Способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении

 

Изобретение относится к онкологии, а именно к способам первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении, преимущественно при ранних формах рака молочной железы. Сущность изобретения: через параареолярный разрез с продолжением в латеральный квадрант выполняют подкожную мастэктомию с удалением одним блоком соска и ареолы вместе с тканью молочной железы, клетчатки, части малой грудной мышцы и лимфатических узлов, одновременно на передней брюшной стенке выкраивают кожно-жировой лоскут с апоневрозом на прямых мышцах живота, формируют подкожный тоннель от брюшной стенки к зоне реконструируемой молочной железы, тоннелизируют кожно-жировой лоскут и закрепляют его на передней брюшной стенке, отсекают медиальную часть лоскута и после деэпитализации используют ее для закрытия дефекта апоневроза, на оставшейся части кожно-жирового лоскута проводят разметку ареолы и деэпителизируют эту часть, оставляя участок кожи, соответствующий размерами удаленной ареолы, в центральной зоне которого выполняют трехлепестковый разрез, формируют сосок из оставшейся кожи, закрывают деэпитализированный участок кожей, оставшейся после проведения подкожной мастэктомии, формируя молочную железу, затем зашивают апоневроз и ушивают кожную рану. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению молочной железы с одновременной пластиной ее при радикальных мастоэктомиях, преимущественно при равных формах рака молочной железы.

Наиболее близким к заявленному является способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении, включающий радикальную мастэктомию, выкраивание кожно-жирового лоскута с апоневрозом в области передней брюшной стенки проведение его через подкожный тоннель, отсечение части лоскута с последующей деэпитализацией и закрытием ею дефекта апоневроза брюшной стенки, и формирование молочной железы из оставшейся части кожно-жирового лоскута. В известном способе от выкроенного кожно-жирового лоскута в его дистальных участках отсекают два симметричных лоскута, сшивают их между собой и используют затем для пластики передней брюшной стенки.

Недостатками известного способа является недостаточно высокий косметический эффект, что обусловлено значительной протяженностью послеоперационных рубцов в области реконструируемой молочной железы и значительной площадью этих рубцов, а также значительная протяженность времени проведения операции.

Изобретение направлено на повышение косметического эффекта в зоне реконструируемой молочной железы при ее хирургическом лечении за счет уменьшения площади послеоперационных рубцов и изменения их локализации при одновременном сокращении времени проведения операции.

Для достижения указанного технического результата в способе первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении, включающем радикальную мастэктомию, выкраивание кожно-жирового лоскута с апоневрозом в области передней брюшной стенки, проведение его через подкожный тоннель, от сечение части лоскута с последующей диэпитализацией и закрытием ею дефектов апоневроза брюшной стенки и формирование молочной железы из оставшейся части кожно-жирового лоскута, через параареолярный разрез с продолжением в латеральный квадрант выполняют модифицированную подкожную мастэктомию с удалением одним блоком соска и ареолы вместе с тканью молочной железы, клетчатки малой грудной мышцы и лимфатических узлов, после проведения через подкожный тоннель кожно-жирового лоскута его закрепляют на передней грудной стенке, отсекают часть кожно-жирового лоскута и затем используют ее после деэпитализации для закрытия апоневроза передней брюшной стенки, на оставшейся части кожно-жирового лоскута проводят разметку ареолы и деэпитализируют оставшуюся часть, оставляя участок кожи, соответствующий размерам удаленной ареолы, в центральной зоне которого выполняют фигурный трехлепестковый разрез, формируют сосок из оставшейся кожи лоскута и закрывают деэпитализированный участок кожей, оставшейся после подкожной мастэктомии, формируя молочную железу, при этом сосок могут формировать отсрочено вторым этапом, в процессе которого проводят татуировку ареолы, при этом предпочтительно одновременно выполнять модифицированную подкожную мастэктомию и выкраивание кожно-жирового лоскута с апоневрозом в области передней брюшной стенки.

В заявленном способе за счет выполнения параареолярного разреза с продолжением в латеральный квадрат удается обеспечить повышение косметического эффекта вследствие достаточной скрытности послеоперационного рубца, имеющего незначительную протяженность, и лучшего сопряжения примыкающих к разрезу участков кожи. За счет выполнения модифицированной подкожной мастэктомии посредством удаления одним блоком соска и ареолы вместе с тканью молочной железы, клетчатки, части малой грудной мышцы и лимфатических узлов удается получить участки кожи, которые используются после формирования соска для укрытия деэпитализированной части кожно-жирового лоскута, закрепленной на передней грудной стенке. Закрепление кожно-жирового лоскута позволяет провести разметку ареолы именно в месте расположения удаленной при мастэктомии ареолы, что также способствует повышение косметического эффекта. Деэпитализация части лоскута после отсечения медиально его части позволяет получить область, необходимую для формирования соска. Выполнение трехлепесткового фигурного разреза в центральной зоне оставленного участка кожи позволяет формировать сосок из кожи этого разреза, форме которого практически соответствует форме удаленного соска, что повышает косметический эффект. По желанию пациентки формирование соска может быть выполнено отсрочено вторым этапом, во время которого предпочтительно проводить татуировку ареолы, поскольку в этом случае перемещенный кожно-жировой лоскут уже прижился и возможно более четкое определение участка вновь формируемой ареолы. Одновременное проведение модифицированной подкожной мастэктомии и выкраивание кожно-жирового лоскута с апоневрозом в области передней брюшной стенки, при помощи двух бригад врачей позволяют значительно сократить общую продолжительность времени проведения операции.

