Способ лечения инсулиннезависимого сахарного диабета (ii тип), сопровождающегося ожирением

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии. Способ заключается в новом подходе к инсулинотерапии, а также в проведении гипертермических ванн, массажа и гимнастики живота по йоге, приеме витамина Е ежедневно в течение всего периода лечения. Данный способ основан на новом подходе к патогенезу сахарного диабета II типа с ожирением и позволяет получить длительную ремиссию сахарного диабета с полной отменой сахароснижающей терапии и снижением веса.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии.

Известен способ лечения сахарного диабета. П-типа, сопровождающегося ожирением, путем введения инсулина с целью коррекции гипергликемии. Этот способ подразумевает коррекцию инсулинотерапии до достижения гликемии натощак и в течение дня перед едой до 7-8 ммоль/л, через 2 ч после еды до 10-11 ммоль/л, при этом у тучных больных потенцируют действие инсулина, например, препарата сульфанилмочевины и бигуанидами для улучшения утилизации глюкозы. Кроме того, он включает в себя соблюдение соответствующей диеты [1, 4, 9].

Недостатком способа является то, что он не дает стойкого улучшения течения диабета и не приводит к ремиссии.

Известно, что сахарный диабет П-типа при ожирении, по-видимому, связан с постоянным перенапряжением В-клеток вследствие инсулинорезистентности при усиленном использовании клетками жирных кислот.

Есть указания на возможность связывания инсулина липопротеинами. Сахарный диабет "тучных" является своеобразной формой болезни, при которой избыточная масса предшествует появлению диабета и, возможно, способствует его развитию.

Предлагаемый способ патогенетического лечения инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) с ожирением разработан на основе гипотезы этиопатогенеза ИНСД.

Предложены три принципиально новых подхода к некоторым элементам, составляющим общую картину развития и течения ИНСД. Эти подходы представляют или новую оригинальную трактовку существующих представлений о соответствующем процессе развития ИНСД или гипотетическое описание процесса, который в современной литературе до настоящего времени не освещался.

Эти принципиально новые подходы к существующим представлениям о механизмах развития ИНСД объединяют в себе и разъясняют противоречивые теории в диабетологии.

Автором предложен новый взгляд на механизм развития инсулинорезистентности, на механизм центральной регуляции пищевого поведения, на механизмы регуляции активности клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

1. Предложен механизм развития инсулинорезистентности, которая приводит к развитию ИНСД. Механизм развития инсулинорезистентности основан на сделанном предположении, что проинсулин обладает выраженной инсулиновой активностью только в жировой ткани. В результате происходит перераспределение потока глюкозы в жировую ткань, что приводит к повышенному синтезу свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты вызывают блокирование инсулиновых рецепторов во всех инсулинзависимых тканях, а также снижают чувствительность к глюкозе В-клеток островков Лангерганса. Это приводит к развитию функциональной перегрузки В-клеток, в результате чего парциальная концентрация проинсулина еще более возрастает, что в свою очередь способствует увеличению входа глюкозы преимущественно в жировую ткань, и, следовательно, приводит к активации синтеза СЖК.

2. Поставлен под сомнение всеми принятый механизм регуляции активности А-клеток островков Лангерганса и предложена новая схема регуляции активности А-клеток и взаимоотношения А- и В-клеток. В отечественной и зарубежной литературе по физиологии регуляции функции островков Лангерганса сообщается, что ведущим фактором, определяющим активность А- и В-клеток, является глюкоза. Это выглядит так: при гликемии более 5,5 ммоль/л активно стимулируются В-клетки, а А-клетки тормозятся, при гликемии ниже 3,3 ммоль/л активируются А-клетки, а В-клетки тормозятся. В результате поддерживается нормогликемия. Это очень красивая и логичная схема, но при некотором анализе она вызывает сомнения. Основными фактами, которые отрицают эту схему, являются: наличие гиперглюкагонемии при гипергликемии, возможность развития у больных ИЗСД гипогликемии при небольших дозировках инсулина, нормализация гиперглюкагонемии при нормализации инсулинотерапией гликемии и т.д. Автором предположено, что активность А-клеток островков Лангерганса не зависит от концентрации глюкозы в крови, а зависит от концентрации инсулина и адреналина. Инсулин ингибирует А-клетки, а адреналин их активирует. Также автором предложено, что проинсулин не ингибирует А-клетки в той же степени, как инсулин. В результате этого при снижении концентрации инсулина развивается гиперглюкагонемия вследствие растормаживания А-клеток. Гиперглюкагонемия вызывает гипергликемию, что создает дополнительную перегрузку В-клеток, снижение концентрации инсулина и приводит к значимому увеличению концентрации проинсулина. При ИНСД высокий уровень иммунно-реактивного инсулина в сыворотке крови определяется в основном за счет гиперпроинсулинемии.

