Способ лечения кист поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лечения кист тела и хвоста поджелудочной железы. Лечение осуществляют путем дренирования кист под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При этом пункцию производят в точке, расположенной слева на уровне первого поясничного позвонка в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда, а дренажное устройство проводят по направлению к кисте поджелудочной железы на 0,5-2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка. Анатомо-топографическое расположение пункционного канала при использовании данного способа является наиболее оптимальным для дренирования кист тела и хвоста поджелудочной железы. 12 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении кист тела и хвоста поджелудочной железы (ПЖЖ).

В последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами ПЖЖ, являющихся осложнением панкреатита (11-18%) или травмы железы. Самопроизвольное извлечение кист ПЖЖ возможно в 8-20% наблюдений, причем только в начальные периоды формирования. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).

До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например, желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М. И.Кузин, М.В.Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М. 1985).

Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты. (А. А. Шалимов с соавт. Гнойный панкреатит и его осложнения (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. Нальчик, 1982. - 27 с.) Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии. (М.И. Кузин, Ф.И. Тодуа, М.В. Данилов и др. Вестник хирургии. 1986. N 1. с. 36-40; Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г. Лаптев В.В. и др. Хирургия. 1994. N 1. с. 3-6; Н.В. Григоров с соавт. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист. Хирургия. -1990. N 11. с. 111-113; Таточенко К. В. Лотов А.Н. Андианов В.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вест. рентенологии и радиологии. 1990. N 2. с. 56-59).

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу, взятым в качестве прототипа, является способ лечения кист ПЖЖ с помощью чрескожного дренирования под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгенотелевидения (РТВ). (Лотов А.Н. Андианов В.Н. Кузнецова Ю.В. и др. Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и РТВ. Хирургия. 1994. N 5. с. 42- 45).

Методика лечения по способу-прототипу заключается в следующем. После диагностических мероприятий и местной анестезии под контролем УЗИ и РТВ осуществляют трансперитонеальную пункцию кисты ПЖЖ иглой наружным диаметром 1,6- 1,7 мм. Затем эвакуируют содержимое кисты, проводят ее контрастирование, пункционный канал бужируют и устанавливают дренаж с наружным диаметром 2,3-4,7 мм.

Однако лечение кист ПЖЖ данным способом имеет ряд недостатков. При пункции через переднюю брюшную стенку возможно ранение пограничных с ПЖЖ органов: печени, желудка, тонкой и толстой кишки (Matzinger F.R.K. Chia - Sing H.O. Yee A.C. et all//Ibid. 1988. Vol. 167. p. 431), а также создается сообщение брюшной полости с забрюшинным пространством, что может привести к развитию осложнений в брюшной полости.

Для снижения травматичности за счет устранения возможности повреждения органов брюшной полости, уменьшения количества осложнений за счет ограничения зоны вмешательства только забрюшинным пространством, при лечении кист ПЖЖ дренирование производят транслюмбальным доступом (дорзальным), при этом пункцию осуществляют в точке, расположенной в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда слева на уровне первого поясничного позвонка (1₁), проводя дренажное устройство под рентгенологическим контролем на 0,5-2,0 см кнаружи от его боковой поверхности.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией больной выпивает около 100-200 мл водной взвеси сульфата бария для контрастирования желудка и тонкой кишки, что позволяет визуализировать данные органы при рентгеноскопии и предотвратить их ранение. Больного укладывают на живот. Под рентгенологическим контролем определяют первый поясничный позвонок, намечают ориентиры для пункции на коже, проводят местную анестезию. Затем, используя ультразвуковой контроль осуществляют пункцию кисты атравматичной иглой Шиба с наружным диаметром 0,4 мм. Одновременно с ультразвуковым проводят и рентгенологический контроль, позволяющий контролировать прохождение трассы пункционного канала относительно тела первого поясничного позвонка. При этом обеспечивают прохождение иглы на расстоянии 0,5-2,0 см левее боковой поверхности тела первого поясничного позвонка. После пункции кисты из нее частично удаляют содержимое (5-20 мл), после чего в полость кисты вводят такое же количество 60% водорастворимого рентгеноконтрастного препарата (Уратраст, Тразограф и т.п.) Затем иглу Шиба извлекают и вновь под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем тем же доступом осуществляют повторную пункцию кисты иглой с наружным диаметром 1,5 мм. По игле в полость кисты вводят ангиографический проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер диаметром от 1,8 до 3,0 мм с мультиперфорированным рабочим концом. Через катетер проводят введение лекарственных препаратов, промывание кисты.

