Способ лечения глаукомы

 

Использование: в офтальмологии, при лечении глаукомы. Сущность изобретения: формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут, проводят рассечение синуса и трабекулы путем взаимно перпендикулярных разрезов, после чего делают разрез склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с последующим укреплением в нем посредством защемления верхушки поверхностного склерального лоскута.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении как первичной, так и вторичной увеальной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения глаукомы синусотрабекулоэктомия (Caurus I.E.Trabeculoctomy. Preliminary Report of a New method. Amer I. Ophthal, 1968, v. 66, N4, p. 673 679).

Сущность способа заключается в иссечении под поверхностным склеральным лоскутом, обращенным основанием к лимбу, секторального участка склерального синуса и трабекулы. На заключительном этапе послойный лоскут склеры укрепляется швами. В результате этого внутриглазная жидкость получает возможность оттекать под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушечку. Однако указанный способ не лишен ряда недостатков и осложнений, которые отрицательно влияют на зрительные функции оперированного глаза и не позволяют добиться стабильного гипотензивного эффекта. В частности, во время операции происходит резкое опорожнение передней камеры, в раннем послеоперационном периоде нередко наблюдаются избыточная фильтрация влаги под конъюнктиву, выраженная гипотония с патологическими изменениями в глазу и цилиохориоидальная отслойка.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения глаукомы синусотрабекулотомия (Шмырева В.Ф. Фридман Н.В. Субсклеральная синусотрабекулотомия при первичной глаукоме. Вестн. офтальмологии, 1977, N3, с.3 5). Способ заключается в том, что после приготовления конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов идентифицируют положение шлеммова канала и линейным разрезом последовательно рассекают синус и трабекулу на протяжении всего 2 мм по лимбу, производят периферическую иридектомию и укрепляют поверхностный лоскут склеры узловыми швами. Обладая, по сравнению с синусотрабекулоэктомией, менее выраженным и стабильным гипотензивным эффектом, данная операция характеризуется меньшим числом осложнений, таких как гипотония, цилиохориоидальная отслойка. Существенным недостатком для использования синусотрабекулотомии в широкой практике при различных формах глаукомы является необходимость в локализации трабекулы с синусом, что нередко бывает затруднительным даже при наличии определенного хирургического опыта. Между тем, правильная локализация шлеммова канала и трабекулы представляет главную задачу указанной операции, поскольку от этого во многом зависит ее гипотензивный эффект. Точная локализация вмешательства в фильтрующей зоне угла передней камеры после операции отмечается только в 64 78% случаев.

Нами была поставлена задача повысить стабильность гипотензивного эффекта синусотрабекулотомии при различных формах глаукомы.

Для решения поставленной задачи предложен способ лечения глаукомы путем формирования конъюнктивного и поверхностного склерального лоскутов, рассечения синуса и трабекулы, проведения периферической иридоэктомии с последующим укреплением поверхностного лоскута склеры, при этом рассечение синуса и трабекулы производят путем взаимоперпендикулярных разрезов, после чего производят разрез склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с последующим укреплением в нем посредством защемления верхушки поверхностного склерального лоскута.

Крестообразный характер разреза склеры в фильтрующей зоне угла передней камеры за счет дополнительного радиального разреза способствует во всех случаях повреждению синуса и трабекулы, ограничивает грубое рубцевание созданной фистулы, обеспечивая тем самым стойкий отток водянистой влаги под склеральный лоскут и далее в субтеноново пространство. Бесшовное укрепление поверхностного склерального лоскута эффективно препятствует сращению листков склеры, что создает условия для формирования более надежных путей оттока внутриглазной жидкости, без угрозы их заращения. Проведение разреза склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с элементом фиксации в нем верхушки послойного лоскута склеры обеспечивает дополнительный ориентированный отток водянистой влаги, стимулируя увеосклеральный путь оттока.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят разрез конъюнктивы, отступя 8 мм от лимба, формируют конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину толщины последней выкраивают склеральный лоскут до прозрачной роговицы треугольной формы размером 5х5 мм, основанием к лимбу. Под ламмелярным лоскутом склеры определяют проекцию синуса (шлеммова канала); синус и трабекулу рассекают с помощью осколка бритвенного лезвия. Второй сквозной разрез в области лимба длиной также 2 мм производят перпендикулярно первому (т. е. в радиальном направлении) и проходят через его середину. Причем этот разрез начинают с периферических прозрачных отделов роговицы и заканчивают дальше склеральной шпоры. На 12 ч производят периферическую иридэктомию. Затем в 2,5 3 мм от лимба (в зависимости от степени ретракции поверхностного склерального лоскута) и параллельно ему на протяжении склерального ложа производят сквозной разрез склеры до супрацилиарного пространства. В этот разрез с помощью микрошпателя по направлению к экватору заправляют верхушку поверхностного лоскута склеры, где его укрепляют посредством защемления.