3. Сделано предположение о механизме развития таких симптомов, как чувства голода и сытости, которые принимают активное участие в развитии ИНСД.

В отечественной и зарубежной литературе имеются противоречивые данные о механизме возникновения голода при сахарном диабете. Эти данные не объясняют возникновения повышенного чувства голода при абсолютной инсулиновой недостаточности (ИЗСД), при относительной инсулиновой недостаточности, сопровождающейся гиперинсулинемией (ИНСД) и при передозировках инсулина. По литературным данным, в гипоталамусе имеется вентролатеральное ядро, в котором располагается центр аппетита (голода), а в вентромедиальном ядре - центр насыщения.

Автором предположено, что чувство голода модулируется глюкагоном, а чувство сытости инсулином. Глюкагон, действуя на вентролатеральное ядро, вызывает чувство голода. Инсулин, действуя на вентромедиальное ядро, вызывает чувство сытости. Глюкагон и инсулин могут влиять на эти ядра гипоталамуса как прямо, так и опосредованно через нейромедиаторы.

Используемое лечение является совершенно безвредным методом, который можно применять для всех больных. Оно легко проводится амбулаторно, поэтому нет необходимости оборудования специальных стационаров. Все лечебные процедуры и лекарственные средства разрешены Фармкомитетом.

Данное лечение направлено на восстановление чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину и функции В-клеток островков Лангерганса, а также на лечение и предотвращение таких осложнений сахарного диабета, как микроангиопатия, макроангиопатия, нейропатия и др.

Целью изобретения является восстановление чувствительности тканей к инсулину и восстановлению функции В-клеток.

Поставленная цель достигается тем, что больному проводится интенсивная инсулинотерапия, которая корректируется так, чтобы постоянно поддерживать гликемию натощак и в течение дня перед едой 3,5-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды в пределах 6,5-9,0 ммоль/л, с восстановлением уровня гликемии через 2,0-2,5 ч после еды до 3,5-5,5 ммоль/л; назначаются гипертермические ванны, повышающие температуру тела до 39,6-40,0^oС на 20-30 мин; первые полгода 5-7 раз в неделю, а далее 2-3 раза в неделю. Кроме того,больному назначают массаж и гимнастику живота по йоге, которые проводятся в течение 15-20 мин 3 раза в день перед едой, а также во время проведения гипертермической ванны. Для этого больного обучают проведению массажа и гимнастики живота. Также назначается ежедневно в течение всего периода лечения витамин Е (альфа-токоферолацетат).

Пример 1. Больная А. (профессия - врач), возраст 48 лет.

Диагноз: инсулиннезависимый сахарный диабет (II-тип); ожирение II-III степени.

Анамнез: заболела в январе 1993 г., когда периодически стала появляться сухость во рту, умеренная полиурия; выявлена гипергликемия натощак 12-14 мм/л, глюкозурия 2-3%, снижения веса и ацетонурии не отмечалось.

Поставлен диагноз: инсулиннезависимый сахарный диабет (II-тип). Назначен манинил по 1 таблетке 2 раза в день. В течение 2 лет полной компенсации диабета не достигалось. При приеме в сутки 3 таблеток манинила и 1,5 таблеток адебита гликемия натощак определялась в пределах 11-14 мМ/л, через 2 ч после еды в пределах 16-24 мМ/л.

Длительность заболевания до обращения: 2 года 3 месяца.

Ранее лечилась по общепринятой схеме терапии инсулиннезависимого сахарного диабета (диета, режим, таблетированные сахароснижающие препараты в дозировке и по схеме: манинил по 1 таблетке 3 раза в день перед едой, адебит по 0,5 таблетке 3 раза в день после еды).

Тенденции к спонтанной ремиссии не отмечалось.

По обращению больной было проведено следующее лечение.

Интенсивная инсулинотерапия с постоянной корректировкой дозы инсулина так, чтобы поддерживалась "жесткая" нормогликемия: натощак и перед едой в течение дня 3,5-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды 6,5-8,0 ммоль/л, через 2,0-2,5 ч после еды 3,5-5,5 ммоль/л.

Витамин Е по 100 мг 3 раза в день в течение всего периода лечения.

