Способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава

 

Использование: в медицине, а именно в травматологии при лечении коксартроза. Сущность: резецируют верхне-латеральный полюс головки в виде клина, направленного основанием кверху кнаружи, выполняют подвертельную остеотомию бедра, после чего осуществляют медиализацию с отведением дистального фрагмента до упора в таз и кортикотомию на границе верхней и средней трети бедра, на уровне которой производят разворот дистального фрагмента до нормализации биомеханической оси конечности, для чего используют чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова, что увеличивает объем движений и устраняет укорочение конечности. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и, в частности, может быть использовано при лечении заболеваний тазобедренного сустава с частичным дефектом проксимального отдела бедра, патологическим вывихом бедра и сформировавшимся неоартрозом в надацетабулярной области, сопровождающихся значительным ограничением движений, нарушением опорности и укорочением конечности.

Известны различные способы пластики тазобедренного сустава костно-хрящевым и ауто- и аллотрансплантатами (вплоть до использования деминерализованных костно-хрящевых аллоколпачков из бедренной и плечевой костей) (А.с: 1410962, 1717124, 1754083, СССР).

Однако данные способы требуют длительной перестройки трансплантатов, дополнительной фиксации и далеко не во всех случаях дают полный объем движений в суставе. Кроме того, отмоделированная головка бедренной кости не разгружается, что вновь приводит к развитию контрактуры с ограничением подвижности в суставе.

Известен способ лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опорности конечности путем межвертельной остеотомии бедра, перемещения дистального фрагмента под нижний край вертлужной впадины с формированием угла, открытого кнаружи-кзади, кортикотомии диафиза, проведения спиц через отломки, закрепления их в аппарате внешней фиксации с последующим удлинением и разворотом бедра на уровне кортикотомии с формированием угла, открытого кнутри (А. с. 1747044, СССР).

Однако двойная реконструктивная остеотомия бедра, восстанавливающая опороспособность конечности за счет дополнительного упора торцом диафиза в кости таза, выполненная у больных со значительным ограничением движений в тазобедренном суставе, оставляет без изменения или в большинстве случаев уменьшает дооперационный объем движений.

Известен способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава путем резекции проксимального отдела бедра, формирования его с использованием костной ткани, в котором резецированный фрагмент освобождают от мягких тканей, поворачивают его на 180^o во фронтальной плоскости, формируют паз до губчатой кости в верхней части вертлужной впадины, внедряют в него костный фрагмент, помещают прокладку из мягких тканей между головкой и дистальным фрагментом бедра (А. с . 1627154, СССР, МКИ⁵ 61 B 17/56 "Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава", опуб. 15.02.91 г., бюл. 6).

Однако освобождение резецированного фрагмента от капсулы и мышц, разворот его на 180^o значительно нарушают кровоснабжение головки и шейки бедра. Нагрузка в условиях нарушенного кровоснабжения способствует быстрому развитию аваскулярного некроза головки и прогрессированию заболевания. Не исключается формирование контрактуры и порочного положения конечности во вновь созданном ложном суставе. Длительная фиксация конечности (2,5 мес) в гипсовой повязке не дает гарантии прочного сращения в области паза, способствует прогрессированию атрофии мышц конечности и развитию контрактур в смежных суставах.

Известен способ лечения коксартроза с деформацией головки путем остеотомии бедренной кости, артротомии, резекции части головки, костной аутопластики, в которой остеотомию производят межвертельно с удалением костного клина основанием, обращенным кнаружи, формируют паз по нижней поверхности шейки и головки с последующим заполнением его кортикально-губчатым трансплантатом (А. с. 1648413, СССР, МКИ⁵ A 61 B 17/56 "Способ лечения коксартроза с деформацией головки", опуб. 15.05.91 г., бюл. 18).

Однако данный способ не гарантирует разгрузки отмоделированной и укрепленной аутотрансплантатами головки бедра. Реально ожидать появления болевого синдрома с началом ходьбы без дополнительной опоры, прогрессирования артроза и развития стойких контрактур в тазобедренном суставе. Кроме того, использование металлического накостного фиксатора приводит к замедлению репаративных процессов в зоне остеотомии и требует повторного оперативного вмешательства для его удаления.

