Способ проведения двухэтапной колэктомии

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК

ЛК„1243704

А1 (5D 4 А 61 В 17/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А BTOPCHOMY СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (2I) 3849823/28-14 (22) 31.01.85 (46) 15.07.86. Бюл. № 26 (71) Киевский ордена Трудового Красного

Знамени государственный медицинский институт им. акад. А. А. Богомольца (72) Ю. В. Балтайтис и А. И. Корсуновский (53) 616.345-089.76 (088.8) (56) Авторское свидетельство СССР № 973111, кл. А 61 В 17/00, 1981.

Юдин Ю. И. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. М.: Медицина, 1978, с. 200. (54) (57) СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ДВУХЭТАПНОЙ КОЛЭКТОМИИ, включающий формирование илеотрансплантата на сосудистой ножке, низведение его в анальный канал с ушиванием противоположного конца наглухо, выведение дистального конца подвздошной кишки в виде стомы на первом этапе с последующим ее закрытием на втором этапе, формирование анастомоза трансплантата и дистального конца подвздошной кишки, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности каждого из этапов операции, уменьшения осложнений путем обеспечения замедления пассажа кишечного содержимого и предупреждения ишемии подвздошной кишки и трансплантата на первом этапе при колэктомии сохраняют серозно-мышечный футляр прямой кишки, илеотрансплантат мобилизуют на сосудистой ножке из подвздошнотолстокишечной артерии, низводят за пределы анального канала оральным концом вниз, в престомальном участке подвздошной кишки формируют V-образную петлю и частично сшивают ее со стенкой трансплантата, а в послеоперационном периоде отсекают избыток выведенного наружу трансплантата на уровне верхнего края анального канала, далее на втором этапе операции создают тонкокишечный резервуар, при этом продольно рассекают оба колена петли и трансплантат, а сшивают сначала медиальные стенки рассеченной петли, затем прилегающие стенки трансплантата и петли, далее латеральную стенку трансплантата и латеральные стенки рассеченной петли.

1243704

50

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении болезни Крона, неспецифического язвенного, ишемического колита, диффузного полипоза толстой кишки.

Целью изобретения является снижение травматичности каждого из этапов операции, уменьшения осложнений путем обеспечения замедления пассажа кишечного содер>кимого и предупреждения ишемии подвздошной киш- !0 ки и трансплантата, что достигается за счет выполнения анастомозов лишь на втором этапе операции созданием трехполостного анизоперистальтического резервуара методикой выделения трансплантата.

На фиг. 1 показан первый этап операции, удаление слизистой прямой кишки, мобилизация терминального KoHLIB подвздошной кишки на сосудистой ножке из подвздошнотолстокишечной артерии; на фиг. 2 — то же, низведение орального участка, илеотрансплантата за пределы ануса, ушивание его аборального конца, формирование V-образной петли подвздошной кишки, сшивание ее с илеотрансплантатом, выведение илеостомы; на фиг. 3 — второй этап операции, отделение дистального конца отводящего колена 2g петли от передней брюшной стенки, рассечение приводящего, отводящего колен петли и илеотрансплантата, наложение внутренних швов и завершение формирования межкишечных соустий; на фиг. 4 — TG же, завершение формирования резервуара (наложение двух- 30 рядных кишечных швов, закрытие илеостомы) .

Способ осуществляют следующим образом.

Брюшную полость вскрывают, удаляют всю толстую кишку и слизистук) оболочку З прямой кишки 1 до уровня анального канала 2, сохраняя кровоснабжение подвздошной кишки 3»а подвздошно-толстокишечной артерии 4. Выкраивают илеотрансплантат 5 из терминального отдела подвздошной кишки длиной 20 — 40 см на сосудистой ножке из подвздошно-толстоки1печной артерии.

Оральный конец 6 илеотрансплантата опускают вниз в мышечный цилиндр 7 прямой кишки и выводят за пределы ануса 8, фиксируют к коже промежности отдельными швами 9. Аборальный конец 10 илеотрансплантата ушивают наглухо. В 20 — 40 см от конца подвздошной кишки формируют анизоперистальтическую V-образную петлю 11 сшиванием узловыми швами 12 приводящего 13 и отводящего 14 колен анизоперистальтической петли 11, которую подшивают к аборальному концу илеотрансплантата 10 также узловыми швами 15 на протяжении 10- — 12 см.