Гипертермические ванны проводились согласно следующей методике: - больной находится в ванне с водой температурой 39,0-39,5^oС; температура воды в течение 15-20 мин повышается так, чтобы температура тела достигла 39,6-40,0^oС; - после разогрева тела до 39,6-40,0^oС необходимо прекратить добавлять горячую воду и в течение 10-20 мин находиться в воде; - далее необходимо частично выпустить воду и оставаться в ванне в течение 30-40 мин, пока температура тела не достигнет 37,5-38,0^oС. В это время проводить массаж и гимнастику живота; - начинать гипертермические ванны с повышения температуры тела до 38,5-30,0^oС и равномерно в течение 3-4 недель добиться повышения температуры тела до 39,6-40,0^oС.

Гипертермические ванны проводились в первые 3 мес 6-7 раз в неделю, а затем через день в течение всего курса лечения.

Гимнастика живота по йоге проводилась за 10-20 мин до еды 3 раза в день в течение 5-10 мин, например, по такой методике: - пациент нагибается и упирается руками в дистальный отдел бедер, для того, чтобы освободить мышцы живота от поддержания тела в вертикальном положении; позвоночник постараться максимально прогнуть; - задерживая дыхание после полного выдоха, необходимо максимально втянуть живот и задержаться в этом положении на 5-10 с; - далее живот расслабляется до обычного состояния и производится медленный полный вдох; - после полного вдоха дыхание опять задерживается и максимально напрягаются мышцы живота на 5-10 с так, чтобы в животе создалось максимально высокое давление; - далее живот расслабляется до обычного состояния и производится медленный полный выдох;
- далее, чередуя втягивание с напряжением, повторяют эти упражнения в течение 5-10 мин, останавливаясь для восстановления дыхания.

Массаж живота по йоге проводится пациентом самостоятельно, за 10-20 мин перед едой 3 раза в день в течение 5-10 мин, например, по такой методике:
- лежа на спине, ноги согнуть в коленях для полного расслабления мышц живота;
- обеими руками проводится поверхностный легкий массаж мышц живота в течение 1-2 мин до полного их расслабления;
- после расслабления мышц проводить глубокий массаж живота, проводя вращательными движениями массаж всех нащупываемых уплотнений и болезненных мест;
- при массаже живота особенно уделять внимание области поджелудочной железы.

Учитывая наличие интеркуррентных заболеваний, также проводилось лечение витаминами: никотинамид по 400-500 мг в сутки, аскорбиновая кислота по 250 мг 3 раза в день, глутаминовая кислота 250 мг 3 раза в день, ретинол ацетат по 1 мг 3 раза в день курсами по 2 мес с перерывом 1 мес, поливитамины (центрум, витрум или декамевит) по 1 драже 1 раз в день в течение всего срока лечения; фосфолипидами: эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза в день, в течение 2 мес 3 курса с перерывами в 1 мес; экстракт фосфолипидов "Тонус" по 15 мл 2-3 раза в день перед едой; гепатопротекторами: карсил по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 1,5-2,0 мес; 3 курса с 3-4 недельным перерывом; ферментотерапии: фестал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 2 мес; 3 курса с перерывами в 1 мес. Фитотерапия: сборы лекарственных трав назначались в течение всего периода лечения по 1 столовой ложке сбора на 300 мл воды в день. Общеукрепляющая: овес посевной, родиола розовая, солодка голая, череда трехраздельная. Желчегонная: бессмертник песчаный, барбарис (плоды), одуванчик лекарственный (корни и трава), кукурузные рыльца, календула лекарственная, береза бородавчатая (сок), подорожник блошный, цикорий (корень), калина обыкновенная, пижма. Улучшающая функцию поджелудочной железы и кишечника: анис обыкновенный (плоды), зверобой продырявленный (трава), фиалка трехцветная (трава), укроп пахучий (семена), мята перечная (листья), боярышник кроваво-красный (плоды), липовый цвет.

Больная была обследована на уровень гликемии в течение всего периода лечения. Был получен следующий результат.