Приложенные чертежи изображают последовательность действия при осуществлении заявленного способа первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении: на фиг. 1 изображены параареолярный разрез с продолжением в латеральный квадрат при выполнении модифицированной подкожной мастэктомии и разрез на передней брюшной стенке в области выкраиваемого кожно-жирового лоскута; на фиг. 2 удаление блока пораженных частей молочной железы, выкраивание кожно-жирового лоскута и формирование подкожного тоннеля от зоны передней брюшной стенки к зоне реконструируемой молочной железы; на фиг. 3 отсечение медиальной части кожно-жирового лоскута и закрытие ею после деэпитализации дефекта апоневроза передней брюшной стенки; на фиг. 4 - оставшаяся часть кожно-жирового лоскута (в масштабе 3:1) после выполнения фигурного трехлепесткового разреза; на фиг. 5 формирование лоскута (в масштабе 3:1); на фиг. 6 схематически изображена пациентка после формирования молочной железы и ушивания разреза брюшной стенки.

На фиг. 1, 5-6 используются следующие обозначения: 1 границы разреза брюшной стенки в зоне формирования кожно-жирового лоскута, 2 граница разреза при проведении модифицированной подкожной мастэктомии, 3 кожно-жировой лоскут, 4 область, образующаяся после удаления пораженных участков молочной железы, 5 подкожный тоннель от передней брюшной стенки к дефекту пораженной молочной железы, 6 медиальная часть кожно-жирового лоскута, используемая для закрытия дефекта апоневроза передней брюшной стенки, 7 трехлепестковый разрез в центральной зоне оставшейся части кожно-жирового лоскута, 8 часть кожно-жирового лоскута, оставшаяся после формирования соска, 9 - послеоперационный шов после формирования молочной железы, 10 шов, образующийся после ушивания брюшной стенки.

Заявленный способ осуществляют следующим образом. Предварительно проводят тщательно предоперационное обследование пациентки. Непосредственно перед операцией проводят разметку операционных зон на передней поверхности туловища пациентки, которая при этом находится в положении стоя, руки за голову. Пациентку укладывают на операционный стол в положении лежа на спине. Под эндотрахеальным наркозом выполняют параареолярный разрез с продолжением в латеральный квадрант-2 (см. фиг. 1) и осуществляют модифицированную подкожную мастэктомию с удалением одним блоком сосково-ареального комплекса вместе с тканью молочной железы, клетчатки, части грудной мышцы и лимфатических узлов подмышечной, подключичной и подлопаточной области 4 (см. фиг. 2). Одновременно на передней брюшной стенке выкраивают кожно-жировой лоскут эллипсоидальной формы с апоневрозом 3 и формируют подкожный тоннель от передней брюшной стенки к дефекту грудной стенки 5 (см. фиг. 2). После тоннелирования лоскут 3 фиксируют к передней грудной стенке провизорными швами. Отсекают модиальную часть лоскута 6 (см. фиг. 3), которую деэпитализируют и помещают в физиологический раствор. На лоскуте размещают ареолу и деэпитализируют оставшуюся часть лоскута, за исключением размеченного участка округлой формы, соответствующего удаленной ареоле, в центральной зоне которого выполняют фигурный трехлепестковый разрез 7 (см. фиг. 4), формируют сосок 8 из оставшейся кожи (см. фиг. 5). Деэпитализированный лоскут в зоне реконструируемой молочной железы укрывают участками кожи, оставшимися после подкожной мастэктомии (см. фиг. 6). Свободный деэпитализированный лоскут извлекают из физиологического раствора и им укрывают апоневроз передней брюшной стенки и ушивают кожную рану 10 (см. фиг. 6) с дренированием подкожной клетчатки. Кожные швы снимают на 12-14 сутки после операции. Восстановленная молочная железа моделируется эластическим пластырем, который накладывают на асептическую повязку.

Пример 1. Больная Л. 36 лет поступила в клинику с диагнозом: рак правой молочной железы T2N OMO. В верхнелатеральном квадранте правой молочной железы пальпируется плотное бугристое образование размерами 2х2,5 см.