Изобретение поясняется фотографией с компьютерной томограммы, выполненной на уровне первого поясничного позвонка (фиг. 1), где цифрами обозначены: 1 тело первого поясничного позвонка; 2 почка; 3 селезенка; 4 поджелудочная железа; 5 точка прохождения пункционного канала относительно тела первого поясничного позвонка; штриховые линии показывают возможные варианты прохождения трассы пункционного канала, обеспечивающие доступ к телу и хвосту ПЖЖ.

Основной отличительный признак заявляемого способа лечения кист ПЖЖ заключается в изменении доступа к железе, а именно: дренирование осуществляют траслюмбальным доступом.

Место пункции и направление пункционного канала разработаны на основании изучения анатомотопографических особенностей расположения ПЖЖ. Учтено, что ПЖЖ расположена забрюшинно, 1/3 ее находится справа и 2/3 слева от срединной линии, тело ПЖЖ располагается на уровне первого поясничного позвонка. Задняя поверхность тела ПЖЖ прилежит к аорте и чревному сплетению, которые расположены между ПЖЖ и телом первого поясничного позвонка, почки отстоят от тела позвонка на 3-4 см. Исходя из этого, паравертебральное прохождение пункционного канала на расстоянии 0,5-2,0 см от боковой поверхности тела первого поясничного позвонка исключает травмирование почек, аорты, чревного сплетения. При этом оперативное вмешательство ограничивается забрюшинным пространством.

В литературе описаны способы дренирования ПЖЖ передне-боковым доступом (а. с. 1286176, МКИ A 61 B 17/00. Способ дренирования ложа поджелудочной железы; а. с. 1292741, МСКИ A 61 B 17/00. Способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите), ограничивающие зону оперативного вмешательства забрюшинным пространством.

Однако дренирование указанным способом возможно только при лапаротомии.

Известен также транслюмбальный доступ к ПЖЖ, используемый для блокады ПЖЖ (а. с. 1173002, МКИ A 61 B 17/00. Способ блокады поджелудочной железы). При этом иглу проводят в забрюшинное пространство на уровне первого поясничного позвонка в точке, расположенной на границе средней и наружной трути расстояния между остистыми отростком и наружным краем разгибателя туловища, т. е. на расстоянии не менее 4-5 см от позвоночника. Пункционный канал при этом анатомо-топографически проходит в непосредственной близости от внутреннего края левой почки, либо совпадает с ним, что может привести к повреждению органа. Использование в качестве ориентира для пункции пальпаторно определяемого наружного края разгибателя туловища является непостоянным и неточным признаком, зависящим от степени развития мышечного каркаса, конституционного типа и упитанности больного. Кроме того, при проведении пункции в положении больного лежа на боку с подложенным под поясничную область валиком происходит изменение топографии органов забрюшинного пространства - смещение почки на стороне пункции внутри, что также может привести к ее травме при пункции. Существенным недостатком данного способа является отсутствие средств медицинской визуализации, обеспечивающих контроль за положением иглы относительно внутренних органов.

Таким образом, дорзальный доступ для пункционного чрескожного дренирования ПЖЖ с прохождением трассы пункционного канала на уровне тела первого поясничного позвонка слева, в точке, отстоящей на 0,5-2,0 см от его боковой поверхности, что контролируется рентгенотелевизионным контролем, максимально возможно исключает травмирование близлежащих органов.

