Способ лечения кровоизлияний в мозг и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к области медицины - стереотаксическому удалению внутримозговых гематом. Изобретение позволяет предупредить опасность развития синдрома редислокации и рецидивов в послеоперационном периоде и снизить неврологический дефект, что достигается промыванием полости гематомы в условиях повышенного гидродинамического давления раствором, содержащим тромбин, и обработкой полости лазерной энергией с последующим введением в нее лекарственной смеси, содержащей фибриноген, тромбин и контрикал, а визуальный контроль этапов осуществляют с помощью жесткого эндоскопа. Устройство, реализующее способ снабжено дополнительным наклонным патрубком со штуцером, установленным под углом 30-35^o к оси трубчатого проводника и расположенным на расстоянии 100-110 мм от его рабочего торца. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, а именно к стереотаксическому удалению гематом мозга.

Впервые в 1978 году стереотаксический метод для удаления внутримозговых кровоизлияний различного генеза на основе компьютерной томографии, гораздо более щадящий, чем резекционная краниотомия, был описан в работе [1] однако при его реализации наблюдалась высокая летальность и даже при усовершенствовании метода наблюдалось травмирование прилегающих тканей. Устройство (а) для реализации этого способа (I) представляло собой полый трубчатый элемент, внутри которого вращался шнек, размельчающий сгустки гематомы. Выполненный в виде сверла, шнек перекрывал просвет трубчатого проводника настолько, что гематому удавалось удалить лишь частично.

Более совершенные способ и устройство для лечения кровоизлияний с помощью стереотаксической техники были предложены Э.И. Канделем и В.В. Переседовым [2] Способ (II) заключался в том, что для устранения опасности травмирования мозга и сосудов трубчатый проводник проводился через мозг в гематому вначале со стержневым проводником, затем через катетер отсасывалась часть сгустков крови и определялась их плотность, скорость вращения размельчающего спирального шнека устанавливалась в зависимости от плотности свертков крови. В устройстве (б) для реализации способа (II) шнек приводился во вращение с заданной скоростью от электродвигателя. Однако, несмотря на очевидные преимущества метода (II) по сравнению с (I), выразившиеся в резком уменьшении летальности, часть проблем оставалась нерешенной, а именно: недостаточным образом обеспечивались интраоперационный гемостаз и местное противоотечное воздействие на окружающие гематому мозговые ткани; следовательно, не исключалась возможность развития редислокационного синдрома во время операции, рецидива гематомы, перифокального некроза и отека в послеоперационном этапе.

По данным Н. М. Чеботаревой [3] рецидивы гематом в послеоперационном периоде у больных, оперированных обычным путем, имели место в 19 из 112 случаев, а по материалу В.В. Переседова [4] у 8 из 141 наблюдения. Таким образом, частота рецидивов гематом в современных условиях составляет 6-17% Наиболее близким по существу к заявленному является метод III [5] причем устройство (в) для его осуществления более подробно изложено в [6] Метод III взят в качестве прототипа заявляемого изобретения. Устройство (в) представляло собой полый трубчатый элемент, внутри которого вращался шнек, размельчающий сгустки гематомы, а снаружи трубчатого элемента размещена тонкая трубка, через которую на функциональный конец устройства с помощью шприца подавалась жидкость и при необходимости создавалось разрежение.

Способ III лечения кровоизлияний головного мозга заключается в том, что, кроме разрежения и отсоса содержимого гематомы посредством трубчатого проводника со съемным спиральным шнеком, осуществляют принудительное промывание полости физиологическим раствором (либо одновременно с эвакуацией, либо после ее завершения). Однако и в этом случае как проблема создания полноценного гемостаза, так и предупреждение некроза перифокальной ткани в полости гематомы остаются нерешенными.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение синдрома редислокации во время операции, предупреждение рецидива гематомы в послеоперационном периоде с одновременным снижением неврологического дефекта. Поставленная цель достигается следующим образом. Во время операции удаления кровоизлияния в мозге с помощью стереотаксического аппарата устройство (см. чертеж), содержащее корпус 1 с трубчатым проводником 2 и введенным в него стержневым проводником (на чертеже условно не отражен), доставляется в точку цели (гематому). Далее удаляется стержневой проводник, а в трубчатый проводник 2 вводят полиэтиленовый катетер, соединенный шприцем, и удаляют жидкую часть кровоизлияния. Катетер извлекают и трубчатый проводник вводят спиральный шнек 6, снабженный хвостовиком 7. После этого к корпусу 1 присоединяют электродвигатель 8.

