Способ оперативного лечения диастазов прямых мышц живота

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении диастазов прямых мышц живота. Сущность способа заключается в том, что иссекают излишки растянутой кожи вместе с подкожножировой клетчаткой на всем протяжении диастаза, сближают прямые мышцы живота погружными швами, осуществляют аллопластику слабых мест передней брюшной стенки лавсаном, причем при диастазе III - IV степени сближение прямых мышц живота выполняют погружными гофрирующими швами, для чего прошивают медиальные края влагалищ прямых мышц живота и ее белую линию, собирая в складки, до нормальных размеров, аллопоастику слабых мест осуществляют мелкопористыми лавсановыми лентами, причем сначала одной лентой укрывают белую линию живота фиксируя ее в верху к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний - к лонному сочленению, боковые ее края подшивают непрерывным швом на всем протяжении к внутренним краям сближенных прямых мышцы живота, следующие ленты фиксируют непрерывным швом на всем протяжении в зонах сухожильных перемычек прямых мышц, латеральных безмышечных промежутков, апоневрозов боковых мышцы живота, концы которых подшивают отдельными лавсановыми швами в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии - к краю апоневрозов широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в мезогастрии - к передне-верхним остям подвздошных костей.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способа лечения диастазов прямых мышц живота III IV степени.

Наиболее близким к изобретению является способ оперативного лечения диастазов прямых мышц живота (ДПМЖ), включающий иссечение излишков растянутой кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой на всем протяжении диастаза, сближение прямых мышц живота (ПМЖ) погружными швами, проведенными через края влагалищ ПМЖ, дополнительное укрепление линии швов и измененного апоневроза лавсановой сеткой, верхний конец которой фиксируют к мечевидному отростку, нижний к лонным костям, латеральные к наружным краям влагалищ ПМЖ [1] Однако данный способ не восстанавливает анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки (ПБС), за счет чего возникают частые послеоперационные осложнения (прорезывание швов, возврат заболевания).

Цель изобретения снижение и профилактика послеоперационных осложнений путем восстановления анатомо-топографических особенностей строения ПБС.

Цель достигается, согласно предлагаемому способу, путем иссечения излишков растянутой кожи вместе с жировой клетчаткой, сближение прямых мышц живота полупогруженными гофрирующими лавсановыми швами, проводимыми через медиальные края влагалищ ПМЖ и белой линии живота (БЛЖ), собирая ее в складки до нормальных размеров, дополнительного формирования искусственной БЛЖ с помощью мелкопористой лавсановой ленты, верхний конец которой фиксируют к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний к лонному сочленению, а боковые ее края подшивают непрерывным швом на всем протяжении к внутренним краям сближенных ПМЖ, укрепления брюшной стенки с помощью мелкопористых лавсановых лент, фиксируемых непрерывным швом в зонах сухожильных перемычек ПМЖ, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшивают отдельными лавсановыми швами: в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии к наружному краю апоневроза широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним остям подвздошных костей.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что сближение ПМЖ выполняют полупогружными гофрирующими лавсановыми швами, проводимыми через медиальные края влагалища ПМЖ и БЛЖ, собирая ее в складки до нормальных размеров, дополнительно формируют искусственную БЛЖ с помощью мелкопористой лавсановой ленты, верхний конец которой фиксируют к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний к лонному сочленению, а боковые ее края подшивают непрерывным швом на всем протяжении к внутренним краям сближенных ПМЖ, затем укрепляют брюшную стенку с помощью мелкопористых лавсановых лент, фиксируемых непрерывным швом в зонах сухожильных перемычек ПМЖ, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшивают отдельными лавсановыми швами: в эпигастрии к реберным дугам, в мезограстрии к наружному краю апоневроза широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним осям подвзвдошных костей.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "новизна". В проанализируемой автором научно-медицинской патентной литературы не найдены данные совокупности отличительных признаков, приводящих к достижению цели.

Сближение ПМЖ полупогружными гофрирующими лавсановыми швами, проводимыми через медиальные края влагалищ ПМЖ и БЛЖ, собирая ее в складки до нормальных размеров, способствует равномерному сближению разошедшихся прямых мышц, сохранению средней линии живота, восстановлению анатомо-топографических особенностей ПБС, что служит основой профилактики и снижения послеоперационных осложнений и рецидивов.