Пример 1. Больная Б. 56 лет, N истории болезни 19813. Поступила в отделение общей хирургии Читинской областной клинической больницы 13 декабря 1994 г. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, похудание. Больна в течение 5 мес, последние 2 недели состояние ухудшилось. При пальпации в эпигастрии определялось округлое болезненное образование размером 15·15 см, несмещаемое. Проведены УЗИ и компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которых выявлена киста тела и хвоста ПЖЖ размером 13·12 см с тонкими стенками, сдавливающая и оттесняющая желудок (см. приложение, фиг. 2). 16.12.94 г. больной было проведено контрастирование желудка и начальных отделов 12-ти перстной кишки введением внутрь 100 мл взвеси сульфата бария, затем под местной анестезией, в положении лежа на животе, под РТВ и УЗИ- контролем произведена пункция кисты ПЖЖ транслюмбальным доступом в точке, расположенной на уровне первого поясничного позвонка слева на 1 см кнаружи от его боковой поверхности. В полость кисты введена дренажная трубка диаметром 2,8 мм, эвакуировано около 1 л прозрачной жидкости с геморрагическим оттенком. В кисту через дренаж введено контрастное вещество (см. там же, фиг. 3). В течение месяца полость кисты прогрессивно уменьшалась на фоне проводимого лечения, включающего введение в полость кисты антибиотиков, склерозирующих препаратов, активной аспирации. 17.01.95 г. при контрольной фистулографии отмечалось, что полость кисты практически полностью спалась, отделяемое по дренажу отсутствует (фиг. 4). Дренаж извлечен. При УЗИ 10.02.95 г. патологических изменений в зоне ПЖЖ не выявлено. Больная выписана из стационара.

Пример 2. Больной Н. 40 лет, N истории болезни 1898. Поступил в отделение гнойной хирургии Читинской областной клинической больницы 01.02.95 г. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в эпигастрии, тошноту, слабость. Болен в течение 7 мес, отмечает ухудшение в последние 2 недели. При пальпации в левом подреберье определяется болезненное, округлое, эластичное образование размером 12·10 см. При КТ, УЗИ выявлена киста ПЖЖ, имеющая неправильную округлую форму, 12·5 см в размерах, отдавливающая кпереди петли кишечника и желудок (см. приложение, фиг. 5). 10.02.95 г. дорзальным доступом, по описанной ранее методике произведена пункция и дренирование кисты (см. там же, фиг. 6). Выведено до 500 мл светло-желтой прозрачной жидкости. При исследовании содержимого кисты на диастазу получено 17022 единицы. При ведении больного количество содержимого из кисты составляло в 1-е сут 600-800 мл, с постепенным его уменьшением через 2 недели до 50 мл. При контрольной фистулографии 22.02.95 г. отмечено спадение кисты до 0,5·3,0 см в размерах, выявлено контрастирование Вирсунгова протока, сообщающегося с кистой (см. там же, фиг. 7). Больной был выписан с дренажной трубкой для амбулаторного лечения и через месяц дренаж был удален. При обследовании 3.04.95 г. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. При контрольном УЗИ и КТ признаков кисты ПЖЖ не обнаружено (см. там же, фиг. 8) Пример 3. Больной С. 53 года, N истории болезни 4719. Поступил в отделение гнойной хирургии Читинской областной клинической больницы 20.03.95 г. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастрии, левом подреберье, периодическую рвоту. Болен в течение 5 лет. В 1989 г. оперирован по поводу тупой травмы живота с повреждением ПЖЖ. В 1990 г. оперирован по поводу кисты ПЖЖ с наложением гастроцистостомы по Юрашу. При поступлении в эпигастрии пальпируется болезненное тугоэластическое образование размером около 6·7 см. При УЗИ и КТ выявлена киста ПЖЖ размером 5·6 см со стенками толщиной до 3 мм (см. приложение, фиг. 9). 7.04.95 г. описанным дорзальным доступом в полость кисты введена дренажная трубка (фиг. 10). При исследовании кистозной жидкости на диастазу получено 3365,8 единиц. Проведено лечение с промыванием полости кисты растворами антисептиков, активной аспирацией. При контрольной фитулографии от 18.04.95 г. киста уменьшалась в размерах до 2,5·3,0 см, выявлено ее сообщение с панкреатическим протоком хвостового отдела ПЖЖ (фиг. 11. ) В послеоперационном периоде у больного отмечено выделение по дренажу 30-50 мл прозрачной светлой жидкости. 21.04.95 г. больной был выписан с дренажом под наблюдение по месту жительства. При контрольном исследовании от 30.05.95 г. жалоб нет. При УЗИ признаков патологии в проекции ПЖЖ не выявлено. При фистулографии определяется спавшаяся киста ПЖЖ размером около 2,5·2,5 см, связи с протоками ПЖЖ нет (фиг. 12). Дренажная трубка удалена.

Предлагаемый способ лечения кист ПЖЖ апробирован в клинике у 8 больных. Во всех случаях достигнуто излечение заболевания, осложнений не было.

Формула изобретения

Способ лечения кист поджелудочной железы, включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что пункцию осуществляют транслюмбально в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка, при этом дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12