Дистальный конец анизоперистальтической петли 1 выводят на переднюю брюшную стенку 16 в виде илеостомы 17 (фиг. 2) .

Избыток орального конца илеотрансплантата отсекают через 15 — 20 дн после операции на уровне верхнего края анального канала 2.

Через 2- — 3 мес. производят второй этап операции. После вскрытия брюшной полости отделяют терминальный конец отводящего колена анизоперистальтической петли 11 от передней брюшной стенки 16, рассекают переднюю брюшную стенку приводящего 13 и отводящего 4 колен анизоперистальтической пегли 11 на всем протяжении, а также аборальный конец илеотрансплантата 10 на протяжении 10 — 12 см, т. е. на всем протяжении фиксации анизоперистальтической петли подвздошной кишки к аборальному концу илеотрансплантата на сосудистой ножке. Накладывают внутренние и вы межкишечных анастомозов 18 между медиальными стенками 19 приводящего и отводящего участков петли подвздошной кишки, а также между прилегающими стенками 20 и 21 аборального конца илеотрансплантата и анизоперистальтической петли подвздошной кишки, завершая формирование задних губ межкишечных соустий (фиг. 3).

Между латеральными стенками 22 и 23 анизогеристальтической петли подвздошной кишки (выше уровня аборального конца илеотрансплантата) и между латеральной стенкой анизоперистальтической петли подвздошной кишки и латеральной стенки 24 рассеченного илеотрансплантата накладывают двухрядный кишечный шов 25 (фиг. 4).

Установлено, что осуществление восстановительной операции после колэктомии описанным путем с соблюдением приведенной последовательности операции на первом и втором е» этапах обеспечивает достижение поставленнсй цели изобретения.

Мобилизация терминального конца подвздошной кишки на сосудисто ножке из подвздошно-толстокишечной артерии позволяет сбеспечить лучшие условия кровоснабжения терминального отдела кишки, из которой формируется илеотрансплантат, что предупреждает возможность развития некроза низведенной кишки и последующего перитонита.

Пересечение подвздошной кишки в месте, позволяющем низвести ее на анальный сфинктср, позволяет сформировать илеотрансплантат достаточной длины без нарушения кровоснабжения этого участка. Это позволяет расположить его антиперистальтически, что замедляет выделение кишечного содержимого из образованного резервуара, благодаря чему кишечное содержимое дальше задерживается в сбразованном тонкокишечном резервуаре, происходит более полное переваривание пищи, развиваются компенсаторные механизмы взамен удаленной толстой кишки.

Низведение илеотрансплантата за пределы анального сфинктера при условии более эффективного кровоснабжения позволяет добиться лучшего сращения низведенной кишки с мышечным футляром прямой киш1243704

40

50 ки и анальным каналом, что позволяет сформировать в последующем илеональный анастамоз с точным сопоставлением слизистой оболочки низведенной подвздошной кишки и грубых деформирующих рубцов.

Кроме того, низведение илеотрансплантата за пределы сфинктера позволяет постоянно визуально контролировать состояние жизнеспособности низведенной кишки и при развитии некроза своевременно диагнозгировать это осложнение и провести необходимые лечебные мероприятия.

При этом формирование тонкокишечного резервуара и восстановление кишечной непрерывности начинается во время первого этапа операции, т. е. одновременно с радикальной операцией по поводу основного заболевания. При этом в брюшной полости, что в значительной степени сокращает общее время операции, не создаются межкишечные анастомозы, исключается возможность их несостоятельности, что нередко имеет место при хирургическом лечении тяжелых заболевании толстои кишки, протекающих с нарушением белкового обмена.

