Способ хирургического лечения повреждений селезенки в эксперименте

 

Изобретение относится к медицине, к экспериментальной хирургии и может быть использовано при лечении поврежденной селезенки. Иссекают поврежденные и нежизнеспособные ткани селезенки. Перевязывают селезеночную артерию дистальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии. Перевязывают сегментарные артерии соответственно уровню повреждения. Укрывают раневую поверхность серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке. Сосудистая ножка содержит левые желудочно-сальниковые артерии и вену. Способ позволяет повысить надежность с органосохраняющей операции при повреждениях селезенки. 9 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть, в частности, использовано при лечении повреждений селезенки.

Из практики медицины известен способ хирургического лечения повреждений селезенки в эксперименте - перевязка сосудистой ножки селезенки (Гирголав С. С. , 1909; цит. по: Комахидзе М.Э. Селезенка. М.: Наука, 1969, с. 222), состоящий в перевязке корня селезенки.

Известен также способ ушивания ран селезенки с использованием пряди большого сальника на сосудистой ножке с целью тампонады раны и последующем наложении гемостатического шва (Чхолария Н.Д. Кровеносные сосуды селезенки. Тбилиси, 1965; Большой сальник/Под ред. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайта. - М., 1989, с. 241-242.), который применяется в клинике при разрывах селезенки 1-2 степени (классификация Barret, 1987).

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ, состоящий в нанесении резаных ран в средней части селезенки на глубину 2-3 см, перевязке соответствующих сегментарных артерий и тампонаде ран селезенки прядью большого сальника, которая затем фиксируется к капсуле селезенки отдельными узловыми швами [1].

Однако известный способ имеет следующие недостатки: вследствие наличия внутриорганных анастомозов между артериями селезенки после перевязки соответствующего сегментарного сосуда сохраняется высокое кровяное давление в органе, препятствующее достижению полного гемостаза; отсутствие надежного гемостаза увеличивает риск развития повторного кровотечения и, следовательно, риск повторного оперативного вмешательства; перевязка зональных артерий селезенки ведет к гибели паренхиматозных элементов селезенки и замещению их соединительной тканью, тем более выраженному, чем больше выключено сегментов селезенки; известный способ применим лишь при незначительных повреждениях селезенки, так как при повреждениях более чем одного сегмента органа требуется перевязка более чем 1-2 сегментарных артерий, что ведет к гибели большей части функционирующей ткани селезенки.

Целью изобретения является повышение эффективности и надежности органосохраняющих операций при повреждении селезенки.

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что перевязывают селезеночную артерию дистальнее уровня отхождения левой желудочно-сальниковой артерии, сегментарные артерии селезенки соответственно уровню повреждения с последующим укрытием раневой поверхности селезенки выкроенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка.

Перевязкой основного ствола селезеночной артерии в условиях массивного кровотечения из раны селезенки достигается значительное уменьшение кровопотери, что позволяет легче ориентироваться в операционной ране. Для полной остановки кровотечения обычно достаточно перевязать 2-3 сегментарные артерии селезенки в воротах органа или в области большей кривизны желудка соответственно уровню повреждения. Особенностью предлагаемого способа является сочетание перевязки селезеночной артерии дистальнее левой желудочно-сальниковой артерии, на которой затем выкраивается лоскут из большой кривизны желудка, и укрытия раневой поверхности селезенки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка. Производится иссечение поврежденных и нежизнеспособных тканей селезенки по наметившимся после перевязки сосудов демаркационным линиям с учетом сегментарного строения органа и топографии крупных интраорганных сосудов. Из большой кривизны желудка выкраивают серозно-мышечно-подслизистый лоскут размерами, приблизительно равными размерам раны селезенки, на сосудистой ножке, содержащей левые желудочно-сальниковые артерии и вену. Рана желудка ушивается однорядным узловым капроновым швом. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут фиксируется по всей площади раны селезенки с целью перитонизации раневой поверхности с гемостатической целью и для создания дополнительных экстраорганных коллатералей для восстановления кровообращения в ткани селезенки после ее деваскуляризации.

