Способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии брюшной полости. Сущность изобретения состоит в том, что больному в послеоперационном периоде проводят антибактериальные препараты внутривенно или внутримышечно. Сразу же после их введения однократно проводят трансфузию низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс), предварительно облученных низковолновым рентгеновским излучением в дозе 0,1-25 г. Способ позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания и сократить сроки лечения в 2 раза.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости у больных в послеоперационном периоде.

Среди хирургических заболеваний гнойно-воспалительные процессы являются одним из наиболее опасных и трудно излечимых осложнений острого аппендицита и основной причиной летальности при этом заболевании. Частота деструктивных форм аппендицита, осложненного перитонитом у детей, составляет 8-9,6% Летальность при остром аппендиците в детском возрасте выше, чем у взрослых, и составляет от 1 до 2,3% Проблема гнойно-воспалительных заболеваний не может считаться решенной, поскольку в каждом случае имеет место высокая степень риска возникновения осложнений и неблагоприятного исхода. Кроме того, большинство пациентов требует длительного интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения, что сопровождается затратой значительного количества дорогостоящих препаратов, применением обременительных, а иногда инвазивных методов диагностики и лечения.

В результате не прекращается поиск средств и методов, направленных на повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости в послеоперационном периоде.

Сложность лечения гнойно-воспалительных осложнений связана со снижением эффективности антибактериальной терапии, увеличением числа антибиотикоустойчивых штаммов некоторых патогенных микроорганизмов, снижением неспецифической резистентности и факторов иммунитета.

Известны различные способы лечения гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости у больных в послеоперационном периоде.

Лечение включает в себя три этапа: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

В предоперационном и послеоперационном периоде параллельно с антибиотикотерапией применяется инфузионная терапия, которая должна дать не менее 25% общего дефицита жидкости. В число инфузионных средств включают цельную кровь или растворы альбумина, реополиглюкина, полиглюкина, нативной плазмы. Применяется парентеральное и внутрибрюшинное введение антибиотиков. Парентерально применяют антибиотики широкого спектра действия. Начиная со 2-3 дня после операции выбор антибиотиков осуществляется с учетом индивидуальной чувствительности к ним микрофлоры перитонеального экссудата.

Антибиотики применяют в течение 5-7 сут, при этом окончательная длительность введения определяется характером течения воспалительного процесса.

Отрицательной стороной антибактериальной терапии является то, что она способствует дальнейшему увеличению числа штаммов микробов, устойчивых к действию антибиотиков. В наибольшей степени это проявляется по отношению к антибиотикам широкого спектра действия. Важным обстоятельством является то, что в экссудате брюшной полости при перитоните чаще выявляются микробные ассоциации.

Известен также способ лечения гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости, заключающийся в активной детоксикации организма, при отсутствии эффекта от обычного лечения, путем экстракорпоральной лимфо- и гемосорбции. Они проводятся на фоне гемодилюции и форсированного диуреза. Для гемосорбции обычно применяют гемосорбенты, разработанные Киевским институтом физической и органической химии.

Отрицательной стороной данного метода является значительная потеря общего белка и электролитов, несмотря на переливание в большом количестве крови, белковых препаратов и полиэлектролитных растворов.

Для повышения эффективности антибиотиков и чувствительности к ним микрофлоры используют физические методы воздействия, в частности, низкочастотный ультразвук.

Однако этот метод может быть применен только в ранние сроки гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости у больных в послеоперационном периоде.

С целью повышения общей резистентности организма при гнойно-воспалительных осложнениях брюшной полости в послеоперационном периоде используют экстракорпоральное облучение крови больного ультрафиолетовыми лучами.

Однако механизм воздействия УФО изучен недостаточно. Предварительные исследования показали, что УФО усиливает бактериоцидные свойства крови, что сопровождается одномоментным распадом большого количества микробных тел и высвобождением биологически активных продуктов, приводящих к гипотензивным и пирогенным эффектам, а также транзиторному выбросу фибриногена, что в свою очередь приводит к усилению свертывающей системы крови. Поэтому применение УФОК в раннем периоде гнойно-воспалительных осложнений не рекомендуется.