В течение первого месяца лечения компенсация диабета была достигнута инсулинотерапией 42-46 ед инсулина в сутки (утром - хумулин Р 10 ед, хумулин Н 4-6 ед, перед обедом - хумулин Р 10 ед, перед ужином - хумулин Р 8-10 ед, перед сном - хумулин Н 10-12 ед). Через 4 мес после начала лечения доза инсулина, необходимая для поддержания "жесткой" нормогликемии, начала равномерно снижаться - в течение пятого месяца лечения до 18 ед в сутки (хумулин Р по 6 ед перед едой), в течение последующего (шестого) месяца до 0. Больная продолжала ежедневный контроль гликемии. Через 2 мес после "ухода" от инсулинотерапии вследствие злоупотребления фруктами (хурма, виноград, инжир, бананы), уровень глюкозы крови стал выше физиологического. Назначена инсулинотерапия. Компенсация получена при дозировке 36 ед в сутки (утром - хумулин Р 6 ед, хумулин Н 6 ед, перед обедом - хумулин Р 6 ед, перед ужином - хумулин Р 6 ед, перед сном - хумулин Н 6 ед). В течение 3 меся при ежедневном контроле гликемии дозировка инсулина равномерно снижена до 0. Больная стала соблюдать диету и режим питания. Вес тела начал равномерно снижаться через 3-4 мес после отмены инсулинотерапии, и в течение 6-7 мес снизился на 5-6 кг. В течение последних 1,5 лет наблюдения пациентка инсулинотерапию и другие сахароснижающие препараты не получает; периодически нарушает диету, при этом сохраняется стойкая нормогликемия.

Больная все это время продолжала принимать гипертермические ванны, витамин Е, массаж и гимнастику живота.

Пример 2. Больная Б. (профессия - педагог), возраст 57 лет.

Диагноз: инсулиннезависимый сахарный диабет (II-тип).

Длительность заболевания 20 лет.

Анамнез: заболела сахарным диабетом в 1976 году, назначен манинил по 1 таблетке в сутки. Через 2 года компенсация достигнута строгой диетой. В течение последующих 16 лет соблюдала строгую диету, сахароснижающие препараты не принимала. В 1994 г. сахара стали подниматься натощак до 7-9 мМ/л, после еды - до 12-14 мМ/л. Назначен диабетон по 0,5 таблетки 2 раза в день. Гликемия нормализовалась. С 1995 г. принимает диабетон утром - 1 таблетку, перед ужином - 0,5 таблетки.

Ранее лечилась по общепринятой схеме терапии инсулиннезависимого сахарного диабета (диета, режим, таблетированные сахароснижающие препараты в дозировке и по схеме: диабетон утром - 1 таблетку, перед ужином - 0,5 таблетки).

Тенденции к спонтанной ремиссии не отмечалось.

По обращению больной было назначено следующее лечение.

Интенсивная инсулинотерапия с постоянной корректировкой дозы инсулина так, чтобы поддерживалась "жесткая" нормогликемия: натощак и перед едой в течение дня 3,5-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды 6,5-8,0 ммоль/л, через 2,0-2,5 ч после еды 3,5-5,5 ммоль/л.

Витамин Е по 100 мг 3 раза в день в течение всего периода лечения.

Гипертермические ванны проводились согласно следующей методике:
- больной находится в ванне с водой температурой 39,0-39,5^oС; температура воды в течение 15-20 мин повышается так, чтобы температура тела достигла 39,6-40,0^oС;
- после разогрева тела до 39,6-40,0^oС необходимо прекратить добавлять горячую воду и в течение 10-20 мин находиться в воде;
- далее необходимо частично выпустить воду и оставаться в ванне в течение 30-40 мин пока температура тела не достигнет 37,5-38,0^oС. В это время проводить массаж и гимнастику живота;
- начинать гипертермические ванны с повышения температуры тела до 38,5-39,0^oС и равномерно в течение 3-4 нед. добиться повышения температуры тела до 39,6-40,0^oС.

Гипертермические ванны проводились в первые 3 мес 6-7 раз в неделю, а затем через день в течение всего курса лечения.

Гимнастика живота по йоге проводилась за 10-20 мин до еды 3 раза в день в течение 5-10 мин, например, по такой методике:
- пациент нагибается и упирается руками в дистальный отдел бедер, для того, чтобы освободить мышцы живота от поддержания тела в вертикальном положении; позвоночник постараться максимально прогнуть;
- задерживая дыхание после полного выдоха, необходимо максимально втянуть живот и задержаться в этом положении на 5-10 с;
- далее живот расслабляется до обычного состояния и производится медленный полный вдох;
- после полного вдоха дыхание опять задерживается и максимально напрягаются мышцы живота на 5-10 с так, чтобы в животе создалось максимально высокое давление;
- далее живот расслабляется до обычного состояния и производится медленный полный выдох;
- далее, чередуя втягивание с напряжением, повторяют эти упражнения в течение 5-10 мин, останавливаясь для восстановления дыхания.

