Способ хирургического лечения при хронических дакриоциститах и инструмент для его осуществления

 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения при хронических дакриоцисти- тах. Вскрывают слезный мешок с медиальной стороны. Восстанавливают проходимость слезно-носового канала зондом-трепаном. Внутри зонда-трепана находится тупоконечный крючок. Рабочий конец крючка выступает из рабочего конца зонда. Крючком захватывают заранее введенный в носовой ход проводник, выводят с его помощью интубатор до купола слезного мешка и фиксируют. Интубатор может представлять собой марлевый тампон, размещенный в резиновом напалечнике и пришитый шелковой ниткой с охватом резины и марли. 2 с. и 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, где в офтальмологии используются реконструктивные операции при хронических дакриоциститах, отсутствии слезного мешка, облитерации слезно-носового канала и рецедивирующих дакриоциститах.

Известны следующие группы способов - операции, преследующие цель восстановить или формировать новый слезный мешок с использованием различных пластических материалов на месте удаленного слезного мешка; пересаживание кусочков вены, артерии, слизистой носа, губ и т.д.

Группа наружных (экстроназальных) дакриоцисториностомии с формированием соустья между слезным мешком и полостью носа путем образования костного окна с помощью молотка или других инструментов с последующей интубацией (марлевым тампоном, резиновым колпачком, пластическими трубками, нитками, алопластическими материалами, муляжами, полиэтиленовыми протезами) и образованием соустья или без интубации с наложением швов на губы соустья или без них.

Группа внутриносовых (эндоназальных) дакриоцисториностомии с формированием соустья между полостью носа и слезным мешком путем создания "костного окна" с последующей временной, постоянной интубацией или без нее.

Группа экстранозальных способов с наложением соустья между слезным мешком и этмоидальным синусом (дакриоцистоэтмондастомия).

Группа трансмаксилярных способов с подходом через верхне-челюстную пазуху по Фон-Эйкену. Искусственное образование слезных путей (с восстановлением слезоотводящих путей) при полном заращении их посредством создания соустья между слезным озером или внутренним углом глазной щели и полостью носа с применением свободных лоскутов кожи, слизистой губы и оболочки носа, конъюнктивы, кровеносных сосудов, пластмассовых трубок, канюли и т.д.

Группа неоперативных способов восстановления слезно-носового канала при его сужении, атрезии, облитерации путем его интубации зондом, канюлей, трубкой, ниткой, катетером, который может быть изготовлен из металла, пластмассы, селикона или полиэтилена, где интубация осуществляется лишь после форсированного расширения слезных канальцев конечными зондами, зондом Баумана N 2 - 4 и закрытым зондированием слезно-носового канала зондом Баумана N 6.

Наиболее близким из известных способов является дакриоцисториностомия с носослезным трубчатым протезом (Jhornton S.P. Dacriocystorynostomy witu nasolarimal prothesis. Dpth. Sug, 1975, 6, 12, 50-52). Который заключается в имплантации постоянного слезно-носового трубчатого протеза от основания слезного мешка в свод нижнего носового хода. Протез полиэтиленовый, длиной 30 мм, с заостренной воронкообразной верхушкой. Баумановский зонд N 1 или 2 проводят через нижнюю слезную точку и каналец в слезный мешок. К слезному мешку подходят дугообразным разрезом в области внутренней спайки век так, чтобы обнажилось дно слезного мешка до слезного гребешка. Благодаря введенному заранее зонду слезный мешок хорошо определяется и предотвращается его перфорация. По зонду вскрывают переднюю стенку слезного мешка, длина разреза около 7 мм. Через разрез в мешок вводят зонд N 6 и с силой проводят его через костный слезно-носовой канал вдоль пути протока в свод нижнего носового хода. Если сопротивление очень велико, вместо зонда применяют режущий троакар или толстую иглу. Затем зонд удаляют, протез одевают на тонкий зонд (Баумановский зонд N 4) и вводят через отверстие, образованное толстым зондом. В нижненосовой ход вводят шпатель, благодаря которому можно убедиться, что протез введен в нижний носовой ход. Затем зонд удаляют, накладывают швы на слизистую слезного мешка, мышцу и кожу. Накладывают повязку, нос не тампонируют.