В качестве прототипа принят способ лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных в послеоперационном периоде, включающий проведение массивной антибактериальной терапии с сочетанным использованием различных антибиотиков и сульфаниламидов на фоне назначения противогрибковых препаратов, витаминов и широкого комплекса общестимулирующей терапии. С целью нормализации расстройств периферического кровообращения наряду с мерами, направленными на восстановление волемии и сосудистого тонуса, применяют вливание низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин, реомакродекс), вызывающих дезагрегацию форменных элементов крови [1] Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Широкое использование антибиотиков привело к значительному увеличению числа штаммов микробов, устойчивых к действию антибиотиков. В то же время деструктивные процессы в брюшной полости приводят к развитию патогенной микрофлоры. Рациональное лечение может быть проведено лишь при учете клинических данных, динамики микрофлоры и ее чувствительности к применяемым антибактериальным средствам. Сроки лечения при этом составляют 25-30 дней. Основными путями повышения эффективности лечения, как свидетельствует анализ терапевтических неудач, является совершенствование тактики атиотропной терапии и повышение иммунобиологической резистентности организма.

Задачей изобретения является создание более эффективного способа лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, позволяющего снизить летальность и сократить сроки лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости у больных в послеоперационном периоде включающем введение в организм больного низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс), их предварительно облучают низковолновым рентгеновским излучением в дозе 0,1-25 Гр, а их трансфузию осуществляют непосредственно после введения антибактериальных препаратов однократно.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

При комплексном лечении, включающем трансфузию низкомолекулярного раствора декстрана (реополиглюкина, полиглюкина, реомакродекса), обработанного рентгеновским излучением, происходит более выраженная коррекция нарушений гемостаза и кислотно-щелочного равновесия крови больных. Трансфузия вышеуказанных растворов оказывает стимулирующее влияние на специфическую резистентность и специфический иммунитет, проявляющийся в повышении концентрации иммуноглобулинов всех классов.

Исследование фармакокинетики цефамизина, введенного внутривенно, показало, что через час после введения антибиотика на фоне трансфузии облученного раствора реополиглюкина в крови создаются максимальные концентрации препарата, превышающие таковые при внутривенном введении антибиотика. При определении содержания цефамизина в сыворотке крови в динамике отмечено, что трансфузия облученного раствора реополиглюкина (реомакродекса) позволяет создать высокие концентрации и пролонгировать пребывание антибиотика в крови до 48 часов. Это позволяет уменьшить дозу и кратность вводимых антибиотиков и таким образом предупредить такие осложнения, как дисбактериоз со всеми вытекающими последствиями, грибковую сенсибилизацию.

Способ позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить тяжесть течения заболевания и сократить сроки лечения в 2 раза.

Очевиден и экономический эффект, создающийся в результате экономии дорогостоящих антибиотиков, сокращения количества койко-дней. Резко уменьшается при этом число летальных исходов.

Технический результат достигается за счет того, что трансфузия низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс), облученных низковолновым рентгеновским излучением, на фоне введенных антибиотиков, стимулирует иммунитет и повышает биологическую активность антибиотиков.

На основании проведенного исследования можно предположить следующие пути активизации антибиотика в облученных растворах. Под влиянием радиационного воздействия в них появляются различные активные соединения, такие как свободные радикалы, продукты димеризации и перегруппировки, окисленные вещества типа О₂ и перекисные соединения. Продукты радиолиза в свою очередь могут расщеплять антибиотики на биологически активные метаболиты или усиливать антимикробную активность исходного препарата. Часть антибиотиков, поступающих в кровь, обратимо связывается с рецепторами молекул альбумина, а также поглощается эритроцитами.

Одним из основных условий изолированного облучения низкомолекулярных растворов является правильный выбор физико-технических параметров облучения. С физико-технической точки зрения задача выбора оптимальных условий сводится к тому, чтобы создать в облучаемом объеме равномерное распределение дозы, вызывающей максимальный биологический эффект.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение в обязательном порядке включает три этапа: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и интенсивную терапию в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде больному в первые сутки вводят антибиотик внутримышечно или внутривенно, дозу которого назначают в зависимости от веса больного и спектра его действия. Сразу же после введения антибиотика производят трансфузию предварительно облученных рентгеновскими лучами низкомолекулярных растворов (реополиглюкин, реомакродекс, полиглюкин) однократно в соответствующей дозировке. Раствор вводят со скоростью 20-30 капель в минуту. Ампулу реополиглюкина объемом 50-100 мл в день проведения трансфузии или до трансфузии облучают на рентгенотерапевтическом аппарате. Доза облучения составляет от 0,1 до 25 Гр.

