Способ определения геморрагических диатезов микроциркуляторного типа в латентном периоде

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики геморрагических диатезов микроциркуляционного типа в латентном периоде. Сущность изобретения заключается в том, что определяют агрегацию тромбоцитов с аденозин дифосфат-динатриевой солью и с тромбином, а также концентрацию фибронектина в плазме крови после осаждения агрегатов тромбоцитов и при нормальном агрегационном ответе тромбоцитов на аденозин-дифосфат-динатриевую соль и отсутствии ответа на тромбин, при концентрации фибронектина выше 500 мкг/мл диагностируют латентный период геморрагического диатеза. Способ более точен по сравнению с известными. 2 табл.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для диагностики геморрагических диатезов.

В настоящее время известно, что геморрагические диатезы обусловлены качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок (Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1980, с. 59 - 62; Gerrard J.M. et al. - Blood - 1989, vol. 74, p. 2405 - 2413).

Недостатки современного уровня диагностики самого частого вида геморрагических диатезов - тромбоцитопатий состоят в отсутствии тестов, определяющих функционально-биохимические дефекты кровяных пластинок у больных, в том числе с сосудистой патологией, до клинического проявления, а также в невозможности достоверного прогноза геморрагий при разного рода медицинских травматизациях микрососудов (лазеркоагуляция сосудов, оперативные вмешательства и т.д.).

Известно, что тромбоцитам, а не свертывающей системе крови принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов (диаметр до 100 мкм), отличающихся наибольшей ранимостью, и чаще всего становящихся источником геморрагий, также известно, что именно тромбоцитам в значительно большей степени, чем свертыванию крови, принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов (Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1980, с. 7).

Установлено, что остановка кровотечения в зоне микроциркуляции складывается из следующих компонентов: а) временного сосудистого спазма; б) адгезивности, агрегации и вязкого метаморфоза тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки; в) уплотнения и сокращения тромбоцитарной пробки, обеспечивающей надежный гемостаз.

Таким образом, в основе образования тромбоцитарной пробки или тромба лежат два процесса - адгезивность и агрегация тромбоцитов (Кузник Б.И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М., 1989, с. 41 - 55).

Клинические наблюдения показывают, что у части больных с сосудистой патологией глазного дна (диабетическая ретинопатия, ангииты и др.) как на фоне этих заболеваний, так и при использовании таких методов лечения, как лазеркоагуляция, криопексия сетчатки, витрэктомия, возникают осложнения - геморрагии, гемофтальмы, резко снижающие зрительные функции. Причем, возникшие осложнения имеют, как правило, рецидивирующий характер. Источником геморрагий и гемофтальмов на глазном дне служат кровеносные сосуды диаметром до 100 мкм, т. е. относящиеся к микрососудам, поэтому ведущая роль в остановке кровотечений здесь принадлежит тромбоцитам, а не свертывающей системе. Рецидивирующий характер кровотечений и гемофтальмов свидетельствует, что тромбоцитопатия предшествовала ранее, а оперативное вмешательство или другие факторы явились провоцирующими для ее проявления. Учитывая, что в основе образования тромбоцитарной пробки лежат два процесса - адгезивность и агрегация тромбоцитов, мы для определения нарушения фаз функционирования тромбоцитов использовали аденозин дифосфат-динатриевую соль (АДФ) - фаза индукции возбуждения, тромбин - фаза ответных реакций, определяли концентрацию адгезивного белка - фибронектина (ФН) в интактной плазме и плазме после гравитационного осаждения тромбоцитарных агрегатов.

Предпринятые исследования (табл. 1) показали, что в группе больных с сосудистыми заболеваниями глазного дна, у которых имели место осложнения (гемофтальмы различных степеней, геморрагии), в результате лечения (лазеркоагуляция сосудов сетчатки, криопексия сетчатки) или на фоне течения основного сосудистого заболевания глазного дна (ангииты, диабетическая пролиферативная ретинопатия) имеют место: 1) нормальная агрегация тромбоцитов на АДФ, 2) отсутствие или резко сниженная агрегация тромбоцитов на тромбин; 3) повышенная концентрация ФН как в интактной плазме, так и в плазме после гравитационного осаждения тромбоцитарных агрегатов.

