Способ дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

 

Изобретение относится к медицине, а именно - кардиологии. Суть способа заключается в следующем. У больного острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией берут кровь из вены в количестве 6-8 мл утром натощак. Кровь центрифугируют, отбирают сыворотку и по общепринятым методикам определяют активность одного из лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы, кислой ДНК-азы, или бета-глюкозидазы, или бета-галактозидазы. Полученное относительное значение активности фермента (относительно активности данного фермента в сыворотке крови здоровых людей) сравнивают с критериальным значением данного фермента и при активности фермента ниже критериальной диагностируют у больного нестабильную стенокардию, а при значении относительной активности фермента выше критериальной - диагностируют острый инфаркт миокарда. Способ позволяет провести дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии у больных с рубцово-дистрофическими изменениями в миокарде после ранее перенесенного инфаркта миокарда. Способ относительно прост и дешев по своей приборной и реактивной базе, позволяет осуществить дифференциальный диагноз в течение гораздо более длительного времени от начала заболевания по сравнению с другими биохимическими способами дифференциальной диагностики данных заболеваний. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно, к кардиологии.

Известен способ дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) и нестабильной стенокардии (НС) с помощью электрокардиографии (Виноградов А.В. Апоев Р.С. Глазунов А.С. Шумов С.И. Определение массы некроза при нижнем инфаркте миокарда методом стандартной электрокардиографии // Кардиология. 1985. N 4. С.25-28).

Недостатком этого метода является то, что, когда болевой приступ возникает на фоне уже имеющихся рубцово-дистрофических изменений в сердечной мышце после перенесенного ранее инфаркта миокарда, характерные изменения в ЭКГ, по которым обычно производится дифференциальный диагноз ОИМ и НС, в этом случае могут не обнаруживаться.

Существует ряд биохимических методов дифференциальной диагностики ОИМ и НС, основанных на определении в сыворотке крови больного активности определенного фермента или другого вещества, например: миоглобина (Никитин Ю.П. Бондарева З.Г. Прессман Е.К. Миоглобин сыворотки крови у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией // Тер. архив. 1983. N 11. С.13-17. Ташматова А.Ю. Староверов И.И. Титов В.Н. Значение определения миоглобина в крови для диагностики и прогноза у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. 1986. N 2. С.56-61. Пименов Л.Т. Суднева Л. И. Опыт радиоиммунологического определения миоглобина в крови у больных ИБС // Клин. мед. 1982. N 5. С.37-42); лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (Барановский А.Ю. Трофимов Г.А. Положенцев С.Д. Активность ЛДГ и ее изоферментов в тканях при инфаркте миокарда. М. Медицина, 1983. 9 с. Титов В.Н. Амелюшкина В.А. Вопросы энзимологии инфаркта миокарда // Лаб. дело. 1987. N 10. С.28-31); аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) (Меньшиков В. В. Делекторская Л.Н. Методы клинической биохимии // Лабораторные методы исследования в клинике. М. Медицина, 1987. С.174-212); креатинфосфаткиназы (КФК) (Палиев Б. Цветанова Е. Иорданова Ю. Диагностическое значение определения активности изоферментов креатинкиназы при инфаркте миокарда // Совр. мед. 1980. Т. 31. N 4. С.230-234).

У всех этих методов есть общий недостаток изменение концентрации миоглобина и активности ферментов наблюдаются в крови больного в первые часы от начала заболевания. Больные же поступают в клинику, как правило, значительно позже, когда пик изменений уже прошел.

Кроме этого общего недостатка у каждого из способов есть свои недостатки: ферменты АлАТ и АсАТ неспецифичны для сердечной мышцы (это ферменты печени), повышение их активности находят только у 40-60% больных ОИМ; относительно ЛДГ: специфическим для сердечной мышцы ферментом является изофермент ЛДГ, активность которого и определяют, выделение и определение его осуществляется электрофоретическим способом, что затруднительно, если больной поступает ночью или днем при массовом поступлении больных в стационар; способ, основанный на определении активности КФК, требует почасовых определений активности данного фермента, что также затруднительно в ночное время и при массовом поступлении больных.

Суть предлагаемых способов состоит в следующем. У больного ОИМ или НС берут кровь из вены в количестве 6-8 мл утром натощак. Кровь центрифугируют, отбирают сыворотку и по общепринятым методикам определяют активность одного из лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы, кислой ДНК-азы, или бета-глюкозидазы, или бета-галактозидазы. Полученное значение активности фермента сравнивают с критериальным и при активности фермента ниже критериальной активности данного фермента диагностируют у больного НС, а при активности фермента выше критериальной диагностируют у больного ОИМ.

Достоинства и преимущества предлагаемых способов: относительно ЭКГ: как и описанные выше другие биохимические способы, предлагаемые способы позволяют сделать дифференциальный диагноз ОИМ и СН у больного с рубцово-дистрофическими изменениями в миокарде после ранее перенесенного инфаркта миокарда, что бывает затруднительно сделать с помощью ЭКГ у таких больных; относительно вышеуказанных биохимических способов: хотя предлагаемые способы основаны на определении неспецифических для миокарда ферментов, так же, как и способы, основанные на определении активности АсАТ и АлАТ, однако эта неспецифичность носит различный характер: АсАТ и АлАТ, как указывалось выше, ферменты печени, и повышение их активности отмечается только у 40-60% больных с ОИМ, а повышение активности определяемых лизосомальных ферментов наблюдается у 100% больных ОИМ и НС, что объясняется сопутствующими генерализованными клеточными повреждениями у таких больных вследствие нарушения микроциркуляции и гипоксии тканей; предлагаемые способы не включают таких приемов, как электрофорез (необходимый при определении ЛДГ) они более дешевы по приборной и реактивной базе; способы предполагают однократное определение активности лизосомального фермента, т.е. не требуют почасовых определений, что необходимо в способе, основанном на определении КФК (прототип); способы более просты в исполнении, что позволяет их использовать и в ночное время, и при массовом поступлении больных в стационарах любого уровня; наконец, по сравнению со всеми вышеназванными ферментами (в том числе и по сравнению с КФК) изменение активности лизосомальных ферментов в крови больного ОИМ и НСН носит гораздо более длительный характер (при столь же раннем появлении этих изменений от начала заболевания).

