Способ анестезии при операциях у больных с синдромом лериша

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии. Технический результат: даларгин в условиях сочетания атаралгезии с эпидуральной анестезией предотвращает угнетение аэробных и активацию анаэробных процессов окисления. Сущность изобретения: повышение эффективности анестезиологической защиты у больных с синдромом Лериша при операциях по реконструкции дистального отдела аорты путем сочетания различных анестетиков, включая применение синтетического опиоидного пептида лей-энкефалина даларгина. Даларгин вводят болюсно каждые 60 мин в течение всей операции из расчета 37,0±6,6 мкг/(кг·ч), при этом в момент выделения аорты болюсно дополнительно одноразово вводят 0,5 расчетной дозы даларгина. 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии.

Выбор способа обезболивания при операциях на сосудах аорто-бедреной зоны является сложной проблемой, от которой во многом зависит исход заболевания. Резкое нарастание эндотоксикоза во время операции, вызываемое усилением кровотока в реваскуляризованной зоне, приводит к генерализованной периферической вазоконструкции, сокращению тканевого кровотока, нарушению обмена, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным (Покровский А.В. Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорта и ее ветвей. Ташкент, 1982. С. 212-228). Накопление недоокисленных продуктов распада приводит к расстройству метаболизма, нарушению функции органов и систем, что тем самым ухудшает результаты хирургического лечения (Потемкин А.А., Михальков Л.С., Киртадзе Д.Г. Международный симпозиум, посвященный 85-летию В.А. Неговского, Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии; Интенсивная терапия метаболических нарушений после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Тезисы. М., 1994. С. 164, 165).

Известны различные способы обезболивания при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны: атаралгезия, нейролептоаналгезия, сочетание эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией, эпидуральная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, а также их различные сочетания, кроме этого, использовали ингаляционные анестетики. Разработаны показания и противопоказания к использованию этих способов с учетом исходного состояния больного и сопутствующей паталогии (Стрелец Б. М. Обоснование выбора метода эпидуральной анестезии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992).

Однако данные способы анестезии не до конца удовлетворяют всем требованиям и имеют различные недостатки: вызывают депрессию дыхания, нарушения гемодинамики, не всегда достаточную нейро-вегетативную защиту и т.д. Осложнения при вышеуказанных способах обезболивания обуславливают различные причины, одной из которых является накопление недоокисленных продуктов и их влияние на различные органы и системы. Основой этому является анаэробный гликолиз, происходящий в ишемизированных конечностях. Однако недостаточно исследовано состояние метаболизма в пораженных конечностях и, в частности, состояние углеводного обмена, а это имеет большое значение в период пережатия аорты и пуска кровотока. Накопленные недоокисленные продукты в тканях пораженных конечностей, устремляясь в общий кровоток после восстановления перфузии, оказывают повреждающее действие в первую очередь на наиболее ранимые органы: легкие, сердце, печень. Это в послеоперационном периоде проявляется развитием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, нарушением функций печени и почек.

Известно также использование синтетического аналога опиоидных пептидов лей-энкефалина даларгина в комплексной консервативной терапии хронических сосудистых заболеваний конечностей. Даларгин обладает антистрессорным, антигипоксическим эффектом, уменьшает степень ишемического повреждения миокарда у больных с острой коронарной патологией, что послужило основанием для использования его в анестезиологии и реанимации (Золоев Г. К. Роль опиоидных пептидов в патогенезе и коррекции ишемических и метаболических нарушений при острой недостаточности кровообращения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1988).

Известен способ анестезии с использованием его как кардиопротектор у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (Васильев С.В. Механизмы кардиопротекторного действия даларгина в неотложной анестезиологии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 1993).

Наиболее близким способом анестезии к заявляемому является способ, основанный на медленном капельном введении даларгина со скоростью 40-45 мкг/(кг·ч) (Донич С. Г. Клинико-экспериментальное обоснование применения даларгина в анестезиологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1990).

