакциной ПКВ7/ПКВ13 30% недоношенных и 46% детей с врожденными пороками сердца, в возрасте 7-11 мес — 52 и 40%, соответственно. В 65% случаев вакцину ПКВ7/ПКВ13 вводили совместно с другими вакцинами национального календаря профилактических прививок. Результаты. Частота общих поствакцинальных реакций (повышение температуры тела от 37,6 до 38,0°С) составила 4%, местных реакций зарегистрировано не было. Других неблагоприятных явлений в поствакцинальном периоде не отмечено. За период наблюдения у вакцинированных детей не было зарегистрировано ни одного случая пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхообструктив-ного синдрома. Выводы: проведенная на территории Иркутска вакцинация против пневмококковой инфекции недоношенных детей с врожденными пороками сердца и бронхолегочной дисплазией доказала высокую эффективность и безопасность используемой вакцины ПКВ7/ПКВ13. S.V. Ilyina1, Y.I. Lyisanov2 1Irkutsk State Medical University, Russian Federation

2Department of Public Health and Social Care, Irkutsk, Russian Federation

Vaccination of Premature Infants and Children with Congenital Heart Disease in Irkutsk Using Conjugated Pneumococcal Vaccines

Пневмококковые инфекции у детей первых лет жизни — серьезнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения. Общеизвестно, что Streptococcus pneumoniae (пневмококк) может вызывать как тяжелые инвазивные инфекции — менингиты, инвазивные пневмонии (в ряде случаев с эмпиемами), сепсис, включая оккультную бактериемию (то есть лихорадку без видимого очага инфекции), так и менее тяжелые, но несравненно более частые болезни — средние отиты, синуситы, пневмонии и бронхиты. Наиболее актуальна эта проблема в группе детей младше 5 лет, заболеваемость среди которых оценивают в 0,29 эпизода на ребенка в год в развивающихся и 0,05 эпизода на ребенка в год в развитых странах. При этом от 7 до 13% случаев пневмококковой инфекции являются тяжелыми и требуют госпитализации. Наиболеевысокийуровеньзаболеваемостиинвазивными пневмококковыми инфекциями отмечают в группах риска, к которым относятся дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, с недостаточностью питания, низкой массой тела при рождении (в том числе недоношенные), проживающие в условиях скученности (1). Помимо вышеперечисленных, к факторам риска, увеличивающим частоту и тяжесть пневмококковых инфекций, Всемирная организация здравоохранения также относит загрязнение окружающей среды.

Влиянию антропотехногенного загрязнения на здоровье населения в нашей стране посвящено достаточно много научных работ. Выявлен значительный вклад, который вносит экологический прессинг в уровень заболеваемости, в том числе инфекционной (2, 3), что связано также со снижением иммунного ответа у детей, на экологически неблагополучных территориях (4). При этом известно, что наибольшие суммарные объемы выбросов загрязняющих веществ в воздушный бассейн от стационарных источников зафиксированы в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском экономических районах (59% общего объема выбросов по России). По мнению ряда авторов, роль экологического фактора в ухудшении состояния здоровья детей бесспорна. Промышленное загрязнение мест проживания повышает уровень хронической патологии на 60%, в том числе болезней органов дыхания — на 67% (5).

Следует также учесть, что в группах риска, указанных выше, регистрируют наиболее высокий уровень тяжелых форм заболевания и летальных исходов (6). Лечение указанной категории больных крайне затратно.

Таким образом, поскольку в России массовая иммунизация против пневмококковой инфекции не проводится, защита детей, относящихся к группам риска, становится первоочередной задачей. В связи с этим в последние годы на различных территориях Российской Федерации осуществляются программы вакцинации против пневмококковой инфекции детей, имеющих фоновую патологию (7, 8). Не вызывает сомнений актуальность профилактики пневмококковой инфекции у детей младшей возрастной группы, особенно входящих в группы риска по инвазивным формам этого заболевания. На территориях с высоким уровнем экологического неблагополучия, к которым относится г. Иркутск, значимость указанной проблемы еще более велика.

Цель исследования: изучение эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции за счет средств муниципального бюджета г. Иркутска с целью снижения заболеваемости и младенческой смертности в 2011-2012 гг. Участники исследования

С целью изучения безопасности и эффективности вак-цинопрофилактики пневмококковой инфекции конъюги-рованной вакциной детей из групп риска нами было проведено наблюдение за 193 детьми следующих возрастных групп (указан возраст, на который пришлось начало вакцинации): •2-6 мес — 66 (34,2%);
•7-11 мес — 63 (32,6%);
•12-23 мес — 35 (18,1%);
•старше 24 мес — 29 (15,0%) детей.