Изолированное рентгеновское облучение раствора с ампулой осуществляется серийно выпускаемыми отечественной промышленностью рентгенотерапевтическими аппаратами типа РУМ. Эти аппараты позволяют более быстро и просто производить облучение растворов, обеспечивая точное соблюдение выбранной дозы. Режим облучения: напряжение 180 кВ, сила тока 10 мА, расстояние от источника излучения до объекта облучения 10 см. Фильтрация отсутствует. Мощность экспозиционной дозы составляет 5 Гр/мин. Доза облучения регулируется временем работы трубки и находится в зависимости от объема циркулирующей крови (ОЦК) реципиента.

П р и м е р 1. Больной Глазунов Д.И. 13 лет, история болезни N 6821. Поступил в реанимационное отделение детской клинической больницы N 7 31 мая 1992 г. спустя 48 ч от начала заболевания в тяжелом состоянии, при осмотре диагностирован острый аппендицит, перитонит. Отмечалась гипертермия до 39,8^оС, тахикардия 140 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. одышка до 28 в мин. гематокрит при поступлении 0,46, лейкоцитоз 18,4х10⁹/л. Дефицит жидкости по формуле Рачева составил 1200 мл. Начаты антибактериальная и инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, внутривенно; внутривенное введение цефамизина по 1,0 4 раза, внутримышечное введение гентамицина 2 раза в сутки. Состояние ухудшилось, выросла одышка до 36 в 1 мин. температура тела 41,4^оС. Ребенок взят на операцию, течение последней без особенностей. Диагноз: гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс II, перитонит II.

В послеоперационном периоде сразу же после внутривенного введения цефамизина (1 гр) и внутримышечного введения гентамицина (100 мг) больному произведена однократная трансфузия 400 мл реополиглюкина, облученного рентгеновскими лучами в дозе 25 Гр. Сразу после проведения квантовой терапии отмечено снижение температуры до субфебрильной, пульса до 100 уд/мин, исчезновение мраморности кожи, больной выделил 200 мл мочи.

Проведено также исследование фармакокинетики антибиотика цефамизина через 1, 3 и 6 ч. Отмечено повышение его иболгической активности и пролонгирование в организме. В связи с этим последующее введение антибиотика проведено через 12 ч. Таким образом введение антибиотика по сравнению с классической схемой сократилось до 2 раз в сутки (с 4-х). Дальнейшее течение заболевания без особенностей. Время нахождения в реанимационном отделении 1 сутки. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через 12 дней.

П р и м е р 2. Больной Ясос К.Р. 1 год 11 мес. история болезни N 3726, поступил в ДКБ N 7 реанимационное отделение 04.04.92, спустя 15 ч от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое, при осмотре диагностирован острый аппендицит, перитонит. Оперирован 05.04.92. Клинический диагноз: гангренозный аппендицит, абсцесс II, перитонит II. В послеоперационном периоде введено внутривенно 500 мг цефамизина, внутримышечно гентамицин 10 мг. Сразу же после этого больному произведена трансфузия 200 мл предварительно облученного рентгеновским излучением реополиглюкина. Доза облучения составила 0,1 Гр. Скорость трансфузии составила 8-10 капель в мин. Состояние после проведения терапии улучшилось до средней тяжести. Отмечено снижение температуры до субфебрильной, уменьшились явления интоксикации. Время пребывания в реанимации составило 2 суток. Через 13 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, включающий введение в организм больного антибактериальных препаратов и низкомолекулярных растворов декстрана, отличающийся тем, что раствор предварительно облучают низковолновым рентгеновским излучением в дозе 0,1 25 Гр, а его трансфузию осуществляют однократно непосредственно после введения антибактериальных препаратов.