Наше устройство содержит дополнительный патрубок 3 со штуцером (отличие от прототипа), который наклонен к оси трубчатого проводника 2 под углом 30-35^o и расположен от его рабочего торца на 100-110 мм. К патрубку 3 со штуцером подсоединяется вакуум. Через трансформатор включается электродвигатель 8 и с помощью шнека 6 механически разрушаются свертки (содержимое гематомы) и поступательным движением выводятся в патрубок 3 со штуцером, где подсоединен вакуум (отмечено стрелкой на чертеже). После этапа механического разрушения и удаления свертков кровоизлияния через трубчатый проводник 2 и дополнительный патрубок 3 со штуцером осуществляется ряд действий: 1) проводят промывание полости гематомы в условиях повышенного гидродинамического давления, при этом в качестве жидкости используют физраствор с тромбином в определенной концентрации; 2) после промывания полость гематомы фракционно облучают неодимовым лазером; 3) после лазерного облучения в полость гематомы вводят лекарственную смесь, содержащую контрикал, фибриноген и тромбин, при этом количество смеси составляет 20-30% от объема удаленной гематомы; 4) после каждого этапа операции проводится визуальный контроль.

Существенным отличием предлагаемого способа от прототипа является проведение промывания полости удаленной гематомы в условиях повышенного гидродинамического давления.

Следует отметить, что данное предложение на первый взгляд кажется парадоксальным, поскольку основная цель эвакуации гематомы снижение внутричерепного давления (ВЧД), однако, как показали экспериментальные и клинические исследования, повышение ВЧД позволяет предупредить развитие редислокационного синдрома и разрыв мелких сосудов с кровоизлиянием.

Существенным отличием также является и то, что в качестве промывной жидкости используется физраствор тромбина определенной концентрации. Как показали экспериментальные исследования на мозге кролика и клинический опыт операций на мозге, предлагаемая концентрация тромбина дает убедительный эффект гемостаза капиллярного кровотечения.

Следующим существенным отличием является лазерный гемостаз полости гематомы, который достигается введением в полость удаленной гематомы оптической фибры и фракционным облучением с помощью неодимового лазера ("Радуга-1"), параметры которого были обоснованы в эксперименте в стереотаксических условиях на мозге кролика и созданной нами модели гематомы в желатине.

Другим существенным отличием является обработка полости гематомы лекарственной смесью, содержащей биологические гемостатические вещества и составляющей определенную квоту от объема удаленной гематомы, которая не превышает ВЧД. В то же время, применение предложенной смеси позволяет получить обволакивающий эффект стенок полости, предупредить распад (некроз) перифокальных тканей и способствовать их регенерации, дополнительно улучшить процесс гемостаза и предупредить возникновение рецидива гематомы.

Проводили также и визуальный контроль после каждого этапа операции с помощью жесткого эндоскопа, что позволяло вносить определенную коррекцию в технику операции и оценивать результат.

Предложенная новая совокупность действий позволяет достигнуть качественного улучшения результатов стереотаксического удаления внутримозговых гематом и предупредить возникающие осложнения как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.

На чертеже показан общий вид предлагаемого устройства для осуществления способа лечения.

Устройство содержит корпус 1 с трубчатым проводником 2. Корпус снабжен отходящим под экспериментально выбранным острым углом к оси трубчатого проводника дополнительным патрубком 3 и размещенным на нем штуцером. При увеличении или уменьшении угла появляются технические трудности проведения катетера через дополнительный патрубок. При этом дополнительный патрубок с штуцером расположен на расстоянии 100-110 мм от торца трубчатого проводника. Эта величина также определена экспериментально, исходя из локализации и размеров гематом головного мозга. Штуцер служит для подсоединения посредством резиновой трубки медицинского отсоса (на чертеже условно не показано) и введения катетера, применяющегося для доставки в полость раствора тромбина и контрикала.

Обращенная к трубчатому проводнику часть корпуса (рабочая часть) выполнена в виде цилиндра меньшего диаметра, а снабженная дополнительным патрубком и штуцером 3 часть корпуса 1 в виде цилиндра большего диаметра с конечным переходом. В цилиндрической части большого диаметра корпуса 1 расположены подшипники 4 и уплотнители 5, предназначенные для предотвращения просачивания содержимого гематомы. В трубчатом проводнике 2 расположен шнек 6, снабженный хвостовиком 7, который предназначен для передачи вращения от электродвигателя 8 к шнеку. Электродвигатель 8 жестко закреплен в гильзе 9, которая при надевании на корпус 1 фиксируется зажимным винтом 10. Беспрепятственное вращение хвостовика 7 в корпусе 1 обеспечивается наличием подшипников 4. Электродвигатель питается от блока управления (на чертеже не показан), которым можно изменять число оборотов. В трубчатом проводнике кроме шнека 6 могут быть стержневой проводник, катетер, волоконный световод лазерного излучения, жесткий эндоскоп (на чертеже условно не показано).