Таким образом, нормальный агрегационный ответ тромбоцитов на АДФ при одновременном отсутствии или резком снижении агрегации тромбоцитов на тромбин указывает на отсутствие или снижение ауто - АДФ, высвободившейся из плотных гранул тромбоцитов, и свидетельствует о качественной неполноценности тромбоцитов. На это также указывает невозможность тромбоцитов фиксировать на себе ФН, о чем свидетельствует практически одна и та же концентрация ФН как в интактной плазме, так и в плазме после осаждения тромбоцитарных агрегатов.

Установленная взаимосвязь между отсутствием (снижением) агрегационной активности тромбоцитов на тромбин и отсутствием надежного гемостаза (геморрагий, различных степеней гемофтальмов) при щадящем, дозированном повреждении микрососудов, а также развитием впоследствии рецидивирующих гемофтальмов и геморрагий указывает на латентный период геморрагического диатеза микроциркуляторного типа. Возможность установления латентной формы геморрагического диатеза позволяет назначать адекватное лечение еще до разрушающих факторов (лазеркоагуляция сосудов сетчатки, криопексия сетчатки, оперативное вмешательство).

Больным с латентной формой геморрагического диатеза назначали курс лечения: в/м инъекции АТФ (раствор натрия аденозинтрифосфата 1%) N 10.

В табл. 2 представлена агрегационная активность тромбоцитов и содержание ФН в интактной плазме и плазме после осаждения агрегатов у больных до и после курса лечения АТФ. Как видно из табл. 2, после курса лечения агрегационный ответ на тромбин нормализовался, содержание ФН в интактной плазме повышено, однако в плазме после осаждения агрегатов тромбоцитов - близко к норме. Таким образом, агрегация тромбоцитов нормализовалась. В результате проведенной терапии примененные в дальнейшем сосудоповреждающие виды вмешательства (лазеркоагуляция и др.) у больных с латентной формой геморрагического диатеза не привели к осложнениям (гемофтальмам, геморрагиям).

Результаты проведенных исследований послужили предпосылкой для предлагаемого способа определения геморрагических диатезов микроциркуляторного типа в латентном периоде. Такая задача отражена в литературе и клинической практике.

Способ осуществляют следующим образом.

Кровь берут из вены, как правило, локтевой, в количестве 10,0 мл шприцем, емкостью 10,0 мл, в котором находится антикоагулянт - гепарин в количестве 34 ЕД. Далее определяют агрегацию тромбоцитов по известному способу Born-O'Brien (Born V. R. Aggregation of blood platelets. Nature, 1962, vol. 194, p. 927 - 939). В качестве агрегантов используют АДФ (аденозин дифосфат-динатриевую соль) в концентрации 0,1 мл 5 · 10^-6 моль на 1,9 мл плазмы и тромбин в концентрации 2,5 ед/мл. Фибронектин определяли иммуноферментным методом (Калашников В.В., Маркова О.А., Платонова Г.К. - Тез. межд. симпозиума. Проблемы развития работ по лабораторно-диагностической технике. ВНМТО, МЗ СССР, Смоленск, 1988, с. 41 - 44, с. 47 - 50). Учитывая, что у всех обследованных с рецидивирующими гемофтальмами и латентной формой геморрагического диатеза концентрация фибронектина (ФН) в плазме после осаждения агрегатов тромбоцитов была 500 мкг/мл и выше (физиологическая норма 90 - 120 мкг/мл). Эту концентрацию считали патологически повышенной и определяющей при диагностике латентной формы геморрагического диатеза микроциркуляторного типа. Осаждение агрегатов тромбоцитов осуществляли следующим образом. Плазму после определения агрегации тромбоцитов на тромбин центрифугировали в течение одной минуты при скорости оборотов 3000 об/мин и в полученной таким образом надосадочной жидкости определяли концентрацию ФН.

Пример 1. Больная К.О.А. - 32 года.

Диагноз: сахарный диабет 1 типа. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Острота зрения правого глаза с коррекцией сфера - 4,0 Д = 0,2; острота зрения левого глаза с коррекцией сфера - 4,0 Д = 0,2.

Состояние глазного дна правого глаза: диск зрительного нерва бледно-розовый, прикрыт глиозной тканью, распространяющейся по ходу сосудистых ветвей, наличие тракционного синдрома. Состояние глазного дна левого глаза: диск зрительного нерва бледно-розовый, прикрыт также глиозной тканью, распространяющейся по ходу сосудистых ветвей, у диска зрительного нерва и в парамакулярной области множество новообразованных сосудов.