Пример 1. Больной М. 58 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная развитая с высоким давлением на фоне миотиков глаукома, начальная катаракта, гиперметропия слабой степени. Острота зрения 0,3 с коррекцией + 2,0 D 0,6. Поле зрения с носовой стороны сужено до 35o. Внутриглазное давление при суточной тонометрии на фоне 3-кратного закапывания 1% пилокарпина и 2-кратного закапывания 0,5% оптимола в пределах 30 36 мм рт.ст. по Маклакову. Тонографические данные: Po 28; C 0,08; Г 1,2. Гониоскопия: угол передней камеры равномерно широкий, выраженная смешанная пигментация.

Произведена операция по предлагаемому способу. Произведен разрез конъюнктивы в 8 мм от лимба, сформирован конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры в 1/2 ее толщины выкроен треугольный лоскут до прозрачной роговицы, размером 5х5 мм, основанием к лимбу. В области проекции шлеммова канала кпереди от склеральной шпоры произведен разрез наружной стенки синуса и трабекулы длиной 2 мм параллельно лимбу. Другой сквозной разрез длиной 2 мм был выполнен в радиальном направлении, перпендикулярно первому разрезу и проходил через его середину. Он начинался от прозрачной части лимба и заканчивался на 0,5 мм дальше склеральной шпоры. На 12 ч произведена периферическая иридэктомия. В 2,5 мм от лимба (учитывая ретракцию склерального лоскута на 1 мм) и параллельно ему на протяжении склерального ложа выполнен сквозной разрез склеры до супрацилиарного пространства. В этот разрез с помощью микрошпателя заправлена защемлением верхушка поверхностного склерального лоскута по направлению к экватору. Наложен частый непрерывный шов на конъюнктиву.

Во время и после операции осложнений не было. В послеоперационом периоде местно применяли кортикостероиды и дезинфицирующие капли. На 7-е сутки больной был выписан на амбулаторное лечение. Острота зрения при выписке была равна дооперационной, поле зрения расширилось на 15o, внутриглазное давление 17 мм рт.ст. по Маклакову. Фильтрационная подушечка умеренно выраженная, диффузная. Через 2 года после операции функциональные показатели сохранились на дооперационном уровне. Внутриглазное давление стабильно держится в пределах 19 22 мм рт.ст. по Маклакову. Тонографические данные: Po 14; C 0,32; F 1,1. Фильтрационная подушечка плоско-разлитая. Гониоскопически в углу передней камеры соответственно месту операции видна щель крестообразной формы с зияющим микроотверстием в центре.

Пример 2. Больная В. 48 лет, поступила с диагнозом: рецидивирующий герпетический увеит в стадии регрессии, вторичная увеальная глаукома II "с". На фоне активного гипотензивного и противовирусного лечения внутриглазное давление оставалось некомпенсированным, в пределах 40 46 мм рт.ст. по Маклакову. Острота зрения 0,1 не корригирует. Периферические границы поля зрения сужены, главным образом, с носовой стороны до 25o. На глазном дне диск зрительного нерва виден за флером, границы его четкие, имеется глаукоматозная экскавация, Э/Д 0,7 0,8. Гониоскопия: угол передней камеры неравномерный, средней ширины, преимущественно в нижней части имеются множественные гониосинехии, трабекула умеренно пигментирована и отечна.

Произведена операция по предлагаемому способу. Выкроен конъюнктивальный лоскут в 8 мм от лимба. Конъюнктива отсепарована до лимба. Из поверхностных слоев склеры на 1/2 ее толщины выкроен и отсепарован до прозрачной части лимба треугольный лоскут 5х5 мм. Локализован шлеммов канал. Произведен разрез наружной стенки синуса и трабекулы длиной 2 мм, параллельно лимбу. Другой сквозной разрез длиной 2 мм выполнен перпендикулярно первому разрезу и проходил через его середину. Этот разрез начинался от прозрачной части лимба, проходил через трабекулу с синусом и склеральную шпору, заканчивался на 1 мм дальше последней. На 12 ч произведена периферическая иридэктомия. В 3 мм от лимба (учитывая ретракцию склерального лоскута на 0,5 мм) и параллельно ему на протяжении склерального ложа произведен разрез склеры до супрацилиарного пространства. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место, после чего верхушка его заправлена защемлением через ранее образованное склеротомическое отверстие в супрацилиарное пространство по направлению к экватору. На рану конъюнктивы наложен непрерывный шов.

