Способ проведения перитонеального диализа

 

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН

К ПАТЕНТУ

Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам (21) 4937720/14 (22) 230431 (46) 30.1093 Бюп Йа 39-40 (76) Сагатович Виктор Анатольевич; Топоровский

Иосиф Борисович; Иванцов Игорь Семенович;

Топоровский Семен Иосифович (54) СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА (57) Изобретение относится к медицине, к внепочечным методам очищения крови, в-частности к перитонеальному диализу. Цепью изобетения является снижение осмогенного повреждения брюши(19) RU (11) 2001638 Cl (51) 5 А61М1 28 ны. уменьшение белковых потерь, устранение катетерных осложнений и болевых ощущений Сущность изобретения заключается в следующем; создают осматический градиент между перитонеальным раствором и кровью пациента и за счет этого— целенаправленную ориентировку диффузионного потока Снижение осмолярности раствора проводят по мере снижения осмолярности плазмы за счет постреленного уменьшения концентрации мочевины в крови пациента Предложенный способ является более щадящим и в то же время более эффективным в сравнении с известными

2001638

Изобретение относится к медицине. а именно, к внепочечным методам очищения крови, в частности к перитонеальному диалиэу.

Известен способ ведения перитонеального диалиэа, когда с целью поддержания диффузионного потока иэ крови в диализирующий раствор в последнем создают осмолярность более высокую (примерно на 50 мосм/л), чем в плазме крови уремического пациента (около 320, мосм/л) (Перитонеальный диализ, Сб., под ред. P. К. Аткинса и др.

М.: Медицина, 1984. с. 58).

Известен способ ведения перитонеального диализа, когда с целью устранения гипергидратации пациента путем ультрафильтрации воды через брюшину иэ крови в диализирующий раствор осмолярность последнего повышают вплоть до 600 мосм/л пропорционально степени гипергидрации (Бъбречна недостаточньсть, Под ред. Николаы Атанасова. София: Медицина и физкултура, 1976. с. 78).

Основным недостатком описанных аналогов является пренебрежение (неучет) процессом снижения концентрации мочевины в крови больного. который неминуемо имеет место в ходе диализа. При этом из-за повышающегося градиента осмолярности происходит осмотическое повреждение брюшины, что значительно укорачивает сроки ее функционирования в качестве диалиэной мембраны.

Из известных наиболее близким является широко распространенный способ ведения перитонеального диализа, который заключается во введении, экспозиции и последующем удалении диализирующего раствора из брюшной полости. Разовый объем

2 л. Количество таких циклов колеблется от

12 до 24, редко больше. Весь сеанс рассчитан на применение одного и того же раствора, осмол яр ность которого может изменяться только в сторону увеличения, путем добавления ампульной или бутылочной концентрированной глюкозы, При таком способе ведения перитонеального диалиэа у пациентов беэ излишков воды в организме на 4-5-м часах или несколько позже, иэ-за постепенно нарастающего осмотич еского градиента (осмолярность плазмы иэ-эа удаления мочевины падает, а осмолярность раствора не изменяется) происходит осмотическое повреждение брюшины. Клинически это выражается в повышении болей в животе, в помутнении раствора из-за повышения белковых потерь и в образовании клочков фибрина, которые очень часто нарушают отток раствора по брюшному катетеру. Частые по5

55 вреждения брюшины такого рода приводят к постепенному его загрублению и потере диалиэных свойств. Кроме того, во время диализа требуется медикаментозное обезболивание, насильственное восстановление проходимости катетера, что чревато заносом инфекции, а массивные белковые потери требуют переливания дорогостоящего альбулина.

Цель изобретения — снижение осмогенного повреждения брюшины и уменьшение белковых потерь организма.