В основу настоящего изобретения положена задача восстановления биомеханических характеристик конечности путем моделирования проксимального конца бедренной кости с последующим коррекционным разворотом фрагментов и удлинением бедра на уровне выполненных остеотомий.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава, включающем артротомию, резекцию части головки и остеотомию бедра, резецируют верхне-латеральный полюс головки в виде клина, направленного основанием кверху-кнаружи, затем моделируют до сферически артикулирующий фрагмент, дополнительно иссекают рубцы и спайки, краевые остефиты впадины, большого вертела, в положении максимального приведения конечности проводят перекрещивающиеся спицы попарно с упорными площадками навстречу друг другу в проксимальный отдел бедра, спицы через диафиз на границе верхней и средней трети бедра и в нижней трети бедра, закрепляют соответственно в двух дугах и кольцевой опоре аппарата Илизарова, производят поперечную подвертельную остеотомию бедра, дистальный фрагмент смещают медиально до упора торцом диафиза в кости таза, затем выполняют кортикотомию диафиза ниже средней дуги, в послеоперационном периоде начинают дистракцию на уровне кортикотомии, после восстановления равных длин конечностей производят разворот дистального фрагмента на регенерате до правильной биомеханической оси конечности, фиксацию продолжают до полного сращения фрагментов на уровне проксимальной остеотомии и замыкания кортикальных пластинок на уровне дистракционного регенерата.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием способа лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава со ссылками на прилагаемые схемы, конкретным примером выполнения способа со ссылками на копии с рентгенограмм больного, на которых: фиг. 1 изображает схему выполнения способа лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава согласно изобретению (резекция верхне-латерального полюса головки, подвертельная поперечная остеотомия и косая кортикотомия на границе верхней средней трети бедра) до коррекционного разворота фрагментов.

фиг. 2 изображает схему выполнения способа после удаления резецируемого полюса головки, коррекционного разворота фрагментов, восстановления биомеханической оси и длины конечности на дистракционном регенерате в средней трети бедра.

фиг. 3 представляет копию с рентгенограммы больного до лечения.

фиг. 4 представляет копию с рентгенограммы больного в процессе лечения.

фиг. 5 представляет копию с рентгенограммы больного после лечения.

Способ осуществляют следующим образом. Под перидуральной анестезией, в положении больного на спине по передне-наружной поверхности верхней трети бедра, в проекции щели неоартроза производят линейный разрез до 10 см. Острым и тупым путем послойно, частично иссекая рубцовую ткань и оссификаты, осуществляют доступ к проксимальному отделу бедра. Дегенеративно-измененную капсулу неоартроза по передней поверхности крестообразно рассекают, обнажая верхне-латеральный полюс головки, шейку бедра и большой вертел. Остеотомом производят резекцию верхне-латерального полюса деструктивно-измененной головки в виде клина, направленного основанием кверху-кнаружи. Остеотомированный фрагмент удаляют, оставляя для артикуляции в неоартрозе нижне-внутренний полюс головки с сохранившимся гиалиновым хрящом и медиальный остеофит. Долотами и рашпилем обрабатывают острые края резецированной поверхности, моделируя до сферичности артикулирующий фрагмент. Дополнительно иссекают рубцы и спайки, краевые остеофиты впадины, большого вертела, препятствующие восстановлению полного объема движений. После восстановления движений в неоартрозе капсулу ушивают, накладывают швы на рану послойно, до дренажа.

За счет восстановления объема движений в неоартрозе конечность приводят до максимально возможного угла, тем самым выводя под нагрузку отмоделированную суставную поверхность головки с сохранившимся гиалиновым хрящом. В положении максимального приведения конечности проводят перекрещивающиеся спицы попарно с упорными площадками навстречу друг другу в проксимальный отдел бедра, спицы через диафиз на границе верхней и средней трети бедра и в нижней трети бедра закрепляют соответственно в двух дугах и кольцевой опоре аппарата Илизарова. После рентгенологического контроля со спицами-метками, уточняющими уровень подвертельной остеотомии, через поперечный разрез кожи 2 см производят поперечную остеотомию долотом. Дистальный фрагмент бедра смещают медиально до упора торцом диафиза в кости таза. Дуги соединяют между собой четырьмя резьбовыми стержнями. Затем выполняют кортикотомию диафиза ниже на 3 см средней дуги. Дугу и кольцо соединяют между собой телескопическими стержнями. Рентгенологический контроль. Раны послойно ушивают. Накладывают асептические повязки.