Недостатками данного способа являются применение дугообразного разреза кожи, при котором часто повреждаются ангулярные вены глазницы, что ведет к интераоперационным кровотечениям. Травматичность способа связана с восстановлением слезно-носового хода с применением силы с помощью Баумановского зонда N 6, троакара или режущей иглы. Эти травмы осложняются образованием ложных ходов в гаймаровую пазуху, перфорацией стенки носа, расслоением слизистой слезно-носового канала, носовыми кровотечениями, повреждением клапанов, заслонок слезно-носового канала, что требует подключения и других специалистов (ЛОР-врача). Эти осложнения возможны потому, что при данном способе не учитываются типы окончания слезно-носового канала по Свержевскому. Отмечается неэкономичность прототипа, так как применение такого рода протеза с целью постоянной интубации требует специальных методов приготовления и расчет в каждой конкретной ситуации с учетом размера и формы канала и мешка. Кроме того, протез должен отвечать главным требованиям: быть инертным, чтобы избежать симптома отказа. Не исключается, что ношение такого рода протеза может дать местные раздражения как со стороны глаза, внутренней глазной щели, так и со стороны носа (отек, гиперемия, зуд, насморк, чувство инородного тела, аллергический ринит). Хотя данный прототип ведет к нормальному восстановлению соотношения между слезным мешком и слезно-носовым каналом, сохраняя при этом свойства физиологичности за счет вскрытия слезного мешка, но с другой стороны, наличие такого рода статического протеза ведет к нарушению главной функции слезоотводящих путей, особенно, всасывательной функции, сдавлению клапанов и заслонки слезно-носового канала с последующей их атрофией, где и отмечается антифизиологическая сторона данного способа, наблюдается распространение инфекции из носа в глаз, так как слезно-носовой канал за счет установленного в нем протеза постоянно находится в открытом состоянии, не перекрытым своими клапанами.

Цель изобретения - предложение простого, доступного, малотравматичного, физиологичного и экономичного оперативного способа и техники, использующейся для решения задач, связанных с паталогией слезного мешка и слезно-носового канала.

Указанная цель достигается следующим образом.

После подготовки операционного поля и инфильтрационно-проводниковой анестезии по методике Краснова М.Л., в нижний носовой ход вводят тампон, смоченный 5%-ным раствором кокаина или 1%-ным раствором дикаина с добавлением 1-2 капель адреналина 1-1000 на 1 мл анестезирующего вещества. Медиально от внутренней связки век, отступя от нее приблизительно на 5-7 мм, проводят прямолинейный разрез, начинающий на 2-3 мм выше связки, продолжают его по нижненазальному краю орбиты длиной до 2,0-2,5 см. Разрез кожи и тканей делают послойно, доходя до надкостницы; края раны отсепаровывают и вводят расширители Мюллера. Распатором раздвигают в стороны мягкие ткани, выделяют внутреннюю связку век и перерезают несколько к наружи от места прикрепления ее к кости. Затем вскрывают фасцию, покрывающую спереди слезный мешок, которую отделяют с внутренней стороны кверху и книзу. После этого слезный мешок вскрывают с медиальной стороны от купола до входа в слезно-носовой канал. Далее специально сконструированным для этого зондом-трепаном, внутри которого находится тупоконечный крючок (фиг. 1) проходят слезно-носовой канал и с его помощью вытягивают марлевый тампон, который был предварительно введен в полость носа с целью анестезии нижнего носового хода (фиг. 2,а). Затем к концу этого тампона привязывают приготовленный резиново-марлевый интубатор-восстановитель (фиг. 2, б) - специально приготовленный марлевый тампон, на который надевают резиновый напалечник (от медицинской перчатки), прошитый сверху шелковой ниткой с охватом резины и марли, который предварительно смазывают любой антибактериальной глазной мазью (фиг. 3). Входя в операционную рану напалечник освобождают от марлевого тампона, затем рукой подтягивают резиновый интубатор. Положение головки этого интубатора должно соответствовать высоте слезного мешка и доходит до его купола. Интубируется мешок путем погружения. С целью предупреждения соскальзывания резинового интубатора в нос, он фиксируется шелковой ниткой, который хирургической режущей иглой прошивают купол мешка и кожу и выводят на расстояние 2-3 мм ниже переносицы. Затем фиксируют на марлевом валике. Кетгутовыми швами N 2 фиксируется внутренняя спайка век у места прикрепления, шелковые узловые швы накладывают на кожу. Затем производят обработку операционного поля. Давящая асептическая повязка. Кожные швы интубатор снимают на пятые сутки, и слезные пути промывают 10%-ным раствором натрия хлорида 10,0.

