Способ подбора гипотензивной терапии у больных почечной гипертензией

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и нефрологии. Цель изобретения - прогнозирование эффективности назначаемой гипотензивной терапии у больных с нефротической гипертензией. Способ осуществляется путем постановки острой медикаментозной пробы с фуросемидом с последующим определением диуреза в течение 4 ч. По уровню диуреза определяют тип почечной гипертензии и прогнозируют чувствительность к диуретикам и бета-адреноблокаторам. Способ прост и может быть осуществлен в амбулаторных и стационарных условиях. Диагностическая ценность данного метода 96,2 %. 1 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинической практике для индивидуального подбора гипотензивной терапии у больных с артериальной почечной гипертензией.

Артериальная гипертензия составляет одну из ведущих проблем современной медицины не только из-за ее широкого распространения (60 млн. из 230 млн. населения США) (Е.Е. Гогин О природе и причинах развития гипертонической болезни, о значении диагностики этой нозологической формы для профилактики и дифференцированного лечения больных. - Тер. архив. - 1993, N 12, с. 6-11), но и того места, которое она занимает в структуре общей смертности. Нефрогенные гипертензии являются, в свою очередь, самыми распространенными симптоматическими гипертензиями: их частота составляет 12-15% от всех случаев повышения АД (М.С. Кушаковский Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1983, 196 с.). Многообразие форм артериальной гипертензии, обусловленное особенностями патогенеза данного страдания, необходимость длительного (пожизненного) проведения лекарственной терапии делает индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов особенно актуальным. Известно, что своевременно начатая терапия дает возможность вмешаться в динамику развития патологического процесса и снизить число осложнений в 2-3 раза (Г.В. Ковалев, 1982; А.П. Голиков, 1987 и др.). Однако успеха при медикаментозном лечении почечной гипертензии можно ожидать только при строго обоснованной патогенетически терапии.

До последнего времени терапия артериальной гипертензии обычно проводилась методом подбора препарата и требовала для выбора наиболее рационального лекарственного средства значительного времени. Предложенная ступенчатая схема подбора антигипертензивных средств тоже носит эмпирический характер: на начальной стадии лечения выбор между бета-адреноблокатором и диуретиком основывается на стадии заболевания, возрасте больного, наличии сопутствующих заболеваний; следующие ступени антигипертензионной терапии назначают с учетом клинической эффективности препаратов первой ступених (М.С. Кушаковский, 1983 и др.).

Большое значение в эффекте антигипертензивной терапии отводится исходному гемодинамическому статусу больного. Так, большинство авторов рекомендуют применять бета-адреноблокаторы у лиц с зу- и гиперкинетическими типами гемодинамики. Однако, гетерогенность показателей центральной гемодинамики у больных с почечными гипертензиями (А.А. Дюжиков, Б.Я. Зонис, Н.Н. Каркищенко, С.Е. Минкин. Вазоренальная гипертензия. Клинико-гемодинамический аспект. Ростов-на-Дону, 1989, 128 с. и др.) и отсутствие четкой зависимости между эффектом данных препаратов и величиной исходного сердечного выброса (М. С. Кушаковский, 1983) позволили усомниться в эффективности этого метода. Кроме того, для определения основных параметров центральной гемодинамики необходимо специальное оборудование ( ЭхоКГ, реограф и многоканальный кардиограф, набор реактивов и др. в зависимости от выбранного метода), обученный персонал, а также временные затраты.

В последние годы предложен ряд методов для подбора антигипертензивной терапии, основанный на постановке лекарственных проб, позволяющих определить патогенетический тип гипертензии и оценить индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов индивидуального подбора гипотензивной терапии.

Известен способ подбора гипотензивной терапии путем постановки фармакологических проб с лекарственными веществами (Б.Я. Зонис. Адреноблокирующие средства в диагностике и лечении артериальных гипертензий. Ростов-на-Дону, 1992, 127 с., А.А. Дюжиков с соавт., 1989), включающий измерение артериального давления до пробы, а также четырехкратно через каждый час после приема препарата. По степени снижения АД судят об индивидуальной чувствительности больного к лекарственному препарату. Стандартный набор медикаментов включает диуретик, бета-адремоблокатор, реже - антагонист кальция, блокатор ангиотензинконвертируемого фермента. Проба со следующим лекарственным препаратом проводится не раньше, чем через сутки после предыдущей, что обусловливает длительность (2-4 дн) проведения обследования. Очевидными недостатками данного метода являются высокая трудоемкость и продолжительность. Кроме того, опубликованы данные, указывающие на относительно невысокую точность данного способа (сопоставление результатов фармакологической пробы с обзиданом и эффекта курсового лечения бета-адреноблокаторами у 108 больных выявила прогностическую значимость данного теста 72,2-79,5% 9(С.С. Сулейманов. Выбор гипотензивной терапии с помощью фармакологических и функциональных нагрузочных проб. Автореф. дис. к.м.н. Ростов-на-Дону, 1990. 20 с.).

В качестве прототипа взят метод подбора гипотензивной терапии с помощью сочетанного применения острой фармакологической пробы и функциональных нагрузочных тестов (велоэргометрии, изометрической нагрузки), описанный С.С. Сулеймановым (1990). По данным автора прогностическая значимость данного теста возрастает до 82,6-91,7%. Однако, как и предыдущий способ, метод предусматривает многократное проведение фармакологических проб, причем, кроме динамического исследования АД, необходимо проводить велоэргометрическое исследование, требующее дорогостоящей аппаратуры, специально оборудованного помещения и обученного медицинского персонала, что усложняет известный способ.

Целью изобретения является упрощение, ускорение и повышение точности способа подбора гипотензивной терапии у больных почечными гипертензиями.