На первом этапе операции производится лишь фиксация петель подвздошной кишки, анастомозирование которых проводят во время второго этапа операции. Эта манипуляция, существенно не увеличивая длительность и тяжесть первого этапа оперативного вмешательства, создает более благоприятные условия для выполнения второго этапа операции. Во-первых, нет необходимости выделять из спаек и сопоставлять подлежащие анастомозированию участки подвздошной кишки и аборальный участок илеотрансплантата. Во-вторых, сшивание участков подвздошной кишки во время первого этапа операции представляет собой наружный серо-серозный ряд швов задней губы создаваемых соустий, которые за время между первым и вторым этапом операции приобретают необходимую прочность, а тем самым в этом участке создаваемого резервуара исключается возможность несостоятельности кишечных швов.

Предлагаемый резервуар V-образной формы позволяет добиться и лучших функциональных результатов. Он состоит из двух частей. Одна часть состоит из приводящего и отводящего участков петли подвздошной кишки (двухпросветный резервуар), причем направление перистальтики приводящего участка изоперистальтическое, а отводящего — антиперистальтическое. Эта часть резервуара воссоздает функцию удаленной толстой кишки. Вторая часть резервуара состоит из приводящего и отводящего участ— ков петли подвздошной кишки и аборального участка имотрансплантата — трехпросветный резервуар, которая выполняет накопительную функцию, характерную для ампулы прямой кишки.

Пример. Больной М-к В. Г., 26 лет, поступил в клинику 11.01.84 с диагнозом: диффузный полипоз толстой кишки, гипохромная анемия. При клиническом обследовании установлено, что вся толстая кишка, начиная от купола слепой кишки до анального канала поражена множеством мелких (диаметром 0,1 — 0,5 см) полипов. Патгистологическое заключение — аденомазные полипы толстой кишки. Общий анализ крови: лейкоцитоз 6,7 10 в 1 л; эритроцитов 3,6 10, гемоглобин периферической крови 72 гл; общий белок сыворотки крови 66 г/л; R+

4,2 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л.

После предоперационной подготовки, которая заключалась в переливании крови, глюкозо-"îëåâûõ растворов,,26.01.84 выполнена операция. После вскрытия брюшной полости диагноз диффузный полипоз толстой кишки подтвержден. Проведена мобилизация всей толстой кишки — до прямой кишки на уровне тазовой брюшины. Тазовая брюшина рассечена лирообразным разрезом на уровне перехода париентальной брюшины в висцеральную. Пересечена мышечная оболочка прямой кишки до послизистого слоя. Мышечная оболочка отслоена от слизистой оболочки до уровня внутреннего сфинктера, что соответствует верхнему краю анального канала. Толстая кишка и слизистая оболочка прямой кишки удалены. При этом подвздошно-толстокишечная артерия, обеспечивающая кровоснабжение правой половины толстой кишки, идеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки не пересекалась. После удаления толстой кишки проведена мобилизация корня брыжейки тонкой кишки, благодаря чему удалось увеличить подвижность подвздошно-толстокишечной артерии. Сохраняя кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки на магистральных ветвях подвздошно-толстокишечной артерии, мобилизован терминальный отдел толстой кишки на протяжении

25 см с сохранением краевого сосуда. После пересечения подвздошной кишки в 25 см от ее конца оральный конец образовавшегося трансплантата низведен через мышечную оболочку культи прямой кишки и анальный сфинктер на промежность на 3 см ниже уровня ануса и фиксирован в этом положении шелковыми швами к коже промежности.

Аборальный конец трансплантата прошит аппаратом У0-40, перитонизирован отдельными швами. Проведена дополнительная мобилизация подвздошной кишки. В 30 см от дистального конца подвздошной кишки образована петля путем сшивания отдельными шелковыми швами приводящего и отводящего колен образованной петли на протяжении 25 см у брыжечного края. Образованная петля опущена в полость малого таза и фиксирована отдельными шелковыми швами к ушитому наглухо аборальному концу илеотрансплантата отдельными швами на протяжении 12 см. Конец подвздошной кишки выведен в правой подвздошной области в виде илеостомы. Брюшная полость осу1243704

5 шена, промыта, дренирована в боковых фланках полихлоривиниловыми дренажами. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На четвертые сутки начала функционировать илеостома. Швы сняты на вторые сутки.