Для этого у пациента определяют исходную концентрацию мочевины в крови, объем гипергидратации организма, учитывают максимальную осмолярность диалиэирующего раствора, не повреждающую брюшину, время от начала проведения диалиэа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диалиэа, далее рассчитывают

ocMohApHocTb диализирующего раствора по формуле: а„,- А+(С... — Кт)+ R —, V

Т где Одр — осмолярность диализирующего раствора, мосм/л;

А — максимальная осмолярность диализирующего раствора, не повреждающая брюшины мосм/л;

Смоч осмолярность додиалиэной мочевины крови (мосм/л);

К вЂ” коэффициент снижения осмолярности мочевины в крови эа единицу времени при данной скорости расхода раствора мосм/л ч

1 — время от начала диалиэа, ч:

R — коэффициент скооости ультрафильтрации воды, мосм час/л;

Ч вЂ” объем гипергидратации. л;

Т вЂ” расчетное время диализа, ч, а диализ проводят с переменной рассчитанной осмолярностью.

Снижение осмолярности раствора проводят за счет снижения количества глюкозы в нем.

Снижение осмолярности проводят за счет снижения количества солей в растворе.

Способ осуществляется в следующей последовательности:

У пациента определяют исходную концентрацию мочевины в крови и объем гипергидратации организма. Учитывают максимальную осмолярность диализирующего раствора, не повреждающую брюшину. Из клинической практики известно, что градиент осмолярности между плазмой крови пациента и осмолярностью диалиэирующего раствора, равный 50 мосм/л удовлетворительно обеспечивает диалиэ2001638

10

20 ный процесс и вместе с нем существенно не ухудшает диалиэных свойств брюшины.

Учитывают также время от начала диализа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диализа, Рассчитывают осмолярность диализирующего раствора по указанной формуле:

Одр = А + (Смоч — Kt) + R —, T

Формула получена следующим образом: подбирается осмолярность раствора (Одр), которая обеспечивала бы удовлетворительную скорость диффузии и ее направление кровь - брюшина - диализирующий раствор. Причем учитывается, что осмолярность номинальной плазмы (Qnn) складывается в основном иэ солевого компонента (ионы натрия, хлора, бикарбоната и др.). величина которого достигает 290 мосм/л. Однако диализ предназначен для очищения уремической плазмы, где мочевина при норме 8.3 ммоль/ll достигает 30 — 60 — ммоль/л увеличивая при этом Qnn с 290 до 340 мосм/л. Учитывая, что значительное увеличение концентрации солевого компонента п риведет к обратной диффузии солей из раствора в плазму и диээлектролитемии, то требования к диффузионному потоку реализуют в основном увеличением концентрации глюкозы в растворе. При этом из клинической практики известно, что градиент осмолярности Одр — Оп =50 мосм/л удовлетворительно обеспечивает диалиэный процесс и вместе с тем существенно не ухудшает диализных свойств брюшины.

При очищении неуремической плазмы например, с целью удаления экэогенного яда Одр=250 мосм/л+50 мосм/л=340 мосмlл=А. Для очищения же уремической плазмы к А необходимо прибавить осмолярность, обеспечиваемую актуальной концентрацией мочевины в плазме, т.е.

Одр=А+Смоч, Но такой закон будет удовлетворять лишь начало диализа. Так как диалиэный процесс (согласно основной его цели) приводит к постепенному снижению мочевины в плазме, а отсюда и Qnn то через время t градиент осмолярности будет >50 мосм/л, что спровоцирует возникновение фактора осмогGHHoro повреждения брюшины. Таким образом. с целью обеспечения

Одр -Qnn=const необходимо через определенный промежуток времени т снижать Одр на величину К, Коэффициент К() хамосм л час рактериэует скорость снижения осмолярности мочевины в плазме. которая зависит от скорости расхода раствора, площади брюшины, участвующей в диализе (крупные субъекты, дети, спайки в брюшной полости

55 и др.), степени повреждения диализных свойств брюшины (перитонит) и др. В стандартных ситуациях (из практики) ри

Смоем=36 ммоль/л и скорости расхода 7 л/час

К-3.2 . Тогда конечное выражение мосм л час закона Одр А (Смоч Kt) (MocM/ë).