Поставленная цель достигается путем проведения однократной лекарственной пробы с фуросемидом с учетом объема диуреза в течение 4 ч после приема лекарственного препарата. У больных хроническим пиелонефритом при величине диуреза менее 1500 мл (у гипо- и нормореакторов) и у больных с хроническим гломерулонефритом при диурезе от 700 до 1500 мл (у нормореакторов) прогнозируют бета-адренозависимый тип артериальной гипертензии.

Этим способом решаются две задачи: определение объем-натрий-зависимый тип артериальной гипертензии и на основании объема выделенной за 4 часа мочи прогнозируют эффект селективных бета-адреноблокаторов.

Проба с фуросемидом. В день обследования больной утром опорожняет мочевой пузырь, выпивает 250 мл воды. Через 1 час собирается контрольная порция мочи, измеряется АД, ЧСС. Пациент принимает 40 мг фуросемида, который запивает 250 мл воды. Ежечасно в течение 4 ч осуществляется контроль АД и ЧСС, а также в течение этого времени измеряется объем выделенной мочи.

В результате обследовано 78 больных с почечной гипертензией на базе отделения артериальной гипертензии областного кардиологического диспансера (40 с хроническим гломерулонефритом, 38 с хроническим пиелонефритом), диагностическая ценность метода составила 96,2%.

Результаты, полученные при апробации метода, сведены в таблицу.

Пример 1. Больная Л., 49 лет, поступила в отделение с диагнозом хронический диффузный гломерулонефрит в стадии ремиссии, симптоматическая почечная гипертензия 2 степени, ХПНо. Цифры АД колебались в пределах 230-240/140-150 мм.рт.ст.

Больной проводили фуросемидовую пробу по описанной методике: объем выделенной мочи за 4 ч составил 880 мл и АД снижалось до 200/120 мм рт. ст. Больная относится по реакции диуреза на фуросемид к нормореакторам, что указывает у больной гломерулонефритом на адренозависимость гипертензии. Пациентке было назначено лечение, включающее гипотиазид 25 мг 2 раза в неделю и спесикор 50 мг 3 раза в день.

После месячного курса лечения общее состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 180/100 мм рт. ст.

ПРИМЕР 2. Больная Д., 54 лет, поступила с диагнозом хронический диффузный гломерулонефрит в стадии ремиссии, симптоматическая почечная гипертензия 2 степени, ХПНо. АД колебалось в пределах 250-260/130-145 мм рт. ст.

После проведения фуросемидовой пробы объем выделенной мочи за 4 ч составил 1680 мл, а АД через 2 ч снижалось до 200/100 мм рт. ст., к концу пробы возвращалось к исходному уровню. По результатам пробы больная относится к гиперреакторам, что указывает на адренонезависимый тип ее гипертензии. Больной назначено лечение, включающее гипотиазид 25 мг 1 раз в неделю и капотен 25 мг 3 раза в день.

После месячного курса лечения АД снизилось до 180-200/95-100 мм рт. ст.

Пример 3. Больной М., 52 лет, госпитализирован с диагнозом хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, симптоматическая почечная гипертензия 2 степени, ХПНо. АД колебалось 250/120-140 мм рт. ст.

После проведения пробы диурез составил 300 мл, АД имело тенденцию к повышению. Больной относится к гипореакторам, что указывает у пациентов с хроническим пиелонефритом на адренозависимость гипертензии. Лечение включало спесикор 50 мг 3 раза в день, капотен 25 мг 3 раза в день.

Через месяц общее самочувствие больного улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 190-200/95-100 мм рт. ст.

Пример 4. Больная Г., 51 года, поступила с диагнозом хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, нефрогенная гипертензия 2 степени, ХПНо. Уровень АД - 240/130 мм рт. ст.

Диурез в течение 4 ч после проведения фуросемидовой пробы составил 1800 мл, уровень АД через 2 ч снижался до 190/100 мм рт. ст., а к концу пробы возвращался к исходному уровню. Больная относится к гиперреакторам, что позволяет прогнозировать у нее адренонезависимый характер гипертензии. Пациентке назначено лечение: гипотиазид 25 мг 1 раз в неделю, капотен 25 мг 3 раза в день.

После месячного курса лечения АД стабилизировалось на уровне 185/100 мм рт. ст.

Таким образом, заявляемый метод отличается тем, что: 1. По изменению уровня диуреза в ответ на пробу с фуросемидом можно прогнозировать чувствительность больных с почечной гипертензией к бета-адреноблокаторам и диагностируется объем-зависимый характер гипертензии.

2. Для осуществления данного метода не требуется специального оборудования, метод прост, доступен медицинским учреждениям любого уровня.

3. Предложенный метод осуществляется в течение 4 ч, в то время как для получения результатов при применении аналога и прототипа требуется несколько суток.

4. Прогностическая ценность предлагаемого метода 96,2%, в то время как прототипа и аналога 82,6-91,7 и 72,2-79,5% соответственно.

Кроме того, все предложенные ранее методы предназначены для индивидуального подбора гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью и не учитывают особенностей патогенеза нефрогенной гипертензии.

Формула изобретения

Способ подбора гипотензивной терапии у больных почечной гипертензией путем постановки фармакологических проб с диуретиком, отличающийся тем, что после приема 40 мг фуросемида определяют диурез в течение 4 ч и при величине диуреза 700 1500 мл у больных хроническим гломерулонефритом и менее 1500 мл у больных хроническим пиелонефритом назначают бета-блокаторы, а при диурезе более 1500 мл всем пациентам назначают диуретик.

РИСУНКИ

Рисунок 1