Операция прошла без осложнений. Послеоперационное течение спокойное. Проводилось противовоспалительное и противовирусное лечение. При выписке острота зрения 0,4 не корригирует, поле зрения расширилось с носа до 45o, внутриглазное давление 15 мм рт.ст. по Маклакову. Сформировалась умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Обследование спустя год после операции показало, что офтальмотонус стойко нормализовался (18 20 мм рт.ст. по Маклакову). Это, в свою очередь, привело к некоторому уменьшению экскавации диска зрительного нерва и стабильному состоянию зрительных функций (как при выписке). Зафиксировано наличие плоско-разлитой фильтрационной подушечки.

По предлагаемому способу прооперировано 27 больных (27 глаз), из них 20 больных первичной (13 открытоугольной, 3 смешанной и 4 закрытоугольной) глаукомой и 7 больных вторичной увеальной глаукомой. Для сравнения по способу-прототипу были прооперированы 19 больных (19 глаз), из них 14 больных первичной, 10 открытоугольной, 2 смешанной и 2 закрытоугольной глаукомой и 5 больных вторичной увеальной глаукомой. Сравниваемые группы были сопоставимыми по возрасту, формам и стадиям заболевания, уровню внутриглазного давления. Сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Непосредственный гипотензивный эффект был получен в 100% случаев в обеих сравниваемых группах. Однако в 1-й группе, где операция выполнялась по предлагаемому способу, гипотензивный эффект во всех случаях отмечался без дополнительного использования лекарственных средств и не было необходимости в массаже глаза, тогда как во 2-й группе, где операция была выполнена по способу-прототипу, у 5 больных (26%) для нормализации внутриглазного давления пришлось дополнительно прибегнуть к местной гипотензивной терапии и неоднократному трансконъюнктивальному массажу глаза с целью стимуляции развития фильтрационной подушечки. Фильтрационные подушечки к моменту выписки больных из стационара сформировались в 100% случаев на глазах больных 1-й группы и только в 84% случаев 2-й группы. Частота осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде в обеих сравниваемых группах существенно не отличалась. Так, гифема и цилиохориоидальная отслойка наблюдались соответственно в 1-й группе в 11% (3 глаза) и 7% (2 глаза) случаев, во 2-й группе в 16% (3 глаза) и 5% (1 глаз) случаев.

Стойкий гипотензивный эффект в отдаленные сроки наблюдения сохранился у всех больных, оперированных по предлагаемому способу, тогда как в группе больных, оперированных по способу-прототипу, он зафиксирован только в 68% случаев (13 больных). У 6 больных для нормализации офтальмотонуса потребовалась повторная операция. Биомикроскопическое и гониоскопическое исследования, а также непосредственная ревизия зоны вмешательства, проведенная в ходе выполнения повторных вмешательств, показали, что неэффективность первой операции у 2 больных открытоугольной и у 4 больных увеальной глаукомой была обусловлена рубцеванием внутренней фистулы. При этом у 5 из них при гониоскопическом исследовании обнаружено роговичное расположение разреза. В целом гониоскопия подтвердила локализацию разреза в зоне шлеммова канала и трабекулы лишь у 14 больных 2-й группы, что составило 74% У больных, прооперированных по предлагаемому способу, горизонтальный разрез оказался расположенным точно по трабекуле и шлеммову каналу у 21 больного (78%), тогда как радиальный разрез во всех случаях (100%) проходил через зону шлеммова канала и трабекулы.

Таким образом, предлагаемый способ лечения глаукомы позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта при различных формах глаукомы без увеличения числа осложнений.

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы путем формирования конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, рассечения синуса и трабекулы, проведение периферической иридэктомии с последующим укроплением поверхностного лоскута склеры, отличающийся тем, что рассечение синуса и трабекулы производят путем взаимно перпендикулярных разрезов, после чего производят разрез склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с последующим укреплением в нем посредством защемления верхушки поверхностного склерального лоскута.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии
Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано как способ оценки жизнеспособности донорской роговицы для выполнения последующей сквозной каратопластики зрительных функций и для консервации

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в офтальмохирургии, в частности для аспирации хрусталиковых масс при экстракции катаракты

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к офтальмологическим инструментам, и может быть использовано для выполнения заданных по глубине и форме несквозных надрезов роговицы при операциях на глазу с целью изменения его рефракции

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для фиксации донорской роговицы глаза, используемым в офтальмологии для выкраивания трансплантатов

Изобретение относится к медицинской технике

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующей близорукости средней и высокой степени у детей и взрослых
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения травматического мидриаза
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении посттравматической глаукомы
Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения прогрессирующей близорукости
Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении отслойки цилиарного тела и связанной с этим прогрессирующей субатрофии глазного яблока

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении отслоек сетчатки
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано в комплексном лечении патологии заднего отдела глаза

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам снижения внутриглазного давления при операциях на глазном яблоке

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы
Наверх