Предлагаемый способ позволяет существенно расширить показания к выполнению органосохраняющих операций при повреждениях селезенки, особенно в случае массивных повреждений 3-4 степени, когда обычно выполняется спленэктомия. Сочетание селективной перевязки артерий селезенки с укрытием раневой поверхности органа лоскутом желудка, который кровоснабжается желудочно-сальниковыми артериями, позволяет достигать стойкой остановки кровотечения из раны селезенки, а в последующем за счет образования коллатералей между интраорганными сосудами селезенки и сосудами подслизистого слоя лоскута желудка с левой желудочно-сальниковой артерией улучшить кровоснабжение деваскуляризированной ткани селезенки, что является предпосылкой для сохранения ее функциональной активности, предотвращая соединительно-тканное замещение в послеоперационном периоде.

На фиг. 1 показана перевязка основного ствола селезеночной артерии, сегментарных артерий соответственно уровню раны селезенки; на фиг. 2 - выкраивание серозно-мышечно-подслизистого лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке; на фиг. 3 - конечный вид операции; на фиг. 4 (фото) - микропрепарат, срок 3 сут. (гематоксилин-эозин, х70): в лоскуте желудка отек, между лоскутом и селезенкой кровь; на фиг. 5 (фото) - микропрепарат, срок 1 мес. (гематоксилин-эозин, х70): лоскут и ткань селезенки интимно спаяны, сосуды и макрофагальная инфильтрация в зоне операции; на фиг. (фото) 6 - миркопрепарат, срок 1 мес. (ван Гизонх70): формирующаяся соединительная ткань в зоне операции; на фиг. 7 (фото) - макропрепарат, срок 6 мес.; на фиг. 8 (фото) - ангиограмма, срок 6 мес.: катетер введен в a.lienalis; на фиг. 9 - микропрепарат, срок 6 мес. (гематоксилин-эозин, х70): граница между тканями лоскута и селезенки стерта, имеется сформированная капсула с трабекулами, идущими вглубь селезенки, сформированные сосуды с контрастной массой.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 11 беспородных собаках в лаборатории экспериментальной хирургии ЦНИЛ Астраханского мединститута (с марта 1993 г. по январь 1994 г.). Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Собака N 4, пол-жен., возраст 1,5 года, масса 12 кг. Операция (16 июля 1993 г.): резекция селезенки с перевязкой артерий селезенки и укрытием раневой поверхности серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке. Обезболивание: тиопентал-натрий 0,3; калипсол 3 мл. (в/венно). Описание операции. Верхне-срединная лапаротомия. В рану выведены желудок и селезенка. Со стороны костальной поверхности селезенки нанесена скальпированная рана размерами 5 х 3,5 х 1,5 см, причем плоскость раны строго перпендикулярна направлению селезеночной артерии, и иссечен нижний полюс - отмечено выраженное кровотечение. Произведена перевязка основного ствола селезеночной артерии дистальнее места отхождения левой желудочно-сальниковой артерии: отмечено уменьшение интенсивности кровотечения. После перевязки 2 коротких желудочно-селезеночных артерий в воротах селезенки, верхняя из которых была на 1 см выше верхнего угла раны, была отмечена полная остановка кровотечения. Выкроен серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке, содержащей левые желудочно-сальниковые артерию и вену, растянут и фиксирован по всей площади раневой поверхности селезенки отдельными узловыми швами, причем редкие швы затягивались исключительно для фиксации лоскута. Контроль гемостаза. Срок наблюдения - 3 сут. 19 июля 1993 года под наркозом произведена релапаротомия: серозно-мышечно-подслизистый лоскут растянут по всей поверхности, обычного цвета, жизнеспособный, сосудистая ножка пульсирует, лоскут легко отделяется от ткани селезенки. Селезенка несколько уменьшена в размерах. На разрезе: между лоскутом и селезенкой сгусток крови, ткани лоскута и селезенки кровоточат. Гистологическое исследование проводилось по общепринятым методикам с окраской препаратов гемотоксилином и эозином и по ван Гизону. Микропрепарат (фото 4): в лоскуте желудка выражен отек, между лоскутом и селезенкой кровью пульпа селезенки резко полнокровна с участками кровоизлияний. Таким образом, через 3 суток после операции отмечается стойкий гемостаз.

