Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Пациенту предлагаются ежедневные нагрузки ходьбой продолжительностью не менее 2 ч. Определяется индивидуальный интервал скорости между привычной и расчетной, обеспечивающей мощность нагрузки, равной 50% от пороговой при велоэргометрии. Определяют необходимую для тренировочного процесса скорость ходьбы с учетом массы тела и результатов велоэргометрии. Способ позволяет использовать привычную скорость в зависимости от ее эргометрического выражения и толерантности к физической нагрузке пациента, а также адекватно изменять двигательный режим в соответствии с динамикой пороговой мощности. Все это способствует повышению эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца путем физических тренировок ходьбой. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Причиной создания изобретения является отсутствие метода достаточно точного определения мощности чистой (механической) работы при ходьбе (Амосов Н.М., Бендет Я.Л. Физическая активность и сердце. Киев: Здоровья, 1989 - 214 с. ) по аналогии с велоэргометрией (ВЭМ), что не позволяет индивидуально дозировать скорость, как интегральный показатель движения, в соответствии с толерантностью к физической нагрузке (ТФН), выраженной в ваттах, и приводит к снижению эффективности известного способа реабилитации больных ИБС.

Существующие способы дозирования уровня нагрузки во время ходьбы основаны на взаимосвязи между мощностью выполняемой работы и общими энергозатратами организма в единицу времени (килокалории в минуту), которые рассчитываются косвенным путем по показателям поглощения кислорода.

Известен способ реабилитации больных ИБС путем определения тренирующих нагрузок по таблице энергозатрат (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988 - 288 с.).

Недостатком является то, что в ней представлены энергозатраты здоровых людей, не совпадающие с энергозатратами больных ИБС, в свою очередь отличающимися в зависимости от функционального класса и приема лекарственных препаратов. Вследствие указанных причин этот способ не нашел широкого применения в практической кардиологии.

Известен способ реабилитации больных ИБС путем определения индивидуальной тренирующей нагрузки, используя частоту сердечных сокращений (ЧСС), как показатель потребления миокардом кислорода. Рекомендуют уровень нагрузки ходьбой, при котором ЧСС достигает 70-90% от пороговой (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988. - 288 с. ), 75-85% от пороговой (Adams W.C., McHenry M.M., Bernauer E.M. Long-term physiologic adaptations to exercise with special reference to performance and cardiorecpiratory function in health and disease // Amer. J. Cardiol. - 1974. V.33. P.765-775), 70-85% от пороговой ЧСС (Haber P., Niederberger M. , Eder H. u.a. Erfahrungen mit Schwimmen zur Bewegungstherapie nach Myokardinfarkt // Ann. Cardiol. Angiol., 1982, V. 31,3. P. 191-199; Buck K.De, Houston N., Hoskell N. et al. Exercise training soon after myocardial infarction // Amer.J. Cardiol., 1979. V. 44,7. P. 1223-1229), 90% от пороговой ЧСС (Bengtsson K. Rehabilitation after myocardial infarction // Scand. I. rehab. Med., 1983. V. 15,1 P.1-9) или прирост ЧСС составляет 50-70% от максимального, определенного при ВЭМ (Гольдберг Г.А., Подхомутников В. М. Оптимальные интенсивность, длительность тренировок и продолжительность прогулочной ходьбы при долечивании больных инфарктом миокарда в санатории // Кардиология. - 1987. - N 3. - C. 52-55).

Недостатком является то, что не учитывается различие динамики ЧСС при ходьбе и стандартной ВЭМ с фиксированной частотой оборотов педалей. Для ходьбы характерен подсознательный выбор частоты и длины шагов, при которых энергозатраты сводятся к минимуму (Шумаков В.И. и др. Моделирование физиологических систем организма. М.: Медицина, 1971. 352 с.) и, соответственно, меньшему приросту ЧСС в отличие от принудительного постоянства параметров работы на велоэргометре, что обуславливает неэкономные энергетические затраты. Также не учитываются ежесуточные колебания пульса в покое и при нагрузке, что может косвенно влиять на уровень нагрузки во время тренировок. Кроме того, упускается из вида то обстоятельство, что объективные критерии непереносимости нагрузки (приступ стенокардии, "ишемические" изменения на ЭКГ) появляются во время ходьбы при ЧСС, достоверно меньшей, чем при ВЭМ (Сидоренко Б.А. и др. Сравнение информативности велоэргометрической нагрузочной пробы и тредмил-теста в оценке коронарного резерва // Кардиология. 1991. N 11. - с. 24-26). По нашим данным, разница ЧСС может составлять 25-30%.

Известен способ реабилитации больных ИБС (Клячкин Л.М., Голунова А.Г. Опыт построения программ физических тренировок при реабилитации больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории // Кардиология. 1985. N11. - С. 79-82) путем определения эргометрических эквивалентов ходьбы, что позволяет переходить от показателей мощности, полученных при ВЭМ, к составлению индивидуальных программ дозированной ходьбы. Для этой цели рекомендуют пользоваться таблицей эквивалентных нагрузок, в которой определенной мощности тренировочной нагрузки в зависимости от массы тела (M) пациента соответствует определенное число шагов (ЧШ) в одну минуту. Данные, приведенные в таблице, рассчитаны, исходя из положения, что при сопоставлении любых видов двигательной активности можно ориентироваться на частоту пульса, так как между ЧСС, величиной потребления кислорода и мощностью нагрузки существует линейная зависимость.