Под эндотрахельным наркозом выполнен параареолярный разрез кожи с продолжением в латеральный квадрант и осуществлена модифицированная подкожная мастэктомия правой молочной железы удалением сосоков-ареолярного комплекса, помышечных, подключичных и подлопаточных лимфатических узлов вместе с частью малой грудной мышцы. Одновременно в области передней брюшной стенки выкроен кожно-жировой лоскут с апоневрозом передней брюшной стенки, имеющий эллипсоидальную форму. Вскрыто влагалище левой прямой мышцы живота и мышца выделена блоком с кожно-жировым лоскутом. Сформирован подкожный тоннель до области удаленной правой молочной железы. Кожно-жировой лоскут на сосудистой ножке перемещен по подкожному тоннелю в область правой молочной железы. В подмышечную область поставлен силиконовый дренаж. Лоскут после разметки ареолы деэпитализирован с оставлением круглого участка в центральной части. Лоскут подшит к передней грудной стенке, коже круглого участка подшита к коже молочной железы. Зашито влагалище прямой мышцы живота. Ушит дефект апоневроза передней брюшной стенки. Подкожная клетчатка дренирована двумя силиконовыми дренажами. Швы на кожу. Асептическая повязка. Фиксирующим пластырем заворошено моделирование сформированной молочной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6 сутки удалили дренажи. Швы сняли на 14 сутки. Косметический эффект хороший.

Пример 2. Больная Г. 40 лет, поступила с диагнозом: рак левой молочной железы T2N OMO. Гистологическое заключение инфильтративнопротоктовый рак. При поступлении в верхнелатериальном квадранте пальпировалась плотная опухоль диаметром до 2 см.

Под эндотрахеальным наркозом выполнен параареальный разрез с продолжением в латеральный квадрант и проведена подкожная мастэктомия левой молочной железы с удалением одним блоком пораженных участков. Одновременно в области передней брюшной стенки выкраивают кожно-жировой лоскут с апоневрозом на двух прямых мышцах живота. Формируют подкожный тоннель к месту рецированной молочной железы. Лоскут проводят через тоннель и фиксируют к передней грудной стенке. В медиальной части лоскута отсекают часть лоскута, которым после деэпитализации закрывают дефект апоневроза передней брюшной стенки. Подкожная клетчатка дренирована двумя силиконовыми дренажами. Больная стала ходить на 3 сутки, дренажи удалены на 6 сутки. Швы сняли на 12 сутки. Больную выписали на 35 сутки. Через 3 месяца был выполнен второй этап операции. Проведена коррекция молочной железы и пластики сосоково-ареолярного комплекса. Косметический эффект хороший.

Всего по заявленному способу в клинике было проведено 25 операций. Во всех наблюдениях отмечался хороший косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие послеоперационных осложнений.

В сравнении с известным способом, по завершении которого у пациентки образуются послеоперационные рубцы значительной площади, что приводит к снижению косметического эффекта, например пациентки не могут носить декольтированные платья, в заявленном способе послеоперационный рубец имеет незначительную протяженность и занимают малую площадь, косметический эффект повышается. Кроме того, в предложенном способе за счет одновременного проведения модифицированной подкожной мастэктомии и выкраивания кожно-жирового лоскута удается сократить продолжительность операции практически в два раза.

Формула изобретения

1. Способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении, включающий радикальную мастэктомию, выкраивание кожно-жирового лоскута с апоневрозом в области передней брюшной стенки, проведение его через подкожный тоннель, отсечение части лоскута с последующей деэпителизацией и закрытием ею дефекта апоневроза брюшной стенки, и формирование молочной железы от оставшейся части кожно-жирового лоскута, отличающийся тем, что через параареолярный разрез с продолжением в латеральный квадрант выполняют модифицированную подкожную мастэктомию с удалением одним блоком соска и ареолы вместе с тканью молочной железы, клетчатки, части малой грудной мышцы и лимфатических узлов, после проведения через подкожный тоннель кожно-жирового лоскута его закрепляют на передней грудной стенке, отсекают медиальную часть кожно-жирового лоскута и затем используют ее после деэпителизации для закрытия апоневроза передней брюшной стенки, на оставшейся части кожно-жирового лоскута проводят разметку ареолы и деэпитализируют оставшуюся часть, оставляя участок кожи, соответствующий размерам удаленной ареолы, в центральной зоне которого выполняют фигурный трехлепестковый разрез, формируют сосок из оставшейся кожи лоскута и закрывают деэпителизированный участок кожей, оставшейся после подкожной мастэктомии, формируя молочную железу.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что сосок формируют отсроченно вторым этапом, в процессе которого проводят татуировку ареолы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что одновременно выполняют модифицированную подкожную мастэктомию и выкраивают кожно-жировой лоскут с апоневрозом в области передней брюшной стенки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6