К критериям включения в исследование относились следующие заболевания (состояния): недоношенность, врожденные пороки сердца (ВПС), бронхолегочная дис-плазия, реанимационные мероприятия в анамнезе. Методы исследования

Оценку эффективности и безопасности вакцинации проводили с использованием анализа амбулаторных карт вакцинированных детей в течение периода наблюдения (18 мес). В послепрививочном периоде проводили активное посещение детей на следующий день после вакцинации, в дальнейшем контроль состояния детей осуществлялся посредством опроса родителей по телефону.

Первоначально вакцинацию детей в возрасте 2-6 мес осуществляли согласно инструкции к вакцине Превенар по схеме 3+1;
в 7-11 мес — 2+1;
в 12-23 мес — 1+1. Детям старше 24 мес вакцину вводили однократно. Однако, в 2012 г. в связи с дефицитом вакцины детей прививали с 2-месячного возраста по схеме 2+1 (9). Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических критериев (малая выборка, отсутствие нормального распределения). Применяли критерий 2, расчет проводили с использованием программы «В^а^в^св» .

Принятая в 2009 г. ведомственная целевая программа «Улучшение медико-демографической ситуации в г. Иркутске» на 2009-2012 гг. имела одной их основных целей совершенствование специфической профилактики важнейших инфекционных заболеваний (подпрограмма «Профилактика распространения туберкулеза, инфекции, выванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) и других важнейших инфекционных заболеваний в г. Иркутске» ). Соответственно указанной цели на финансирование вакцинопрофилактики в 2011 г. было выделено 4,2 млн рублей, в 2012 г. — 4,6 млн рублей. Учитывая ограниченное финансирование, было выбрано приоритетное направление — вакцинация конъ-югированной пневмококковой вакциной (ПКВ7, ПКВ13) недоношенных, детей с ВПС, бронхолегочной дисплази-ей, а также детей, которые после рождения нуждались в реанимационных мероприятиях.

Следует отметить, что согласно статистическим данным, в родильных домах г. Иркутска доля детей с недоношенностью ежегодно составляет около 7% (в 2010 г. — 6,7%), из них 85% детей имеют сопутствующую респираторную патологию (дистресс-синдром и/или пневмонию). 5% недоношенных имеют показания для искусственной вентиляции легких. Приблизительно 50-70 детей ежегодно рождаются с ВПС.

Фоновая патология, абс.Возраст начала вакцинации 2-6 мес7-11 мес12-23 месИтого, абс. (%) Общее число666335164 Недоношенность31331175 (45,7)

Реанимационные мероприятия (в том числе искусственная вентиляция легких) в анамнезе9111131 (18,9)

Перинатальный контакт с ВИЧ и ВИЧ-инфекция691025 (15,2)

Таблица 2. Фоновая патология у детей в возрасте 24 мес и старше, привитых пневмококковой конъюгированной вакциной в г. Иркутске Фоновая патологияАбс.% ВИЧ-инфекция517,2 Врожденные пороки сердца1034,5 Гидроцефалия13,4

Врожденные пороки развития бронхолегочной системы310,3 Детский церебральный паралич13,4

Частые и осложненные респираторные инфекции в анамнезе (с антибактериальной терапией 8-12 раз в течение года)1034,5 Пневмония в анамнезе310,3

Поскольку указанная группа детей весьма многочисленна, объем бюджетных средств, направленных на осуществление приоритетного профилактического мероприятия, то есть вакцинации против пневмококковой инфекции, составил 30% общего объема финансирования закупок вакцин.

Очевидно, что указанные денежные средства не позволяли провести вакцинопрофилактику пневмококковой инфекции детям групп риска в необходимом объеме, поэтому было принято решение о программе софинан-сирования, то есть запланировано проведение второго и третьего введения конъюгированной вакцины за счет средств страховых компаний или личных средств граждан. Таким образом обеспечивалась полноценная и эффективная иммунопрофилактика пневмококковой инфекции среди детей групп риска, при этом расчетный охват вакцинацией на первых этапах выполнения программы должен был составить не более 75% детей обозначенных выше групп.

Всего в 2011 г. за счет городского бюджета и медицинских страховых компаний было приобретено 507 доз

вакцины Превенар (7- и 13-валентной). В 2012 г. за счет муниципального бюджета приобретено 600 доз вакцины Превенар 13.

Заболевания, в связи с наличием которых дети были отнесены к группе риска, представлены в табл. 1 и 2.

Несмотря на мнение некоторых педиатров о том, что детей с низкой и максимально низкой массой тела при рождении крайне сложно прививать в первом полугодии жизни, в нашем исследовании 41% недоношенных детей были привиты против пневмококковой инфекции в возрасте до 6 мес (рис. 1).

Вакцинацию детей с ВПС важно начать как можно раньше, так как проведение операции и длительное пребывание в стационаре в послеоперационном периоде увеличивает риск развития пневмококковой инфекции в несколько раз. Наблюдаемые нами дети с ВПС в первом полугодии жизни были вакцинированы ПКВ7/ПКВ13 в 46% случаев, во втором полугодии — в 40% случаев (рис. 2).

