Способ послеоперационного энтерального лечебного питания

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задачей изобретения является разработка безопасного способа энтерального питания, позволяющего начинать алиментацию в максимально ранние сроки после вмешательства в необходимом для ранней ликвидации катаболической фазы послеоперационного периода объеме. Для решения поставленной задачи осуществляют контролируемый непрерывный мониторинг внутрипросветного давления на уровне инстилляции перфузионных сред, а также в проксимальном сегменте тонкой кишки вблизи формируемых анастомозов и при наличии пропульсивной активности кишечной стенки применяют трансинтенстинальные инфузии с выявлением физиологически обоснованных требований к составу растворов и смесей.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее широко в первые дни послеоперационного периода применяется парентеральное питание пациентов, оперированных в связи с патологией пищеварительного тракта.

Однако возможности парентерального питания с адекватным восполнением необходимых калорий, белков, витаминов ограничены, что заставляет искать другие способы доставки нутриентов в организм больного.

Большая часть специалистов, разрабатывающих данную проблему, склонна считать, что наиболее оптимальным являются сочетания парентериального и энтерального питания.

Достаточно дискутабелен и выбор продуктов для энтерального питания. Большинство авторов ищет свой путь насыщения организма пациента необходимым количеством калорий при существующих послеоперационных расстройствах моторно-эвакуаторной и всасывательной функций кишечника. Дополнительные трудности в разрешении подобной проблемы заключаются в том, что при целом ряде оперативных вмешательств повреждается пейсмекерная зона, отвечающая за распространение по длиннику тонкой кишки потенциала действия [1].

Чрезвычайно непростой представляется также проблема сохранения низкой осмолярности кишечной среды на фоне кормления, так как только это позволяет надеяться на возможность декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта под влиянием процессов всасывания из кишечника. Перерастянутая кишка не может адекватно сокращаться, а если и отмечаются контракции, то без пропульсивного эффекта, что обусловлено редукцией кровотока в стенке органа. Восстановить кровоток можно за счет подготовки к энтеральному питанию, но делать это необходимо целенаправленно в отношении конкретного пациента, что возможно лишь при наличии современных методов контроля за состоянием органов пищеварения. Косвенные методы - скорость пассажа, электроэнтерография, фонография - более пригодны для научных исследований и не нашли применения в клинической практике [1]. Важнейшим условием для признания метода контроля отвечающим всем требованиям является продолжительность регистрации, возможность постоянного наблюдения за пациентом и анализ информации даже в отсутствие врача (ночное время суток).

В качестве прототипа нами выбран способ послеоперационного энтерального питания, предполагающий назначение питательных смесей в ответ на появление признаков электрической активности кишечника при традиционных способах ее регистрации [2].

Подобный вариант осуществления послеоперационного энтерального питания может быть продемонстрирован следующим клиническим наблюдением.

Пациент Д., 61 года (и.б. N 12675) был оперирован по поводу злокачественной опухоли тела желудка. Выполнена гастрэктомия с наложением эзофагоеюноанастомоза. В послеоперационном периоде на первые сутки пациенту назначено энтеральное питание по результатам электроэнтерографии - возникновение быстрых колебаний потенциала действия. Использовалась обычная для данной методики скорость инфузии питательных сред (4 - 8 мл/мин), количество введенных растворов в указанные сроки - 800 мл. Непосредственно во время питания состояние больного менялось мало, однако вскоре после прекращения инфузии растворов в кишку появились сильные приступообразные боли, сопровождающиеся вздутием живота, затруднением дыхания. Лишь через несколько часов болевой синдром был купирован, другие клинические признаки пареза кишок сохранялись до 5 суток послеоперационного периода, выраженность симптомов была значительна. Очередные попытки повторения энтерального кормления были безуспешны. Применение комплекса лечебных мероприятий (ГБО, эпидуральная анестезия, ганглиолитики и пр.) позволило улучшить состояние больного спустя неделю после вмешательства.

Задачей настоящего изобретения является разработка безопасного способа энтерального введения питательных веществ в организм больного, позволяющего начинать алиментацию в максимально ранние сроки после вмешательства в необходимом для ранней ликвидации катаболической фазы послеоперационного периода объеме.

Основой, обеспечивающей эффективность способа, является мониторный контроль за внутрипросветным давлением в ответ на энтеральное введение нутриентов, отвечающий на вопрос о времени начала энтерального питания, его качественном и количественном составе.

Поставленная задача достигается тем, что осуществляют контролируемый мониторинг внутрипросветного давления на двух уровнях и при выявлении пропульсивной активности кишки осуществляют внутрикишечное введение питательных субстратов.