Больной запланирована лазеркоагуляция новообразованных сосудов сетчатки на левом глазу. Была исследована агрегация тромбоцитов на АДФ и тромбин и концентрация ФН в плазме. Исследования показали: агрегация тромбоцитов, индуцируемая АДФ, находилась в пределах нормы; агрегация тромбоцитов на тромбин в дозе 2,5 ед/мл и выше практически отсутствовала, концентрация фибронектина в плазме после добавления тромбина была 620 мкг/мл. Агрегационный ответ тромбоцитов на тромбин и концентрация фибронектина свидетельствовали о латентной форме геморрагического диатеза. Однако, соответствующая терапия не проводилась. Больной была выполнена лазеркоагуляция новообразованных сосудов сетчатки на левом глазу. После лазеркоагуляции возникло обширное преретинальное кровоизлияние, частичный гемофтальм. Острота зрения на левом глазу снизилась до счета пальцев у лица. Проводилась рассасывающая терапия - коллализин, аминокапроновая кислота - парабульбарно, гемодез - в/в, плазминоген - ретробульбарно, этамзилат - в/м. Проведенная терапия значительного эффекта не принесла, острота зрения осталась на прежнем уровне. Через 1,5 мес развился рецидивирующий гемофтальм.

Пример 2. Больная Н.Т.Н., 38 лет.

Диагноз: сахарный диабет 1 типа. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Гемофтальм левого глаза.

Острота зрения правого глаза с коррекцией сфера - 2,0 Д = 0,8; острота зрения левого глаза не коррегируется = 0,1.

Состояние глазного дна правого глаза: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы его четкие, экссудативная макулопатия. Вены расширены, извиты, артерии нормального калибра, рефлекс с них жесткий. Имеются зоны ретинальной неоваскуляризации практически во всех квадрантах глазного дна. В нижней половине глазного дна преретинальное кровоизлияние.

Состояние глазного дна левого глаза: рефлекс с глазного дна резко ослаблен, из-за гемофтальма деталей глазного дна не видно.

Больной запланирована лазеркоагуляция новообразованных сосудов сетчатки на правом глазу. Была исследована агрегация тромбоцитов на АДФ и тромбин и концентрация ФН в плазме. Исследования показали: агрегация тромбоцитов, индуцируемая АДФ, находилась в пределах нормы, агрегация тромбоцитов на тромбин в дозе 2,5 ед/мл и выше практически отсутствовала, концентрация фибриногена в плазме была 580 мкг/мл.

Таким образом, результаты дополнительных исследований позволили установить латентную форму геморрагического диатеза и провести курс лечения АТФ (по 2,0 мл, в/м, ежедневно, 20 инъекций). После проведенного лечения исследование агрегационной активности тромбоцитов провели повторно. Оно выявило нормализацию функциональной активности тромбоцитов и снижение концентрации ФН в надосадочной плазме до 200 мкг/мл. После этого была выполнена запланированная лазеркоагуляция новообразованных сосудов сетчатки правого глаза. Лазеркоагуляция прошла без геморрагических осложнений.

Поскольку геморрагические диатезы микроциркуляторного типа могут проявляться в различных органах, то латентную его форму можно определять в тех органах, в которых микрососуды меньше или равны 100 мкм, например, почки, головной мозг и т.д., что важно в клиническом плане при лечении этих органов, в частности, при использовании тех методов, которые способствуют проявлениям геморрагического диатеза (оперативное вмешательство, воздействие физическими факторами и др.).

Клиническое применение способа показало его достаточно высокую эффективность.

Формула изобретения

Способ определения геморрагических диатезов микроциркуляторного типа в латентном периоде, отличающийся тем, что определяют агрегацию тромбоцитов с аденозин дифосфат-динатриевой солью и с тромбином, а также концентрацию фибронектина в плазме крови после осаждения агрегатов тромбоцитов и при нормальном агрегационном ответе тромбоцитов на аденозии дифосфат-динатриевую соль и отсутствии ответа на тромбин при концентрации фибронектина выше 500 мкг/мл диагностируют латентный период геморрагического диатеза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2