Способ одномоментной сквозной кератопластики и экстракапсулярной экстракции катаракты

 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении бельм различной этиологии, которые сопроваждаются осложненной катарактой. Экстракцию катаракты начинают с формирования круглого отверстия в центре передней капсулы, при этом хрусталиковые массы удаляют с использованием вископрепарата. Имплантацию заднекамерной линзы осуществляют в два этапа. В нижний капсульный карман вводят нижний опорный элемент, предварительно введя туда вископрепарат. Телом линзы закрывают отверстие в передней капсуле путем приведения линзы в горизонтальное положение. Приведя к телу линзы второй опорный элемент, заполняют капсульный мешок вископрепаратом. Одномоментно оттягивают край передней капсулы на 12 ч вверх и заводят верхний опорный элемент в капсульный мешок. Диаметр отверстия, формируемого в передней капсуле, должен быть меньше, но не более чем на 1 мм, или равен диаметру тела имплантируемой линзы. Способ позволяет при практически отсутствующей передней камере провести атравматично экстракапсулярную экстракцию катаракты и осуществить полную интракапсулярную фиксацию линзы.

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении помутнений роговицы различной этиологии, которые сопровождаются осложненной катарактой.

Из медицинской литературы известно, что если помутнение роговицы сочетается с наличием у больного катаракты, то в связи с этим могут быть проведены операции 3-х видов: - экстракция катаракты и в последующем, через 2-3 месяца, частичная сквозная пересадка роговицы (кератопластика); - частичная сквозная пересадка роговицы и в последующем экстракция катаракты; - одномоментно частичная сквозная пересадка роговицы и экстракция катаракты (Гундорова Р. А. , Маласов А.А. и др. Травмы глаза. М.: Медицина, 1986. - 202 с.).

В качестве прототипа выбран способ одномоментной кератопластики и экстракции катаракты, который выполняется следующим образом: заготавливается трансплантат, формируется отверстие в роговице, удаляется непрозрачный хрусталик, вводится интраокулярная линза (ИОЛ) и после этого трансплантат подшивается к роговице рецепиента (Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Микрохирургия глаза ошибки и осложнения. Санкт-Петербург, 1993. - 185 с.).

Недостатком этого способа, взятого за прототип, является то, что как в нем, так и в других источниках информации не описывается, каким образом осуществляется экстракапсулярная экстракция катаракты и, в частности, не описана техника имплантации линзы. А этот этап операции вызывает определенные сложности, так как проводится при практически отсутствующей роговице, а следовательно, и передней камере, и возникающий пролапс (выбухание) стекловидного тела (СТ), воздействуя на структуры переднего сегмента, смещает их вперед, что затрудняет удаление катаракты и имплантацию ИОЛ традиционным путем.

Все методы имплантации заднекамерных линз описаны при классических экстракциях катаракты, когда имеется корнеосклеральный или роговичный доступ. Определяющими моментами имплантации в этих способах является, во-первых, поддержание заданной глубины передней камеры с помощью физ. раствора, воздуха или вископрепарата с целью исключения пролапса стекловидного тела и смещения капсульного мешка и радужки вперед, а во-вторых, распределение и углубление капсульного мешка для надежной и безопасной имплантации линзы в мешок.

При отсутствующей роговице, а следовательно и передней камере, создаются новые условия, не позволяющие получить замкнутый объем и осуществить экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ традиционными способами.

Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего при практически отсутствующей передней камере провести атравматично и качественно экстракапсулярную экстракцию катаракты и осуществить полную интракапсулярную фиксацию линзы.