Достоинства данного способа в отличие от прототипа следующие. Отсутствие возможности повреждения ангулярных вен глазницы, так как в отличие от прототипа, применяем прямолинейный послойный разрез кожи и тканей. Экономичность методики выражается в том, что операция может выполняться амбулаторно или стационарно с минимальным количеством койко-дней (до 3 дн) с последующим амбулаторным наблюдением, а также не требуется приобретение дорогого специального интубатора (протеза). Исключаются возможности проявления симптома отторжения, так как интубатор-восстановитель убирается на 5-й день. Физиологичность заключается в восстановлении естественного пути слезного оттока через слезно-носовой канал; восстановлении функций его анатомических образований - заслонок, клапанов в связи с кратковременным нахождением упругого резинового интубатора как в мешке, так и в слезно-носовом канале. Тогда как при других способах в слезно-носовом канале протез оставляют постоянно, что вызывает сдавливание и последующую атрофию клапана и заслонок слезно-носового канала. Минимальная травматичность методики достигается за счет применения прямолинейного послойного разреза, осторожной интубации слезно-носового канала и мешка. При соблюдении подобных мер исключаются возможности формирования ложных ходов в гайморовую пазуху, полость носа и связанные с этим осложнения (кровотечения, инфекции и т. д.) вплоть до подключения других специалистов (ЛОР-врача). Вероятность таких осложнений больше при применении прототипных операций с использованием дугообразных непослойных разрезов кожи и мягких тканей; слезно-носовой канал восстанавливается силой с помощью режущей иглы и троакара. Эти неосторожные манипуляции влекут за собой вышеприведенные осложнения.

Предложенная методика исключает возможность распространения инфекции из полости носа через постоянно открытый слезно-носовой канал в слезный мешок придаточного аппарата и глаз, так как в нашей оперативной технике сохраняются физиологичность функции клапанов и заслонки, отличается простотой, доступностью и не требует других наборов инструментария. Ее можно применять при хронических дакриоциститах, непроходимости слезно-носового канала, флегманозном дакриоцистите, состоянии после экстирпации слезного мешка, рецедивирующих дакриоцистbтах (состояние после наружной дакриоцисториностомии) и других с некоторыми изменениями и дополнениями.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения при хронических дакриоциститах, включающий вскрытие слезного мешка и восстановление сообщения с нижним носовым ходом, отличающийся тем, что слезный мешок вскрывают с медиальной стороны, после чего восстанавливают проходимость слезно-носового канала инструментом по п. 2, при этом захватывают с помощью тупоконечного крючка зонда-трепана заранее введенный в нижний носовой ход проводник, соединенный с интубатором, который выводят с помощью проводника до купола слезного мешка и фиксируют его.

2. Инструмент для хирургического лечения при хронических дакриоциститах, содержащий зонд-трепан, отличающийся тем, что он снабжен тупоконечным крючком, расположенным внутри зонда-трепана так, что рабочий конец крючка выступал из рабочего конца зонда-трепана для захвата проводника, связанного с интубатором, при этом рабочий конец зонда-трепана выполнен в виде усеченного конуса.

3. Инструмент по п.2, отличающийся тем, что интубатор представляет собой марлевый тампон, размещенный в резиновом напалечнике и прошитый шелковой ниткой с охватом резины и марли.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3