Наиболее мобильным компонентом Одр является глюкоза. Коррекция Одр за время

t сводится к снижению концентрации глюкозы на величину Kt. В нашем примере на

2,2 ммоль/л за каждый 1 ч диализного процесса, Учитывая, что стоимость глюкозы значительно превышает стоимость солей, а большая ее обратная диффузия в кровь несет в себе диабетогенный и атерогенный отрицательные эффекты, то начальную Одр выгодно до определенных пределов усиливать за счет солевого компонента, тем более. что увеличение концентрации натрия на 1 ммоль/л, приводит к увеличению Одр на 2 мосм/л за счет его анионов (хлор и ацетат).

К примеру при Смоч-36 ммоль/л начальное увеличение концентрации солей на 10 ммоль/л по натрию с постепенным снижением до нормы на величину Kt приведет к экономии глюкозы в 560 ммоль/сеанс, или около 100 г сухого вещества.

Выражение R — в представленной форТ муле характеризует дополнительную осмолярность раствора. которую необходимо приложить, чтобы уладить те или иные излишки воды из организма уремического больного. Если гипергидратации нет (V=O), V что и R — -О.

Т

Способ проведения перитонеального диализа представлен на примерах нескольких типичных клинических ситуаций. Время диализа подбирается так, чтобы мочевина крови не снижалась более чем =20 ммоль/л, так как резкое ее снижение опасно для жизни, Пример 1. Больной Н. поступил на диализ впервые (брюшина без осмогенных повреждений). Мочевина крови при поступлении составила 38 ммоль/л (ее осмолярность 38 мосм/л), сахар крови 3,9 ммоль/л (признаков сахарного диабета нет: возможно применение любых концентарций глюкозы), натрий 148 ммоль/л (гипернатриемия: повышение натрия в растворе опасно). Признаков гипергидратации не обнаружено

V (V=0, следовательно R — =О) Имплантирован

Т брюшной катетер. Его просвет не позволяет средней скорости расхода превысить 6,5

200163В л/час (К = 3 -). Продолжительность мосм и час диализа запланирована 6 ч.

Учитывая гипернатриемию и нормальный уровень сахара в крови целесообразно манипулировать только глюкозным компонентом раствора, T.å. величина А будет состоять иэ 290 ммоль/и солевого компонента и 50 мосм/и глюкоза, Начальная (т0) Одр+ + ()=378 мосм/л соп и глюк глюко эа

Конечная (1=6) Одр=

+ 50 + (38 3 6 )=360 месм/и соли Глюк Глюкоза

Таким образом за время проведения способа постепенно в течение 6 ч концентрация глюкозы в растворе снизилась с

50+38=88 (ммоп/л)=15,8 г/л до 50+20=70 (ммоль/лг=12,6 г /п, Пример 2. Больной П, поступил на диализ впервые, Мочевина крови 40 ммоль/л, глюкоза крови 7,2 ммоль/и. сахарный диабет. натрий 135. Имплантирован катетер, позволяющий достичь максимальной скорости расхода 7 и/час (K=3,2 ). мосм л час

Признаков гипергидратации нет (R — =О).

Т

Продолжительность диапиэа эаппанированабч.

Чтобы не усугубить сахарный диабет, целесообразно начальное усилие смолярности раствора частично провести за счет солей, исходя из того, что увеличение на 1 ммопь/л ведет к увеличению осмолярности на 2 ммоль/и за счет катионе (хлор, ацетат, лактат и др.) натриевой соли. В данном случае предполагаемое снижение мочевины в плазме на 19,2 ммоль/л вполне и беэ отрицательных последствий может быть обеспечено начальной добавкой солей до 10 ммоль/h по натрию. Остаток мочевины = 20 ммоль/л перекроется глюкозой.

Начальная (t=0) Одр=

290 + 50 + (40- 3,2 0)=380 соли глюк глюкоза

Конечная (1=6) Одр=

290 + 50 + (40 — 3,2 6) 361 соли глюк глюкоза

Начальная Одр состояла из 310 мосм/л солевого компонента и 70 мосм/и гпюкоэного.