Предлагаемый способ лечения кровоизлияний в мозг реализуется с помощью заявляемого устройства. На первом (предоперационном) этапе по данным компьютерной томографии определяют локализацию и объем гематомы, выбор точки цели, в которую предлагается ввести трубчатый элемент; затем выбирают место наложения фрезевого отверстия и траекторию прохождения, не затрагивая функционально важные структуры головного с использованием стереотаксического атласа.

На втором (операционном) этапе в положении больного лежа на спине голову закрепляют в специальный подголовник. Под общей анестезией накладывают фрезевое отверстие корончатой фрезой диаметром 25 мм. Фиксируют стереотаксический аппарат, в котором закрепляют устройство (см. чертеж). В соответствии со стереотаксическими расчетами в точку цели (гематому) вводят конец трубчатого проводника 2 со стержневым проводником, удаляют стержневой проводник, в трубчатый проводник 2 вводят полиэтиленовый катетер, соединенный со шприцом и осуществляют пробное отсасывание для подтверждения попадания устройства (проводника 2) в гематому. Затем катетер удаляют, устанавливают в проводнике 2 спиральный шнек 6, к которому присоединяют электродвигатель 8. Продолжительность удаления свертков крови составляет (в зависимости от объема и плотности гематомы) 15 45 мин и осуществляется поэтапно. Скорость вращения электродвигателя 5 140 об./мин и регулируется индивидуально в каждом конкретном случае. Степень удаления гематомы контролируется путем измерения объема удаленных свертков и сравнение их с данными, полученными компьютерной томографией. По завершении эвакуации содержимого гематомы электродвигатель 8 демонтируют, удаляют шнек 6 с хвостовиком 7, а вместо него в трубчатый проводник 2 вводят жесткий эндоскоп для визуального контроля ложа гематомы и после осмотра полости его извлекают.

Затем с помощью катетера через трубчатый проводник 2 проводят промывание полости гематомы в условиях повышенного гиддинамического давления до появления прозрачного отделяемого, что по времени, как правило, составляет 5 10 мин. При этом в качестве промываемой жидкости используется физиологический раствор с тромбином. По окончании промывания из трубчатого проводника удаляется катетер, а вместо него вводится волоконный световод, через который в целях дополнительного гемостаза фракционно облучают ложе гематомы неодимовым лазером ("Радуга-1", СССР) с длиной волны 1,06 мкм в течение 1 1,5 мин с мощностью 50 Вт. Одновременно через штуцер 3 поочередно проводят отсасывание дыма из полости гематомы, а с помощью катетера подается охлажденный физиологический раствор для устранения излишнего повышения температуры в окружающих полость гематому тканях.

После удаления волоконного световода одновременно посредством двух катетеров через трубчатый проводник 2 и дополнительный патрубок со штуцером 3 в полость гематомы вводят лекарственную смесь (фибриноген, тромбин и контрикал). Затем катетеры удаляются и повторно с помощью жесткого эндоскопа осуществляется визуальный контроль полости гематомы.

Операция завершается удалением устройства из головного мозга и его демонтажем, ушиванием твердой мозговой оболочки, установкой костного диска на место и ушиванием мягких тканей. Общая продолжительность вмешательства 1 1,5 ч в прямой зависимости от объема и плотности содержимого гематомы.

Наблюдение 1. Больной К.М.А. 54 лет, N и/б 27330/90. Поступил в отделение 28.12.90 в тяжелом состоянии, АД 210/130 мм рт.ст. Заболел остро на работе. Неврологически: плегия левой руки и глубокий парез левой ноги в сочетании с выраженной общемозговой симптоматикой. На КТ (исследование N 3925) выявлена свежая гематома медиальных отделов правого полушария объемом 90 см³, а на каротидной ангиограмме увеличение объема полушария.

4.01.91 во время операции наложено фрезевое отверстие в правой лобной области черепа. В отверстии зафиксирован стереотаксический аппарат с устройством (см. чертеж). После расчетов, выполненных с использованием данных КТ, трубчатый проводник 2 введен в гематому и проведена ее эвакуация со скоростью вращения шнека 60 об./мин в течение 20 мин с разрежением 0,2 0,3 атм. После этого удалены шнек 6 с хвостовиком 7 и помощью жесткого эндоскопа произведен осмотр полости гематомы. Свежее кровотечение отсутствовало. Полость в течение 3 мин промыта физраствором с тромбином при гидродинамическом давлении 300 мм водного столба. Далее полость гематомы фракционно облучена лазерной установкой "Радуга-1" в течение 1 мин с мощностью 50 Вт при охлаждении полости физраствором. Процесс гемостаза завершен введением в полость гематомы 18 мл лекарственной смеси, содержащей фибриноген, тромбин и контрикал. Причем это достигалось двумя катетерами одновременно. Через один проводили раствор фибриногена, а через другой раствор контрикала с тромбином. Операция завершена визуальным контролем полости, демонтажем устройства и стереотаксического аппарата, ушиванием твердой мозговой оболочки, уложением костного фрагмента на место. Время операции составляло 1 ч.