Дополнительное укрепление БЛЖ с помощью мелкопористой лавсановой ленты, обладающей повышенной механической прочностью, биологической инертностью, устойчивостью к инфекции и хорошей вживляемостью, способствует полноценному замещению прежней, вышедшей из строя БЛЖ, восстановлению ее функций и топографических особенностей, что исключает возможность возврата заболевания и образования грыж средней линии.

Правильная фиксация искусственной БЛЖ к естественным точкам прикрепления полностью воспроизводит ее анатомо-топографическое строение и функциональные особенности, что способствует профилактике осложнений в отдаленные сроки после операции, полному восстановлению трудоспособности и сокращению сроков реабилитации.

Укрепление слабых мест ПБС мелкопористыми лавсановыми лентами, фиксируемыми непрерывными швами в зонах сухожильных перемычек ПМЖ, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшивают отдельными лавсановыми швами: в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии к наружному краю апоневроза широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним остям подвздошных костей, способствует формированию прочного каркаса внутреннего бандажа, способного сразу же после операции равномерно и стойко противостоять внутрибрюшному давлению любой степени его повышения, что надежно предупреждает послеоперационные осложнения (прорезывание швов, эвентерации, рецидивы и др.) и значительно улучшает отдаленные результаты хирургической коррекции сложных ДПМЖ.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "существенные отличия".

Способ оперативного лечения ДПМЖ III IV степени осуществляется следующим образом.

Двумя дугообразными сходящимися у концов разрезами иссекают излишек растянутой кожи вместе с жировой клетчаткой на всем протяжении диастаза, сближают ПМЖ полупогружными гофрирующими лавсановыми швами, проводимыми через медиальные края влагалищ ПМЖ и растянутой БЛЖ, собирая ее в складки до нормальных размеров (1 1,5 см). Швы завязывают с равномерным натяжением. Затем укрепляют вновь созданную БЛЖ с помощью мелкопористой лавсановой ленты (производство Ленинградской ткацкой фабрики "Север", ТУ 17 РСФСР 6424-73), верхний конец которой фиксируют отдельными лавсановыми швами к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний к лонному сочленению, к боковые ее края подшивают непрерывным швом мононитями супрамида или полипропилена на всем протяжении к внутренним краям сближенных ПМЖ. После этого слабые места брюшной стенки с помощью 3 4 мелкопористых лавсановых лент, фиксируемых непрерывным швом в зонах сухожильных перемычек прямых мышц, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшивают отдельными лавсановыми швами в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии к наружному краю апоневроза широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним остям подвздошных костей. Послойно зашивают операционную рану, дренируют резиновыми выпускниками на 48 ч и накладывают циркулярную эластическую повязку.

Пример конкретного выполнения способа. Больная Р. 38 лет, история болезни N 135/37. Основной диагноз: тотальный диастаз прямых мышц животы III - IV степени. Сопутствующие заболевания: состояние после разрыва матки после первых родов, состояние после кесарево сечения после вторых родов, спаечная болезнь с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости кишечника, поликистоз левого яичника, хронический рецидивирующий аппендицит, гастроптоз, оментит и др.

25 января 1990 года под эндотразеальным наркозом с применением миорелаксантов произведена операция по предлагаемой методике: двумя дугообразными разрезами, начиная от основания мечевидного отростка и до лонного сочленения, иссечены излишки чрезмерно растянутой кожи вместе с жировой клетчаткой, деформированным пупком и старым послеоперационным рубцом. На всем протяжении диастаза тщательно выделено резко истонченная и нефункционирующая БЛЖ с максимальной шириной до 19 см и растянутые передние листки апоневроза ПМЖ с выраженной атрофией последних.

После срединной лапаротомии, тщательной ревизии органов брюшной полости, устранения всех сращений, перитонизации десерозированных участков петель тонкого кишечника (МК-6), аппедэктомии, резекции большого сальника и левого яичника разошедшиеся ПМЖ сближены полупогруженными гофрирующими швами, проведенными через медиальные края влагалищ ПМЖ, нефункционирующей БЛЖ. Последняя собрана в складки шириной до 1 см, что исключает ее полное погружение за пределы брюшного пресса и интимного соприкосновения сближенных прямых мышц гофрирующими швами. На созданной основе из неполноценной соединительной ткани с помощью мелкопористой лавсановой ленты шириной до 1 см сформирована прочная, биологически инертная искусственная БЛЖ, верхний конец которого фиксирован отдельными лавсановыми швами к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний конец к лонному сочленению, а боковые ее края на всем протяжении подшиты непрерывным швом мононитями супрамида или полипропилена к внутренним краям сближенных ПМЖ с захватом в шов края собранной в складки БЛЖ. При этом лавсановая лента, фиксированная к естественным точкам прикрепления, полноценно замещает прежнюю БЛЖ, восстанавливает ее функции и анатомо-топографические особенности.