Пример 2. Собака N 3, пол-муж., возраст 1 год, масса 10 кг. Методика операции - аналогично примеру 1 (10 июля 1993 г.). Срок наблюдения - 1 мес. Релапаротомия (10 августа 1993 г): серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка плотно прилегает к селезенке, сосудистая ножка пульсирует, цвет - обычный; при попытке отделения лоскута от селезенки возникает кровотечение. Ткань селезенки обычного цвета, однако несколько уменьшена в размерах. Микропрепарат (фото 5 и 6): лоскут и ткань селезенки интимно спаяны, между ними имеется хорошо выраженная формирующаяся соединительная ткань, с сосудами и участками макрофагальной инфильтрации в зоне операции; строение селезеночной ткани органоспецифично, лоскут желудка без изменений. Через 1 месяц после операции между серозно-мышечно-подслизистым лоскутом и тканью селезенки формируются сосуды. Уменьшение размеров ткани селезенки можно расценить как следствие резкого снижения артериального кровотока, однако дегенеративно-дистрофических изменений в структуре ткани селезенки не выявлено, что позволяет считать имеющееся кровоснабжение достаточным для функционирования.

Пример 3. Собака N 10, пол-жен., возраст-10 мес., масса 8 кг. Методика операции - аналогично примерам 1 и 2 (12 июня 1993 г.). Срок наблюдения - 6 мес. 12 декабря 1993 г. собака выведена из опыта путем эвтаназии под наркозом (калипсол 3 мл в/мышечно, тиопентал-натрий 3,0 - в/венно). На аутопсии (макропрепарат - фото 7): ткань селезенки обычного цвета, лоскут желудка плотно прилежит к последней, при попытке отделения возникает выраженное кровотечение. Производилась ангиография массой Гауха в классической прописи: скипидар - 1 часть, рентгеновский аппарат - "Арман-1". Заполнение контрастом производилось через основной ствол селезеночной артерии. Выявлена развитая коллатеральная сосудистая сеть в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка, интраорганная сосудистая сеть селезенки, контраст проникает в коллатерали, сформировавшиеся между подпаянным сальником, в спайках (фото 8). Микропрепарат (фото 8): граница между тканью селезенки и лоскутом стерта, имеется сформированная капсула с трабекулами, идущими вглубь селезенки, сформированные сосуды в составе трабекул с контрастной массой; ткань селезенки имеет органотипичное строение. Через 6 месяцев после операции ткань селезенки кровоснабжается за счет сформированных коллатералей из лоскута желудка, отсутствует соединительно-тканое перерождение ткани.

Предлагаемым способом достигается расширение показаний к выполнению органосохраняющей операции, состоящей в перевязке основной, и соответствующих поврежденному участку селезенки, сегментарных артерий, с сохранением кровоснабжения интактных отделов селезенки, частичном иссечении нежизнеспособных тканей с учетом интраорганной топографии сосудов селезенки и ее сегментарного строения. Предлагаемый способ позволяет сохранить адекватное кровоснабжение ткани селезенки после перевязки артерии за счет формирования дополнительных коллатералей через сосудистую систему серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке из бассейна левой желудочно-сальниковой артерии. Дополнение органосохраняющей операции перевязкой артерии селезенки повышает надежность гемостаза и снижает риск рецидива кровотечения, а укрытие раневой поверхности селезенки, помимо надежной перитонизации, создает предпосылки для сохранения функционирующей ткани селезенки в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения повреждений селезенки в эксперименте, состоящий в иссечении поврежденных и нежизнеспособных тканей селезенки, отличающийся тем, что перевязывают селезеночную артерию дистальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии, сегментарные артерии - соответственно уровню повреждения, с последующим укрытием раневой поверхности серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, желудка на сосудистой ножке, содержащей левые желудочно-сальниковые артерию и вену.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9