Таким образом, эа время проведения способа в течение 6 ч, снижается осмолярность солевого компонента (с 310 до 290 мосмlп), что в понятии концентрации равнозначно снижению ho натрию со 145 до 135 ммоль/л. Концентарция глюкозы на протяжении всего сеанса остается 70 ммоль/л или 12,6 г/л раствора.

Пример 3. Больной К, поступил на диализ с мочевиной крови 32 ммоль/л. натрием 143 ммоль/л. Гипергидратация Ч3 л.

Решено провести диализ со скоростью

6 л/ч (К- ) в течение 8 ч. п час

Из опыта известно, что ультрафильтрация через брюшину 1 л воды в 1 ч обеспечивает осмолярность 220 мосм/л т.е, R мосм час . Все изменения проводятся л глюкозой так как натрий и так высокий. Тогда начальная 1-0 Одр=290+50(32-2,5 О)+220 — = -454,5 (мосм/л)

8

Конечная 1-8 Одр=290+50(32-2,5. 8)+ 220х х — 8 =434,5 (мОСм/л).

Начальная концентрация глюкозы cq ставит 164,5 ммоль/л или 29,6 г/л, В течение

8 4 снижают глюкозу до 144,5 ммоль/и или

26 г/л.

Проведено 3095 сеансов в полупостоянном перитонеальном режиме у 121 больного. При этом достигнута длительность сохранности диалиэных свойств брюшины—

1,5 года, При данном способе диалиэы протекали абсолютно безболезненно, фибриноотделение не наблюдалось. Потери белка составили 0,149 г/л раствора (от 3,5 до 13.2 г/ceawc), что примерно в 20 раэ ниже, чем в известных технологиях.

Эффектором снижения Одр может служить уменьшение концентрации глюкозы в растворе. Согласно законуОдр-А-(Смоч-Kt), в нашем примере разница между начальной (15,8 г/л) и конечной (12,6 г/л) концентрациями глюкозы составит 3,17 г/л.

С цепью экономии дорогостоящей глюкозы первоначальную Одр можно усиливать эа счет солевого компонента до уровня не более чем 145 ммоль/л по натрию (чтобы избежать черезмерной обратной диффузии натрия в кровь). Традиционные растворы содержат концентрацию натрия 135 ммоль/л.

Учитывая, что вместе с приращением натрия на 10 ммоль/Il увеличивается неминуемо на столько и концентрация энионов хлора и

2001638

Формула изобретения

Составитель Е. Крейдин

Техред М,Моргентал Корректор Л. Ливринц

Редактор А, Бер

Тираж Подписное

НПО "Поиск" Роспатента

113035, Москва. Ж-35. Раушская наб., 4/5

Заказ 3140

Производственно-издательский комбинат "Патент". г. Ужгород, ул.Гагарина, 101 атата (их соотношение масс в растворе 2:1), то общее повышение Одр за счет солевого компонента составит 20 мосм/л.

СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГОДИАЛИЗА. отличающийся тем, что, с целью снижения осмогенного повреждения брюшины и уменьшения белковых потерь организма. у пациента определяют исходную концентрацию мочевины в крови, объем гипергидратации организма, учитывают максимальную осмолярность диализирующего раствора, не повреждающую брюшину, время 1 от начала проведения диализа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диализа, далее рассчитывают осмолярность диализирующего раствора по формуле

Ч

Од.р = А + Смоч — К(т) + R—

Т (56) И. И. Дерябин и др. Перитонеальный диализ. М.: Медицина, 1977. с. 168, 172.

5 где О д,р - осмолярность диализирующего раствора, мосм/л;

А - максимальная осмолярность диализирующего раствора, не повреждающая брюшины, мосм/л;

Смо, - осмолярность додиализной мочевины крови, мосм/л:

К - коэффициент снижения осмолярности мочевины в крови за единицу вре15 мени при данной скорости расхода раствора, мосм/(л.ч);

t - время от начала диализа, ч;

R - коэффициент скорости ультрафильтрации воды, мосм ч/ л

V - объем гипергидратации, л;

Т - расчетное время диализа, ч, а диалиэ проводят с переменной рассчитанной осмолярностью.