Дополнительно выполнено укрепление слабых зон передней брюшной стенки с помощью 4 мелкопористых лавсановых лент, фиксированных непрерывным швом в зонах сухожильных перемычек ПМЖ, латеральных безмышечных промежутков, апоневроза боковых мышц живота, концы которых подшиты отдельными лавсановыми швами в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии к наружному края апоневроза широчайших мышц спины через отдельные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним остям подвздошных костей. Данный этап операции формирует прочный каркас внутреннего бандажа в зонах повышенного функционального значения, являющихся первыми точками приложения сил при сокращении косых и поперечных мышц живота, что исключает возврат основного заболевания и образования грыж спигелиевой линии.

Операционная рана ушита послойно и дренирована резиновыми выпускниками 48 ч, наложена асептическая повязка, брюшная стенка фиксирована циркулярно широким эластическим бинтом.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление операционной раны первичным натяжением. После операции больная неоднократно осмотрена, жалоб не предъявляет, без ограничения занимается физическим трудом и лечебной гимнастикой для полного восстановления мышечного корсета. Через 1,5 и 4,5 года после реконструктивно-восстановительной операции рецидива заболевания нет, получен положительный функционально-косметический эффект.

Предлагаемый способ оперативного лечения ДПМЖ III IV степени прошел успешную экспериментально-клиническую апробацию, применен у 27 пациентов со сложными диастазами прямых мышц живота большой давности. Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 до 5 лет, возраста заболевания не выявлено.

Клинические испытания показали следующие преимущества перед существующими способами: 1. Предлагаемый способ основан на полном восстановлении анатомотопографических и функциональных изменений ПБС при диастазах ПМЖ III - IV степени за счет применения искусственного пластического материала, обладающего повышенной механической прочностью, биологической инертностью, устойчивостью к инфекции, хорошей вживляемостью, что способствует уменьшению ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов.

2. Замещение неполноценной белой линии живота мелкопористой лавсановой лентой, фиксированной к естественным точкам прикрепления, это надежный путь профилактики рецидива заболевания и грыжеобразования в данной области.

3. Укрепление лавсановыми лентами слабых мест брюшной стенки и зон повышенного функционального значения (сухожильные перемычки) способствует формированию прочного внутреннего бандажа, который может надежно и равномерно противостоять повышенному внутрибрюшному давлению при стойких парезах желудочно-кишечного тракта, активному ведению послеоперационного периода и выполнению комплексной реабилитации для восстановления мышечного корсета, что снижает послеоперационные осложнения, предупреждает образование грыж спигелиевых линий и исключает рецидив основного заболевания.

4. Метод прост в исполнении и мало травматичен, что делает его доступным для широкого круга хирургов.

5. Способ является анатомо-физиологичным, нетрудоемким, сокращает время пребывания в стационаре, сроки операции, количество нетрудоспособных дней после операции и период восстановительной реабилитации, что имеет колоссальное социально-экономическое значение.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения диастазов прямых мышц живота, включающий иссечение излишков растянутой кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой на всем протяжении диастаза, сближение прямых мышц живота погружными швами, аллопластику слабых мест передней брюшной стенки лавсаном, отличающийся тем, что при диастазе III-IV степени сближение прямых мышц живота выполняют полупогружными гофрирующими швами, для чего прошивают медиальные края влагалищ прямых мышц живота и ее белую линию, собирая в складки до нормальных размеров, аллопластику слабых мест осуществляют мелкопористыми лавсановыми лентами, причем сначала одной лентой укрепляют белую линию живота, фиксируя ее вверху к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний к лонному сочленению, боковые края подшивают непрерывным швом на всем протяжении к внутренним краям сближенных прямых мышц, следующие ленты фиксируют непрерывным швом на всем протяжении в зонах сухожильных перемычек прямых мышц, латеральных безмышечных промежутков, апоневрозов боковых мышц живота, концы лент подшивают отдельными швами из лавсана в эпигастрии к реберным дугам, в мезогастрии к краю апоневрозов широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии к передне-верхним остям подвздошных костей.