Ему присущи следующие недостатки: при кажущейся простоте способа не учитывается тот факт, что даларгин, выпускающийся в форме кристаллического соединения, имеет свойство уменьшать свою активность в растворах, а значит, и эффективность фармакологического действия, что не позволяет использовать этот способ при анестезиологическом обеспечении операций у больных с синдромом Лериша.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности анестезиологической защиты у больных с синдромом Лериша при операциях по реконструкции дистального отдела аорты путем сочетания различных анестетиков, включая применение синтетического опиоидного пептида лей-энкефалина даларгина. Даларгин вводят болюсно каждые 60 мин в течение всей операции из расчета 37,0±6,6 мкг/(кг·ч), при этом в момент выделения аорты болюсно дополнительно одноразово вводят 0,5 расчетной дозы даларгина.

Даларгин в условиях сочетания атаралгезии с эпидуральной анестезией предотвращает угнетение аэробных и активацию анаэробных процессов окисления. Это подтверждается показателями гликолиза: лактата и пирувата, которые имели оптимальные значения в сравнении с другими способами анестезии. При указанном способе анестезии наблюдались наименьший процент осложнений и самый короткий послеоперационный койко-день.

Сущность способа заключается в следующем. Всем больным, оперированным по поводу хронической недостаточности кровообращения нижних конечностей, которым выполнялась реконструкция аорто-бедренного сегмента, в условиях анестезии, тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких вводился даларгин болюсно из расчета 37,0±6,6 мкг/(кг·ч) при сочетании атаралгезии с эпидуральной анестезией, растворив даларгин в 5 ml физиологического раствора непосредственно перед введением. Даларгин вводят болюсно каждые 60 мин в течение всего периода операции. Анестезия поддерживалась эпидуральной блокадой на уровне Th8-9 раствором местного анестетика лидокаина из расчета 2,25 мг/(кг·ч), первая доза вводилась после установления эпидурального катетера. Эффективность оценивалась по появлению парестезии. Аналгезия дипидолором проводилась из расчета 100 мкг/(кг·ч), его первая доза вводилась для каждого разреза, в дальнейшем через 60-90 мин болюсно расчетная доза, медикаментозный сон обеспечивался реланиумом в дозе 10 мг через 55 мин.

После появления парестезии от введения местных анестетиков в эпидуральное пространство выполнялась индукция в наркоз и интубация по стандартной методике. Искусственная вентиляция проводилась закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 с параметрами вентиляции согласно номограммам Редфора с поправками на возраст и сопутствующую патологию. К моменту кожного разреза вводилась вся расчетная дозировка анестетика и даларгина. На момент хирургического этапа операции - выделение аорты и подведение зажима под нее - требуется дополнительное введение 1/2 расчетной дозы даларгина. Местный анестетик вводился, как было уже сказано, до операции, и последующие его введения проводились через 2 ч.

Контроль за состоянием метаболизма в пораженных конечностях проводился по исследованию молочной, пировиноградной кислот с расчетом лактат-пируватного коэффициента в оттекающей (венозной) крови от пораженных конечностей. Контроль за адекватностью обезболивания оценивали по изменениям АД, Ps, ЦВД, КОС, оценке почасового диуреза, по содержанию кортизол в венозной крови на основных этапах операции.

Данная методика имеет свои особенности, которые позволяют в отличие от стандартных методик более полно влиять на различные стороны реакции организма в ответ на хирургическую агрессию: эпидуральная анестезия нивелирует реакции с рефлексогенных зон аорты, даларгин потенцирует улучшение микроциркуляции в ишемизированных конечностях, обладая вышеуказанным действием, защищает органы от воздействия токсинов. Пролонгируя действие центральных аналгетиков и атарактиков, даларгин уменьшает дозу и увеличивает интервал введения. Применение данной методики позволило выполнить оперативные вмешательства у 48 больных с различной степенью выраженности сопутствующей патологии, включающие постинфарктный миокардиосклероз с ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, дыхательной недостаточностью. При проведении обезболивания по нашему способу у больных с синдромом Лериша более гладко протекал послеоперационный период: не наблюдалось развитие тромбоэмболических осложнений, обострения сопутствующей паталогии, снижался послеоперационный койко-день до 16,3±0,31 в сравнении с другими способами обезболивания (при p < 0,05).