Массаж живота по йоге проводится пациентом самостоятельно, за 10-20 мин перед едой 3 раза в день в течение 5-10 мин, например, по такой методике:
- лежа на спине, ноги согнуть в коленях для полного расслабления мышц живота;
- обеими руками проводится поверхностный легкий массаж мышц живота в течение 1-2 мин до полного их расслабления;
- после расслабления мышц проводить глубокий массаж живота, проводя вращательными движениями массаж всех нащупываемых уплотнений и болезненных мест;
- при массаже живота особенно уделять внимание области поджелудочной железы.

Учитывая наличие интеркуррентных заболеваний, также проводилось лечение витаминами: никотинамид по 400-500 мг в сутки, аскорбиновая кислота по 250 мг 3 раза в день, глутаминовая кислота 250 мг 3 раза в день, ретинол ацетат по 1 мг 3 раза в день курсом 2 мес, поливитамины (центрум, витрум или декамевит) по 1 драже 1 раз в день в течение всего срока лечения; фосфолипидами: эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза в день, в течение 2 мес; экстракт фосфолипидов "Тонус" по 15 мл 2-3 раза в день перед едой; гепатопротекторами: карсил по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 1,5-2,0 мес; ферментотерапия: фестал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 2 мес.

Больная была обследована на уровень гликемии в течение всего периода лечения. Был получен следующий результат лечения.

В течение первого месяца лечения компенсация диабета была достигнута инсулинотерапией 22 ед инсулина в сутки (утром актрапид 5 ед, перед обедом актрапид 5 ед, перед ужином актрапид 4 ед, перед сном монотард 8 ед). Через 2 мес после начала лечения доза инсулина, необходимая для поддержания "жесткой" нормогликемии, начала равномерно снижаться - в течение третьего месяца лечения до 16 ед в сутки, в течение четвертого месяца до 8 ед, в течение пятого месяца лечения до 0.

Больная в течение всех 20 лет болезни строго соблюдала диету. Через месяц после отмены инсулинотерапии была расширена диета. Динамики веса не отмечалось. В течение последующих 6 мес наблюдения пациентка инсулинотерапию и другие сахароснижающие препараты не получает; периодически нарушает диету, при этом сохраняется стойкая нормогликемия.

Контроль за эффективностью способа проводили по исследованию гликемии ежедневно: утром натощак и перед сном, периодически 1-3 раза в неделю проводился гликемический профиль (7-10-кратное в течение суток исследование гликемии). Кроме того, оценивали самочувствие больного, отсутствие гипогликемических состояний, жажды, сухости слизистых и кожи.

Компенсацию сахарного диабета и адекватность инсулинотерапии оценивали по следующим критериям: гликемия натощак и в течение дня перед едой 3,5-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды 6,5-9,0 ммоль/л, с восстановлением через 2,0-2,5 ч после еды уровня гликемии до 3,5-5,5 ммоль/л.

Предложенный способ позволяет больному надолго отказаться от ежедневного введения инсулина с сохранением стойкой нормогликемии.

Способ апробирован на 12 больных.

Используя теоретическое обоснование данного способа, можно применить следующие перспективные способы лечения:
Для нормализации синтеза зрелого инсулина В-клетками островков Лангерганса и снижения синтеза проинсулина и амилина необходимо с помощью адекватной заместительной инсулинотерапии создать нормогликемию. Максимальный эффект в нормализации функции В-клеток достигается при создании физиологической концентрации инсулина в поджелудочной железе. Самым эффективным методом создания нормоинсулинемии в островковой ткани поджелудочной железы является введение инсулина непосредственно в поджелудочную железу, например, через a.pancreatica, с помощью дозатора инсулина или биостатора.

Формула изобретения

Способ лечения инсулиннезависимого сахарного диабета (II тип), сопровождающегося ожирением, включающий введение инсулина, отличающийся тем, что инсулин вводят в такой дозировке, чтобы обеспечить уровень гликемии натощак, в течение дня, перед едой и через 2,0-2,5 ч после еды в пределах 3,3-5,5 ммоль/л, а через один час после еды в пределах 6,5-9,0 ммоль/ч, при этом больному назначают гипертермические ванны, обеспечивающие повышение температуры тела до 39,6-40,0^oC, первые полгода 5-7 раз, а потом 2-3 раза в неделю, кроме того, больному назначают массаж и гимнастику живота по йоге, которые проводятся в течение 15-20 мин 3 раза в день перед едой и во время проведения гипертермической ванны, также назначают витамин E в течение всего периода лечения.