Технический результат, получаемый при решения этой задачи, состоит в достижении более высокого оптического результата и снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментной сквозной кератопластики и экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, экстракцию катаракты начинать с формирования круглого отверстия в центре передней капсулы, при этом хрусталиковые массы удалять с использованием вископрепарата, а имплантацию линзы начинать с введения одного из опорных элементов в нижний капсульный карман, предварительно введя туда вископрепарат, затем телом линзы закрыть отверстие в передней капсуле путем приведения и удерживания линзы в горизонтальном положении, с последующим приведением к ней второго опорного элемента, после чего заполнить капсульный мешок вископрепаратом и одномоментно, оттянув край передней капсулы на 12 часах вверх, завести приведенный к линзе опорный элемент в капсульный мешок. При этом диаметр отверстия, формируемого в центре передней капсулы, должен быть меньше, но не более чем на 1 мм, или равен диаметру тела имплантируемой линзы.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - экстракцию катаракты начинают с формирования круглого отверстия в центре передней капсулы; - диаметр формируемого отверстия должен быть меньше, но не более чем на 1 мм, или равен диаметру тела имплантируемой линзы; - хрусталиковые массы удаляют с использованием вископрепарата; - имплантацию линзы начинают с введения одного из опорных элементов в нижний капсульный карман, предварительно труда вводят вископрепарат; - затем телом линзы закрывают отверстие в передней капсуле путем приведения и удерживания линзы в горизонтальное положение; - далее, к телу линзы приводят второй опорный элемент;
- после чего заполняют капсульный мешок вископрепаратом;
- затем одномоментно, оттягивая край передней капсулы на 12 часах вверх, заводят приведенный опорный элемент в капсульный мешок;
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Экстракцию катаракты начинают с формирования круглого отверстия в центре передней капсулы. Только дозированное вскрытие передней капсулы в центральной ее части в виде круглого отверстия позволяет в дальнейшем, в совокупности с другими существенными признаками, получить ожидаемый положительный эффект, т.к.:
1 - существующий пролапс стекловидного тела (возникает после иссечения роговицы) не позволяет вскрыть переднюю капсулу дозированно горизонтальным разрезом, наиболее распространенным в последнее время. Существует опасность распространения этого разреза на заднюю капсулу, что не допустимо. Даже если разрез не перешел на заднюю капсулу, то опять же, из-за существующего пролапса, длина разреза может произвольно увеличиться, и на следующем этапе операции тело линзы не сможет его перекрыть, чтобы обеспечить кратковременную относительную герметичность капсульного мешка с целью заполнения его вископрепаратом и заведения ИОЛ в капсульный мешок;
2 - иссекая переднюю капсулу в центральной зоне именно округлой формы, можно добиться герметичности капсульного мешка более успешно, т.к. эта зона будет перекрываться в дальнейшем телом линзы, которое имеет также круглую форму. При этом диаметр иссекаемой зоны должен быть меньше, но не более чем на 1 мм, или соответствовать диаметру оптической части ИОЛ. Значительно меньший диаметр иссекаемой зоны (разница диаметров более 1 мм) приведет к травматической имплантации ИОЛ, больший диаметр не позволит обеспечить герметичность и "раздувание" мешка вископрепаратом с целью успешного заведения в него ИОЛ.

3 - иссечение передней капсулы в центральной зоне округлой формы позволяет иметь по периферии капсульного мешка прочную дубликатуру капсул, в виде кольца. Эта дубликатура совместно с волокнами цинновой связки и приведенным в горизонтальное положение телом линзы образует жесткую диафрагму. Только прочная, жесткая диафрагма позволит отдавить проминирующее СТ и произвести имплантацию ИОЛ.

Дубликатура капсул, полученная благодаря округлому иссечению передней капсулы, - это место, где, из-за пролапса СТ, оказываются зажаты хрусталиковые массы. Обеспечить их удаление позволяет только использование вископрепарата, т. к. вископрепарат, благодаря высокой вязкости, способен кратковременно раздвинуть листки дубликатуры на ограниченном участке, что необходимо для аспирации хрусталиковых масс. Физиологический раствор для этого не годится, т.к. обладает высокой текучестью.

Заднекамерная линза имплантируется в два этапа. Сначала в нижний капсульный карман вводят один из опорных элементов, предварительно введя туда вископрепарат, что позволяет на небольшом участке разделить переднюю и заднюю капсулы. При существующем пролапсе со стороны стекловидного тела только вязкий визитил способен обеспечить условия для заведения опорных элементов в капсульный мешок. Это объясняется тем, что система не герметична и обычно используемый физиологический раствор, в силу высокой текучести, не способен даже кратковременно развести листки капсулы.

После заведения одного опорного элемента в нижний капсульный карман, в то время как второй опорный элемент остается пока свободным (незаведенным), линза, из-за существующего пролапса СТ, оказывается расположенной под углом 40-50 ^o к горизонтальной плоскости. И благодаря тому, что один опорный элемент уже заведен и фиксирован в нижнем капсульном кармане, линзу оказывается возможным привести и удерживать в горизонтальном положении, прилагая усилие к телу линзы. При этом, находясь в горизонтальном положении, тело линзы закрывает сформированное ранее отверстие в передней капсуле, создавая тем самым относительную герметичность капсульного мешка, так необходимую в дальнейшем.

Далее идет подготовительный этап, а именно: свободный опорный элемент приводят к телу линзы, тем самым подготавливая его к этапу заведения, который должен быть кратковременным, а точнее мгновенным. Добившись относительной герметичности капсульного мешка и используя вископрепарат, обладающий высокой вязкостью, можно путем подачи вископрепарата под тело линзы "раздуть" мешок.