Данный способ анестезии с даларгином в комплексном его применении повышает эффективность анестезиологической защиты у пациентов при операциях на брюшном отделе аорты, предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде, позволяет в более ранние сроки перевести больных в общее отделение.

Пример 1. Больной У. 53 лет поступил в клинику 20.10.94 г., после проведенного обследования выставлен диагноз: атеросклероз, синдром Лериша, хроническая ишемия 2Б стадии слева. Сопутствующая патология: хронический бронхит-ремиссия, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1 стадии. Вес больного 55 кг.

27.10.94 г. выполнена операция: аорто-бедренное шунтирование. Операция проведена в условиях атаралгезии в сочетании с эпидуральной анестезией и дробным введением даларгина. Премедикация накануне операции: реланиум 10 мг и промедол 10 мг внутримышечно на ночь, за 30 мин до операции реланиум 10 мг внутримышечно. В операционную поступил в состоянии медикаментозной седации. В асептических условиях выполнена катетеризация подключичной вены с целью проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД. Осуществлены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровень Th9-10. После этого введен 2%-ный лидокаин 200 мг и при появлении парестезии выполнена индукция в наркоз реланиумом 20 мг.

Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно-кислородной смесью в соотношении 2: 1. Дыхательный объем 600 ml, минутная вентиляция 12 л/мин. Гемодинамика на всех этапах операции оставалась стабильной (см. табл. 1). Миоплегия осуществлялась дробным введением ардуана 8 мг. Время операции 4 ч, длительность пережатия аорты 1 ч 40 мин. На момент выделения аорты вводилась 1/2 расчетной дозы даларгина болюсно.

По окончании операции транспортирован в палату отделения реанимации. Находился на искусственной вентиляции легких в течение 3 ч, ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, на третьи сутки переведен в отделение сосудистой хирургии, выписан из стационара на 16 сутки - 04.11.94 г.

Пример 2. Больной Т. 55 лет поступил 04.04.95 г. После проведенного обследования выставлен диагноз: атеросклероз, синдром Лериша, хроническая ишемия 2Б стадии слева. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 стадии, декомпенсация, ИБС, стенокардия напряжения. Вес больного 90 кг.

21.04.95 г. выполнена операция: аорто-бедренное шунтирование. Операция произведена в условиях атаралгезии в сочетании с болюсным введением даларгина. Премедикация накануне операции включала реланиум 10 мг внутримышечно, за 30 мин до операции реланиум 10 мг и промедол 10 мг внутримышечно. Доставлен в операционную в состоянии легкой седации. В операционной в асептических условиях выполнена катетеризация подключичной вены слева с целью проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД. Индукция в наркоз осуществлена реланиумом 30 мг. Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру в режиме умеренной гипервентиляции закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1. Параметры вентиляции составили: дыхательный объем 650 ml, минутная вентиляция 13 л/мин. Гемодинамика на этапах операции оставалась стабильной (см. табл. 2). Длительность операции 5 ч, время пережатия аорты 2 ч. На момент выделения аорты вводилась 1/2 расчетной дозы даларгина болюсно.

По окончании операции транспортирован в отделение реанимации, находился на искусственной вентиляции легких в течение 6 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки переведен в отделение сосудистой хирургии, где у больного на 5 сутки наблюдалось развитие мерцательной аритмии (тахисистолическая форма), что потребовало дополнительной терапии. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции - 11.05.95.

Формула изобретения

Способ анестезии при операциях у больных с синдромом Лериша, основанный на использовании анестетиков, включая использование синтетического опиоидного пептида лей-энкефалина даларгина, отличающийся тем, что делагрин вводят болюсно каждый 60 мин в течение всей операции из расчета 37,0 + 6,6 мкг/кг · ч, при этом в момент выделения аорты болюсно дополнительно одноразово вводят 0,5 расчетной дозы даларгина.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2