Способ осуществляется следующим образом. Для контроля за особенностями функционирования пищеварительного тракта используется монитор хирургический МХ-03, анализирующий состояние внутрипросветной среды и параметры биоэлектрической активности полого органа при помощи фиксируемых к тонкой кишке электродов, выведенных на переднюю брюшную стенку. Сведения о деятельности кишечника входят в память прибора, что позволяет составить программу энтерального питания с учетом особенностей двигательной активности пищеварительного тракта за прошедшее время.

Манометрия осуществляется методом открытого катетера через двухпросветный зонд, заведенный в начальный отрезок тощей кишки. В память монитора в режиме одно- и восьмичасовых трендов заводится информация о колебаниях внутрипросветного давления и частоте сокращений кишки. Питательные смеси при этом вводятся через дистально расположенный отрезок внутрипросветного зонда, соединенный через тройник с манометрическим датчиком. Одновременно регистрируется давление на другом отрезке зонда и биоэлектрическая активность кишечника (по каналу для электроэнцефалографии монитора).

Монитор функционирует в режиме "тревога" при повышении внутрипросветного давления более 30 см водного столба. В случае превышения давления требуются изменения в программе энтерального питания (снижение скорости инфузии; замена какого-либо компонента на дистиллированную воду для снижения осмотического давления в просвете кишки, стимуляция лимфооттока и процессов всасывания; декомпрессия каналов зонда). Дополнительной причиной внесения коррективов в схему питания служит возникновение дисритмии или тахиэнтерии (повышение частоты медленных электрических волн более 16 в минуту). В последнем случае не исключается возникновение паретических изменений со стороны кишечных петель, а также развитие послеоперационного панкреатита.

Обоснование эффективности использования предлагаемого способа энтерального питания осуществлено на основании 70 клинических наблюдений, в которых использовалась вышеописанная методика контролируемого непрерывного мониторинга внутрипросветного давления. У обследованных больных не наблюдалось отрицательных последствий раннего начала зондового кормления (несостоятельностей анастомозов, панкреатита, непроходимости и пр.). Специальные исследования белкового обмена показали, что в анализируемых наблюдениях достоверно сокращалась продолжительность катаболических процессов. Приводим одно из подобных клинических наблюдений.

Больная С., 68 лет, оперирована по поводу опухолевого поражения желудка (выполнена экстирпация желудка с прямым эзофагодуоденоанастомозом - ист.бол. N 964 за 1992 г.). В дооперационном периоде отмечено сниженное питание пациентки на фоне явлений опухолевой интоксикации, нарушения эвакуации пищи из желудка. Необходимость в раннем и полноценном энтеральном питании больной представлялась достаточно очевидной. Алиментация осуществлялась через зонд, проведенный до тощей кишки, начиная с первых суток после вмешательства. Анализ результатов манометрии и исследования биоэлектрической активности показал удовлетворительные параметры кишечной деятельности в указанные сроки, что позволило ввести в первые 24 часа 1,5 литра растворов (дистиллированная вода, раствор Рингера, аминокислотная смесь). При этом не зарегистрировано повышения внутрипросветного давления, быстро восстанавливалась периодическая деятельность тонкой кишки, периоды активности были эффективны - сопровождались снижением внутрипросветного давления на 10-15%, не встретилось ни единого периода нарушения ритма медленных электрических волн по данным электромиографии. На следующие сутки также не имело места традиционного пареза кишок, пациентку не беспокоило вздутие живота, появились признаки адекватной эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. Больная выписана из клиники на 12-е сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии, не было зарегистрировано послеоперационных осложнений, азотный баланс на 5-е сутки послеоперационного периода составил +35 г.

Таким образом, достигнута основная цель - алиментарная недостаточность ликвидируется в оптимальные сроки с минимальным риском.

Сопоставительный анализ клинических наблюдений при различных способах послеоперационного питания позволяет высказаться в пользу контролируемого энтерального питания с использованием мониторного контроля внутрипросветного давления, что обусловлено значительным снижением частоты наиболее опасных послеоперационных осложнений: несостоятельности анастомозов на 8%, панкреонекрозов на 5%.

Таким образом, предлагаемый способ контролируемого питания послеоперационных больных не только приближается к требованиям гарантированной хирургической помощи, но и сокращает катаболическую фазу послеоперационного периода, позволяет прогнозировать определенные расстройства деятельности кишечника, оптимизировать течение послеоперационного периода.

Формула изобретения

Способ послеоперационного энтерального питания, включающий динамический контроль за функциональным состоянием тонкой кишки и введение питательных сред с учетом этого состояния, отличающийся тем, что проводят контролируемый мониторинг внутрипросветного давления на уровне введения питательных сред и в проксимальном отделе тонкой кишки, а также измерение биоэлектрической активности кишки и при наличии ее пропульсивной активности вводят питательные среды, а при повышении внутрипросветного давления выше 30 см водн. ст. и возникновении дискритмии или тахиэнтерии проводят коррекцию программы энтерального питания с соблюдением физиологически обоснованных требований к составу растворов и смесей.