Среди привитых детей 36 (18,7%) получили одно, 130 (67,4%) — два, 27 (14%) — три введения вакцины Превенар. Среди детей, у которых вакцинация была нача

о вз ОС

Рис. 3. Зависимость частоты совмещения пневмококковой конъюгированной вакциной и других вакцин от возраста начала вакцинации (%) -6 мес;
64,6 ■ %;
7-11 мес;
50,8 %;
12-23 мес;
28,6

24 мес тарше;
17,2

та в возрасте моложе 24 мес, в 59,1% случаев (114 человек) ПКВ совмещали с другими вакцинами, в старшем возрасте совмещение вакцин было зарегистрировано только в 5 случаях — 17,2% (рис. 3).

Наиболее часто приходилось совмещать вакцинацию против пневмококковых инфекций с введением вакцины Пентаксим и различных вакцин против вирусного гепатита В, реже — с полиомиелитными вакцинами (перораль-ной и инактивированной) и вакциной против гемофиль-ной инфекции.

Наблюдение, проведенное за привитыми детьми, показало высокий уровень эффективности вакцинопро-филактики ПКВ7/ПКВ13. За период наблюдения у вакцинированных детей не было зарегистрировано ни одного случая пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхообструктивного синдрома. Возникавшие острые респираторные инфекции не требовали назначения антибактериальной терапии, в том числе и у детей, ранее получавших антибиотики более 8 раз в течение года.

В отношении безопасности вакцинации было выявлено возникновение незначительных общих реакций у 4% привитых детей, у которых было отмечено повышение температуры тела от 37,6 до 38,0°С. В число этих детей входили 2 ребенка в возрасте 1 года: один из них стра

дал детским церебральным параличом, у второго был ВПС (дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность кровообращения 2-й степени). Также температурная реакция была отмечена у одного ребенка в возрасте 4 мес с недоношенностью (срок гестации 32 нед), у которого ПКВ сочетали с вакциной Пентаксим.

Среди педиатров в России бытует мнение о сложности совмещения вакцины Превенар с другими вакцинами у детей первого полугодия жизни. Проведенный нами анализ показал отсутствие значимых различий в числе неблагоприятных явлений после вакцинации ПКВ7 и ПВК13 при введении ее изолированно или в комбинации с другими вакцинами детям группы риска (р >
0,05). Также не выявлено статистически значимых различий в числе нежелательных реакций между недоношенными детьми, привитыми в первом и втором полугодии жизни. Исходя из указанных фактов, можно рекомендовать проведение вакцинации ПКВ детям из группы риска (в том числе недоношенным) с 2-месячного возраста, используя при необходимости одновременное введение с другими вакцинами по календарю прививок.

Специфическая профилактика пневмококковой инфекции у детей первого года жизни вакциной ПКВ7/ ПКВ13 дает возможность предупредить тяжелые заболевания бронхолегочной и центральной нервной системы.

Вакцинация как 7-, так и 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной детей из групп риска безопасна, в том числе и при совмещении с другими вакцинами национального календаря.

Для достижения эпидемиологически значимого снижения частота болезней, вызванных S. pneumoniaе, необходима массовая вакцинация детей первого года жизни (предпочтительно с 2-месячного возраста).

Массовая вакцинопрофилактика служит наиболее доступным, экономичным и эффективным способом борьбы с пневмококковой инфекцией, существует безусловная необходимость введения вакцинации против S. pneumoniaе в национальный календарь прививок в России, как это уже сделано в 52 странах мира.

1. Rudan I., Boschi-Pinto C., Biloglav Z., Mulholland K., Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ. 2008;
86 (5): 408-416.

2. Савилов Е.Д., Ильина С.В., Брико Н.И. Проявления инфекционной заболеваемости в условиях экологического неблагополучия. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009;
5: 34-38.

3. Савилов Е.Д., Ильина С.В. Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологические исследования. Новосибирск: Наука. 2010. 248 с.

4. Ильина С.В., Киклевич В.Т., Савилов Е.Д. Имунный ответ при острых респираторных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды. Сиб. мед. журнал. 2001;
26 (51): 63-67.

5. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы. Рус. мед. журнал. 2000;
8 (18): 3-8.

6. Мизерницкий Ю.Л. с соавт. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005;
3: 4-8.

7. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Шубина Е.В., Баторшина С.Е., Ганузин В.М., Ганузина Г.С. Эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с применением пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины. Педиатрическая фармакология. 2013;
10 (1): 6-12.

8. (айворонская А.Г., Намазова-Баранова Л.С., Галицкая М.Г., Гречуха Т.А., Ткаченко Н.Е., Ивардава М.И. Анализ эффективности и безопасности вакцинации против пневмококковой инфекции детей с различными отклонениями в состоянии здоровья. Педиатрическая фармакология. 2012;
9 (2): 10-14.

9. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;
49 (RR-9): 31-35.

Наверх