На этих этапах операции, в борьбе с пролапсом, работают следующие силы. Во-первых, приведенная в горизонтальное положение линза, являющая собой последнее звено в диафрагме: волокна цинновой связки, дубликатура капсул и наконец сама линза, - отдавливает проминирующее стекловидное тело кзади, а во-вторых, вводимый в капсульный мешок вископрепарат не только расправляет капсульный мешок, но еще и углубляет его, отдавливая стекловидное тело еще более кзади, что позволяет обеспечить целостность задней капсулы во время имплантации ИОЛ.

После того, как мешок "раздут", второй опорный элемент приведен к телу линзы, которую продолжают удерживать в горизонтальном положении, одномоментно оттягивают край передней капсулы на 12 часах вверх и заводят приведенный опорный элемент в капсульный мешок. Момент оттягивания края передней капсулы быстротечен, поэтому вископрепарат, обладающий высокой вязкостью, не успевает эвакуироваться из мешка и имплантация второго опорного элемента, а следовательно, и всей ИОЛ завершается успешно.

Разработанный способ позволяет получить дополнительный положительный эффект, который является следствием интракапсулярной фиксации линзы и заключается в следующем. Линза, имплантированная в капсульный мешок, "гасит" пролапс стекловидного тела и тем самым исключает возможность травмирования эндотелия трансплантата структурами глаза, и в частности радужкой, в момент укладывания трансплантата в ложе роговицы и подшивания. А сохранность эндотелия - клеток заднего эпителия трансплантата, играет крайне важную роль для нормальной жизнедеятельности трансплантата в дальнейшем.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом. После сквозной трепанации и удаления помутневшей роговицы по стандартной технологии переходят к капсулотомии. Капсулотомию выполняют ножницами Ваннас (при отсутствующей роговице это выполнимо) таким образом, чтобы в центре передней капсулы получилось круглое отверстие, диаметр которого равен диаметру оптической части имплантируемой ИОЛ или чуть меньше, но не более чем на 1 мм.

Затем выводят ядро с использованием обычной техники и хрусталиковые массы, обязательно используя вископрепарат, например визитил. После аспирации хрусталиковых масс переходят к имплантации ИОЛ. Предварительно в капсульный мешок, в нижнюю его часть на 6 часах, вводится вископрепарат, например визитил, который разделяет передний и задний листок капсулы на ограниченном участке. ИОЛ, например модель Т-26, берется за один опорный элемент пинцетом, а другой опорный элемент вводится в капсульный мешок на 6 ч. и поступательным движением продвигается до экватора нижнего капсульного кармана. В следующий момент, из-за существующего пролапса СТ, линза занимает наклонное положение к горизонтальной плоскости (угол в 40-50), при этом она надежно фиксирована в "нижнем" капсульном кармане. Затем, за свободный опорный элемент в месте его крепления с оптикой, с помощью пинцета, ИОЛ приводится в горизонтальное положение, в результате чего тело ИОЛ отдавливает книзу проминирующие структуры глаза и закрывает собой, как крышкой клапана, круглое отверстие в передней капсуле. После чего, продолжая удерживать линзу в горизонтальном положении пинцетом, свободный опорный элемент фиксируется в зоне шарнира специальным инструментом "топорик" и поступательным движением на 6 часов опорный элемент приводится к телу ИОЛ. Далее "топориком" осуществляют "перехват", в результате чего высвобождается пинцет, а "топорик" одновременно удерживает тело линзы в горизонтальном положении и приведенный опорный элемент. Затем под тело ИОЛ через круглое отверстие в передней капсуле в капсульный мешок вводится визитил, который полностью распределяет капсульный мешок, отдавливая книзу стекловидное тело, которое проминировало через заднюю капсулу. Далее, продолжая "топориком" удерживать тело ИОЛ и приведенный к нему опорный элемент в горизонтальном положении, специальным микрокрючком, одномоментно, оттягивается край передней капсулы на 12 часах вверх и отпускается приведенный опорный элемент, который за счет своей упругости устремляется к верхнему экватору в капсульном мешке и линза оказывается полностью имплантированной в капсульный мешок. Момент захвата и оттягивания края передней капсулы быстротечен, поэтому визитил, обладающий высокой вязкостью, не успевает эвакуироваться из мешка и линзу удается успешно имплантировать.

Продолжается и завершается операция по общепринятой на сегодняшний день технологии.