Избыток низведенной подвздошной кишки от сечен 8.02.84. Выписан из клиники на амбулаторное лечение по месту жительства

11.02.84.

Поступил для второго этапа хирургического лечения 11.05.84. Состояние удовлетворительное. В весе прибавил 8 кг. Все клиниколабораторные показатели в пределах возрастных норм. Больной активный, чувствует себя удовлетворительно. После проведения необходимых исследований 11.05.84 проведена повторная операция. После вскрытия брюшной полости установлено, что петля подвздошной кишки находится в полости малого таза, фиксирована к аборальному концу илеотрансплантата. Илеостома высечена из передней брюшной стенки. Лирообразным разрезом длиной 80 см, начинающимся от илеостомы до уровня приводящего колена петли, на уровне илеостомы рассечена подвздошная кишка, образующая петлю подвздошной кишки. Непрерывным кетгутовым швом сшиты медиальные стенки петли подвздошной кишки. Продольным разрезом длиной 11 см рассечен аборальный конец илеотрансплантата по противобрыжечному краю от ушитой культи до уровня нижней границы петли подвздошной кишки. Непрерывным кетгутовым швом сшиты прилегающие стенки аборального конца илеотрансплантата и петли подвздошной кишки, после чего двухрядным кишечным швом сшиты латеральная стенка приводящего колена петли подвздошной кишки с одной стороны и латераль ная стенка отводящего колена петли подвздошной кишки и латеральная стенка аборального конца илеотрансплантата, в результате чего образовался резервуар, содержащий два просвета подвздошной кишки (выше аборального конца илеотрансплантата) и три просвета подвздошной кишки (вместе с аборальным концом илеотрансплантата). В образовавшийся резервуар через анальный

40 канал введена дренажная трубка. Брюшная полость промыта раствором фурациллина, дренирована. Операционная рана ушита наглухо. Дефект передней брюшной стенки в области бывшей илеостомы ушит отдельными шелковыми швами без пришивания кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Моторика тонкой кишки восстановилась на третьи сутки после операции.

Удален зонд, дренирующий тонкокишечный резервуар.

В первые сутки после операции частота стула составила 18 — 20 раз. Через 14 дн после операции частота стула составила 10—

14 раз в сутки. В амбулаторных условиях больному проводилось лечение постколэктомического синдрома (фестал, метацил, пепсидил). Состояние стабилизировалось к восьмому месяцу после операции. Обследован

20 августа 1984 г. Частота стула зависит от характера питания, в среднем составляет

2 — 3 раза в сутки. Стул кашицеобразной консистенции. Отмечает хорошую функцию анального сфинктера, полное удержание всех кишечных компонентов.

При ирригоскопии, выполненной через

3 мес после второго этапа операции, отмечается образование значительного объема тонкокишечного резервуара, выполняющего функции ампулы прямой кишки. Над «ампулой» вновь созданной прямой кишки отмечается образование дополнительного валика (зона соединения всех линий кишечных швов), играющая роль дополнительного кишечного жома, выше которого размеры кишки значительно меньше. При баллонографическом исследовании моторной функции созданных тонкокишечных резервуаров отмечается значительное снижение моторной активности тонкой. кишки. Отмечается улучшение всасывания воды. Суточный диурез увеличился с

600 до 1000 мл в сутки. Больной восстановил исходный вес, который был до операции.

Планирует восстановить трудовую деятельность (крановщик) .

Предложенный способ применен в клинике при лечении 12 больных с хорошими результатами. Рекомендован в хирургическую практику специализированных стационаров.

1243704!

243704

Редактор М. Келемеш

Заказ 3734/4

Составитель Т. Шахматова

Техред И. Верес Корректор М. Максимишинец

Тираж 660 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий! 13035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП <Патент», r. Ужгород, ул. Проектная, 4

Способ проведения двухэтапной колэктомии Способ проведения двухэтапной колэктомии Способ проведения двухэтапной колэктомии Способ проведения двухэтапной колэктомии Способ проведения двухэтапной колэктомии Способ проведения двухэтапной колэктомии 

 

Похожие патенты:
Наверх