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения.

Активность кислой фосфатазы, кислой ДНК-азы, бета-глюкозидазы и бета-галактозидазы была исследована у 58 больных ОИМ и 40 больных НС. Диагноз был верифицирован на основании сбора анамнеза, ЭКГ, лабораторных показателей. Кроме больных исследовали также кровь 20 доноров. Результаты приведены в таблице.

Как видно из таблицы, активность кислой фосфатазы, кислой ДНК-азы, бета-глюкозидазы и бета-галактозидазы, у больных ОИМ в первые сутки поступления в стационар в 3-4 раза больше, чем у больных НС. По мере развертывания восстановительных процессов в организме активности лизосомальных ферментов постепенно снижаются, хотя и на 30-е сутки наблюдения активности ферментов у больных ОИМ оставалась значительно более высокой, чем у больных НС.

Были заданы критериальные значения для каждого фермента относительно его активности у здоровых людей (доноров): где М_нс среднее значение активности фермента у больных НС;
среднее квадратическое отклонение в выборке, к которой относится М_нс;
М_д среднее значение активности фермента у доноров.

Критериальные значения для всех ферментов составили следующие величины: для кислой фосфатазы 207% для кислой ДНК-азы 146% для бета-глюкозидазы - 208% для бета-галактозидазы 165%
Больная Д. 33 лет. Ист. болезни N 32455. С 23.09.90 г. впервые в жизни появились жгучие и давящие боли за грудиной средней интенсивности, одышка при ходьбе, слабость, сухой кашель, потливость, поднялась температура до 37,5^oC. К врачу больная обратилась на пятые сутки. Объективный статус при поступлении в стационар: больная адинамичная, бледная. Цианоз губ, пастозность нижних конечностей. Сердце расширено влево, тоны приглушены. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. пульс 96 ударов в 1 мин, слабого наполнения, в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушивались влажные хрипы, частота дыхания до 30 в 1 мин. На ЭКГ: ритм синусовый, 92 в 1 мин, монофазная кривая QS с подъемом сегмента ST в V1, V2, V3-V4 отведениях, глубокий зубец Q в 1 и OVL отведениях. Диагноз: острый трансмуральный, переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, острая стадия. В крови отмечено умеренное повышение активности трансаминаз АсАТ (0,7 мкмоль/л) и АлАТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоз 6,1 х 10/л. В связи с поздним поступлением миоглобина в сыворотке крови обнаружить не удалось. Клиническое течение характеризовалось возвратом в острую фазу на 21-е сутки. С помощью эхокардиографии нашли делатацию левого предсердия и левого желудочка с обширным участком акинезии в переднеперегородочной области, что позволило диагностировать аневризму сердца. В сыворотке крови очень высокие исходные (первые сутки госпитализации) значения активности всех исследованных лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы 587% (87,5 мкмоль/л х мин), кислой ДНК-азы 549% (243,3 мкмоль/л х мин), бета-галактозидазы 438% (86,0), бета-глюкозидазы 602% (47,6).

Больной Б. 54 лет. Ист. болезни N 32751). 19.10.90 г. впервые в жизни появились давящие боли в области нижней трети грудины, боль иррадиировала в эпигастральную область. Больной несколько лет страдал язвенной болезнью желудка. К врачу обратился лишь 2.11.90. Объективный статус при поступлении в отделение: сознание ясное, кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Границы сердца не увеличены, тоны приглушены, артериальное давление 160/90 мм рт. ст. пульс 64 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в 1 мин. На ЭКГ изменений нет. В крови активность трансаминаз не повышена, лейкоцитоз 4,0·10⁶ /л, концентрация миоглобина в сыворотке крови в первые сутки госпитализации 94 нг/мл, во вторые сутки 28 нг/мл. Активность лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы 126% (18,7 мкмоль/л х мин), кислой ДНК-азы 128% (56,7), бета-галактозидазы 155% (30,4), бета-глюкозидазы 206% (17,3). Диагноз - нестабильная стенокардия. На 4-е сутки состояние стабилизировалось, повысилась толерантность к физической нагрузке.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, включающий исследование сыворотки крови больного, отличающийся тем, что определяют активность одного из лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы, или кислой ДНК-азы, или бета-глюкозидазы, или бета-галактозидазы, рассчитывают критериальный показатель КП активности для каждого фермента по формуле

где М_нс среднее значение активности фермента у больных нестабильной стенокардией;
М_д среднее значение активности фермента у доноров;
2σM_нс - среднее квадратичное отклонение в выборке М_нс,
и показатель уровня активности каждого из ферментов у больного относительно нормы, сравнивают их и при значении второго показателя выше первого диагностируют острый инфаркт миокарда, а ниже нестабильную стенокардию.

РИСУНКИ

Рисунок 1