Таким образом, заявляемый способ позволяет:
1. Максимально сохранить капсульный мешок;
2. Обеспечить качественную эвакуацию ядра и хрусталиковых масс;
3. Добиться полной интракапсулярной фиксации ИОЛ и следовательно ее стабильного положения в дальнейшем;
4. Благодаря полной интракапсулярной фиксации ИОЛ обеспечить профилактику повреждения эндотелия трансплантата;
5. Снизить послеоперационные воспалительные реакции, т.к. работа идет в основном только с капсульным мешком, являющим собой бессосудистую структуру; исключить в послеоперационном периоде те осложнения, которые возникают при цилиарной или смешанной фиксации линзы;
6. В случае необходимости, осуществить несколько попыток имплантации ИОЛ без травматизации тканей глаза.

Пример 1. Больной Н. , 41 год, находился на лечении в ЕЦ МНТК "МГ" с 27.03.95 г. - 10.04.95 г. с диагнозом: васкуляризированное бельмо роговицы, осложненная катаракта OD. 8 лет назад пациент перенес герпетический кератит на OD.

28.03.95 г. Произведена сквозная субтотальная кератопластика свежей донорской роговицей диаметром 8,0 мм с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ модели Т-26. Этап формирования отверстия в передней капсуле катарактального хрусталика и имплантация ИОЛ выполнены заявляемым способом. Далее операция закончена по стандартной технологии с укладыванием роговичного трансплантата и наложением обвивочного нейлонового шва 10:0. Осложнений в конце операции не было. Послеоперационный период протекал без особенностей. При биомикроскопии наблюдалась полная интракапсулярная фиксация ИОЛ.

Пациент выписан после операции на 13 день с остротой зрения 0,1. Через 2 месяца после операции глаз спокоен, трансплантат прозрачен, ИОЛ занимает правильное стандартное положение. Острота зрения 0,15 м корр. (-3,0D) = 0,6
Пример 2. Больной Е. , 67 лет, находился на лечение в ЕЦ МНТК "МГ" с 17.02.95 г. по 27.02.95 г. с диагнозом: первичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы OS. Сенильная ядерная катаракта OS.

17.02.95 г. Произведена сквозная субтотальная кератопластика свежей донорской роговицей диаметром 8,0 мм с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-26.

Этап формирования отверстия в передней капсуле хрусталика и имплантация ИОЛ выполнены заявляемым способом. Осложнений в ходе операции не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 10 - сутки.

При биомикроскопии ИОЛ занимает правильное стандартное положение, находясь полностью в капсульном мешке.

При выписке острота зрения 0,05 (с корр.+2,0D) = 0,1
Через 4 месяца после операции глаз спокоен, ИОЛ занимает стабильное положение. Острота зрения 0,3 (с корр. + 2,5D) = 0,45
Пример 3. Больной М., 17 лет находился в ЕЦ МНТК "МГ" с 28.06.95 г. по 6.07.95 г. с диагнозом: вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы OS, травматическая набухающая катаракта, травматический мидриаз OS. В феврале 1995 г. травма шилом OS. Проведена хирургическая обработка с промыванием п/камеры растворами антибиотиков в условиях центральной районной больницы.

28.06.95 г. Произведена сквозная субтотальная кератопластика свежей донорской роговицы диаметром 8,0 мм с одномоментной экстракапсулярной экстракцией травматической катаракты, имплантацией ИОЛ модели Т-26 и ушиванием травматического мидриаза на OS. Осложнений в ходе операции не было. Этап имплантации ИОЛ осуществлен заявляемым способом.

Послеоперационный период протекал гладко без особенностей. При биомикроскопии ИОЛ занимает правильное стабильное положение с фиксацией опорных элементов в капсульном мешке.

Пациент выписан на 8-е сутки после операции.

Острота зрения 0,15 (с корр.+2,0D) = 0,3(

Формула изобретения

Способ одномоментной сквозной кератопластики и экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, отличающийся тем, что экстракцию катаракты осуществляют через круглое отверстие, сформированное в центре передней капсулы, диаметром меньшим, но не более чем на 1 мм, или равным диаметру тела имплантируемой линзы, при этом хрусталиковые массы удаляют с использованием вископрепарата, а имплантацию линзы начинают с введения одного из опорных элементов в нижней капсульный карман, предварительно введя туда и вископрепарат, затем телом линзы закрывают отверстие в передней капсуле путем приведения и удерживания линзы в горизонтальном положении с последующим приведением к телу линзы второго опорного элемента, после чего заполняют капсульный мешок вископрепаратом и одномоментно, оттягивая край передней капсулы на 12 ч вверх, заводят приведенный опорный элемент в капсульный мешок.