Пример выполнения способа. Больная Р. поступила с жалобами на боли, значительное ограничение движений в правом тазобедренном суставе, порочное положение и укорочение конечности. Больна с рождения. Неоднократно оперировалась на правом тазобедренном суставе по поводу врожденного вывиха правого бедра. Объективно: гипотрофия мышц правого бедра, укорочение правой нижней конечности 3 см. Объем движений в правом тазобедренном суставе: сгибание - 120^o, разгибание - 150^o, приведение фиксированное - 70^o, ротация наружная фиксированная - 10^o. Ходит с помощью трости. Хромота резко выражена. Рентгенологически определяются явления деформирующего артроза в неоартрозе надвертлужной области. Головка деформирована, уменьшена в размерах, овальной формы, кистозно изменена. Шейка бедра практически отсутствует. Имеются краевые экзостозы впадины, выраженный медиальный остеофит головки. Щель неоартроза прослеживается с трудом. Склероз смежных отделов. Конечность фиксирована в порочном положении. Диагноз: Деформирующий артроз 3 - 4 ст. в неоартрозе надвертлужной области правого бедра. Частичный дефект головки и шейки правого бедра. Комбинированная контрактура неоартроза. Укорочение конечности 3 см. Больной показано оперативное вмешательство: реконструкция тазобедренного сочленения.

Под перидуральной анестезией передне-наружным разрезом 10 см осуществлен послойно доступ к верхне-латеральному полюсу головки. Фиброзно-измененная, утолщенная капсула крестообразно рассечена. Движения в неоартрозе качательные. Хрящ верхнего полюса головки источен, мутно-желтого цвета. Остеотомом произведена резекция верхне-наружного сектора головки, фрагмент удален. С помощью долота удалены экзостозы по передне-наружному краю вертлужной впадины. Артикулирующий фрагмент обработан до сферичности рашпилем, иссечены грубые фиброзные ткани, окружающие неоартроз. На операционном столе получен практически полный объем движений в тазобедренном сочленении. Рана ушита послойно до дренажа. После рентгено-контроля со спицами-метками осуществлена поперечная подвертельная остеотомия и косая кортикотомия на границе верхней и средней трети бедра. Фрагменты фиксированы спицами с упорными площадками в опорах аппарата Илизарова. Осуществлена медиализация промежуточного фрагмента до упора торцом диафиза в кости таза. На вторые сутки после операции больная поставлена на ноги, разрешена ходьба с костылями. С пятых суток после операции начата дистракция на уровне кортикотомии. После компенсации укорочения конечности осуществлен коррекционный разворот на дистракционном регенераторе до нормализации биомеханической оси конечности. Аппарат снят в сроке четыре месяца после операции. Контрольный осмотр через 3 месяца после снятия аппарата: ходит с тростью, практически не хромая. Ось конечности правильная. Болей в суставе нет. Объем движений в неоартрозе: сгибание - 110^o, разгибание - 180^o, приведение - 90^o, отведение - 110^o, внутренняя ротация - 10^o, наружная ротация - 10^o. Больная удовлетворена результатом операции. На рентгенограмме: головка приобретает сферичность, прослеживается равномерная, достаточной ширины щель сустава, признаки сращения на уровне проксимальной остеотомии, дистракционный регенерат достаточной плотности, гомогенный, с замкнутыми кортикальными пластинками.

Предлагаемый способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава позволяет увеличить объем движений и остановить прогрессирование патологического процесса в неоартрозе за счет восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, создания дополнительного упора торцом диафиза в кости таза и разгрузки отмоделированного проксимального отдела бедра, а также нормализовать биомеханическую ось и устранить укорочение конечности.

Предлагаемый способ использован в клинических отделениях РНЦ "ВТО", осуществлен с помощью аппарата чрескостной фиксации. Способ может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении, клиниках НИИ.

Формула изобретения

Способ лечения деформирующего артоза тазобедренного сустава, включающий артротомию, резекцию части головки и остеотомию бедра, отличающийся тем, что рецезируют верхнелатеральный полюс головки в виде клина, направленного основанием кверху-кнаружи, моделируют до сферически артикулирующий фрагмент, дополнительно иссекают рубцы и спайки, краевые остеофиты впадины, большого вертела, в положении максимального приведения конечности проводят перекрещивающиеся спицы попарно с упорными площадками навстречу друг другу в проксимальный отдел бедра, спицы через диафиз на границе верхней и средней трети бедра и в нижней трети бедра, закрепляют соответственно в двух дугах и кольцевой опоре аппарата Илизарова, производят поперечную подвертельную остеотомию бедра, дистальный фрагмент бедра смещают медиально до упора торцом диафиза в кости таза, затем выполняют кортикотомию диафиза ниже средней дуги, в послеоперационном периоде начинают дистракцию на уровне кортикотомии, после восстановления равных длин конечностей производят разворот дистального фрагмента на регенерате до правильной биомеханической оси конечности, фиксацию продолжают до полного сращения фрагментов на уровне проксимальной остеотомии и замыкания кортикальных пластинок на уровне дистракционного регенерата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5