Паралич левых конечностей постепенно регрессировал, восстановились нарушения высшей нервной деятельности. Вполне удовлетворительном состоянии на 43 день с начала заболевания выписан домой.

Контрольный осмотр 12.10.91 очаговая симптоматика отсутствует. Незначительные расстройства памяти. Общее состояние удовлетворительное, выполняет домашнюю работу.

Наблюдение 2. Больной К.Г.Р. 62 лет, N и/б 23725/90. Поступил в нейрохирургическое отделение 9.11.90 в тяжелом состоянии. АД 190/110 мм рт.ст. Неврологически: плегия правосторонних конечностей, тотальная афазия, выраженная общемозговая симптоматика. При левосторонней каротидной ангиографии обнаружено увеличение объема полушария. На КТ (N 3432) обнаружена внутримозговая гематома медиальных отделов левой височной и теменной долей, включающая и внутреннюю капсулу. Объем более 100 см³.

13.11.90 проведена стереотаксическая эвакуация гематомы по нашей методике с использованием устройства (см. чертеж). Скорость вращения шнека менялась в пределах 80 60 70 об./мин, общая продолжительность удаления 30 мин. После удаления свертков крови при осмотре ложа посредством эндоскопа отмечено капиллярное кровотечение из стенок полости. Промывание в условиях гидродинамического давления 400 мм водного столба раствором тромбина до появления прозрачного отделяемого потребовало еще 12 мин. Затем в течение 1,5 мин полость фракционно обрабатывалась источником лазерного излучения ("Радуга-1"). Процесс гемостаза был завершен введением в полость 32 мл фибриногено-тромбиновой смеси с контрикалом. Послеоперационная КТ подтвердила полное отсутствие гематомы (иссл. N 3613). В течение первых двух недель у больного полностью исчез паралич правых конечностей. К моменту выписки (через 2 месяца) при общем хорошем состоянии наблюдались элементы моторной афазии.

В октябре 1991 года контрольный осмотр общее состояние хорошее, сам себя обслуживает, делает домашнюю работу. Жалоб не предъявляет.

Посредством предложенной методики в 1990-1994 годах нами прооперировано 16 парализованных больных, из них 15 наблюдалось заметное улучшение. Один больной скончался на 4-й день после операции от тромбэмболии (у него имела место выраженная экстрасистолия). Рецидивы заболевания у остальных 15-и больных не наблюдались при сроке наблюдения до 36 месяцев.

Источники информации 1. Holst H. Controle subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technic. Surg. Neurol. 1978, v. 9, p. 99-101.

2. Авторское свидетельство СССР N 1124938, кл. A 61 B 17/00, 1982.

3. Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. М. Медицина, 1984. 172 с.

4. Переседов В.В. Дифференцированное хирургическое лечение нетравматических супратенториальных внутримозговых кровоизлияний: Дис. докт. мед. наук. М. 1990. 368 с.

5. Tanikawa T. et al. CT guided stereotactic surgery for evacuation of hypertensive intracerebral hematoma. Appl. Neurophysiol. 1985, v. 48, p. 431-439 (прототип способа).

6. Авторское свидетельство СССР N 1544384, кл. A 61 B 17/00, 1987 (прототип устройства).

Формула изобретения

1. Способ лечения кровоизлияний в мозг, включающий разрушение содержимого гематомы во время стереотаксической операции, ее эвакуацию и последующее промывание ложа гематомы физиологическим раствором, отличающийся тем, что промывание выполняют в условиях повышенного гидродинамического давления физиологическим раствором, содержащим тромбин, осуществляют гемостаз неодимовым лазером и вводят лекарственную смесь, содержащую гемостатические вещества в количестве 20 30% объема удаленной гематомы.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что гидродинамическое давление поддерживают в пределах 300 400 мм вод. ст.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что облучение осуществляют в течение 1,0 1,5 мин с мощностью 50 Вт.

4. Устройство для лечения кровоизлияний в мозг, содержащее корпус с трубчатым проводником, отличающееся тем, что оно снабжено дополнительным патрубком со штуцером для подсоединения вакуума, при этом дополнительный патрубок наклонен под углом 30 35^o к оси трубчатого проводника и расположен от его рабочего торца на расстоянии 100 110 мм, а штуцер размещен на дополнительном патрубке.

РИСУНКИ

Рисунок 1