Недостатком известного метода является то, что при его обосновании не принимается во внимание зависимость ЧСС при сравнении различных видов физической работы от их амплитудно-частотной характеристики (АЧХ). При работе на велоэргометре частота вращения педалей может быть оптимальной и неоптимальной, в результате при неизменной мощности нагрузки наблюдается достоверно меньший прирост ЧСС в первом случае (Набиулин М.С., Ефремушкин Г.Г. Способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велотренажере // Советская медицина. 1990. N3. С.56-59). Авторы способа не указывают на применение модуляции частоты педалирования (ЧП) при ВЭМ, необходимой вследствие того, что при ходьбе, как естественном виде двигательной активности, наблюдается минимизация энергозатрат, а значит, и ЧСС, за счет оптимальной АЧХ локомоций. Недостатком также является дозирование мощности нагрузки только по частоте шагов без указания их длины, не берется в расчет индивидуальная вариабельность ЧШ в минуту при равной скорости у людей, отсутствует точное указание ЧШ при конкретной М больного.

Наиболее близким по достижению технического результата является (прототип) способ реабилитации больных ИБС путем физических тренировок ходьбой, при котором индивидуальный темп определяется с помощью формулы регрессии: X = 0.042H + 0.15ч + 65.5, где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), H - максимальная мощность нагрузки, выполненной в течение 3 минут (кГм/мин. ), Ч - ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ (в мин.) (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988. - 288 с.) Однако этот способ недостаточно эффективен, так как - не учитывается М больного, что, несомненно, влияет на индивидуальную мощность нагрузки при ходьбе; - не учитывается индивидуальная длина шагов, вследствие чего уменьшается точность дозирования мощности нагрузки; - как и любая формула регрессии, она верна прежде всего для контингента больных, который включался авторами в исследование.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности реабилитации больных ИБС путем определения индивидуального интервала скорости ходьбы между привычной и рассчитанной с учетом массы тела, исходя из мощности нагрузки, равной 50% от пороговой при ВЭМ, а в случае, если привычная скорость обуславливает мощность выполняемой работы, превышающую максимальную выполненную ступень нагрузки при ВЭМ, использования при тренировках вместо нее скорости ходьбы, соответствующей мощности этой ступени. С этой целью разработан способ расчета мощности нагрузки при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности. В основу способа положено следующее теоретическое обоснование.

Полная энергия W движущегося человека в любой момент времени t может быть представлена суммой: W(t) = K(t) + П (t) + X(t), (1) где K - кинетическая энергия тела; П - потенциальная энергия в поле сил тяжести; X- прочие виды энергий.

Полезные энергозатраты при ходьбе в основном связаны с изменением во времени величин K и П.

Не учитывая далее члена X(t), запишем работу dA, совершаемую мышечной системой человека при ходьбе за малый промежуток времени dt:

Тогда мощность мышечной системы N, развиваемая при перемещения тела в процессе ходьбы, равна

В наиболее общем виде кинетическая энергия тела, занимающего объем V, в момент времени t может быть представлена как

где dV - элементарный объем тела с координатами x, y, z;
ρ(x,y,z) - плотность вещества элементарного объема dV;
ν(x,y,z,t) - модуль вектора скорости элементарного объема dV в момент времени t.

Потенциальная энергия тела:

где
h(x, y, z, t)- высота элементарного объема dV в момент времени t;
g - ускорение свободного падения.

Приведенные выражения для K и П могут быть использованы лишь при наличии достаточно большого объема экспериментальных данных, которые, например, могли бы быть получены путем киноциклографии. Чтобы обобщить эти данные, вывести определенные закономерности, потребовалось бы многократное повторение эксперимента для достаточно большого числа людей.

Упростим задачу, считая движущегося человека материальной точкой массы М, положение которой совпадает с положением центра тяжести (ЦТ) тела. Теперь для определения энергии тела в любой момент времени t достаточно определить две функции - U(t) и h(t) - изменение поступательной скорости и высоты ЦТ тела, Имея их, можем записать выражения для энергий в более простом виде:

П(t) = Mgh(t), (4)
а для мощности, согласно (3), получим выражение:

Функции ν(t) и h(t), очевидно, периодичны с периодом T, то есть ν(t) = ν(t+T) и h(t) = h(t+T), где T- время одного шага, и имеют некоторый сдвиг фаз ϕ. Конкретный вид этих функций может быть получен только из эксперимента. Если эти функции меняются в фазе, то есть участки их роста и убывания совпадают во времени, то это означало бы полную независимость изменения во времени кинетической и потенциальной энергий, что было бы трудно логически обосновать. В действительности при опускании ЦТ происходит ускорение поступательного движения за счет перераспределения энергии из накопленной потенциальной в кинетическую.

При подъеме ЦТ скорость поступательного движения несколько уменьшается. Представим выражение (3) в виде

где
K и П представлены в виде сумм
K(t) = K^*(t) + K^**(t), П(t) = П^*(t) + П^**(t),
причем под K^**(t), П^**(t) понимаются те части энергий, которые в течение времени T переходят одна в другую, и, следовательно, не приводят к энергозатратам организма; под K^*(t)и П^*(t) понимаются непереходимые одна в другую части энергий, на изменение которых и расходуется мощность мышечной системы.

Функции K^*(t) и П^*(t) определяются некоторыми фиктивными функциями ν^*(t) и h^*(t), которые также периодичны и изменяются теперь в фазе. Не располагая их конкретным выражением, примем приближенно:

где
n-нечетное целое, коэффициенты ζ > 0 и Δh > 0 определяют амплитуду колебаний скорости и высоты от средних значений ν_cp и h_ср. Появление функции sign(x) - "знак x" связано с тем, что поскольку K^* и П^* не переходят одна в другую, мы должны считать, что всякое изменение K^* и П^* и увеличение и уменьшение происходят за счет мышечной работы. Не сложно убедиться в том, что функции (6, 7) являются неубывающими, если не считать точек разрыва. Функция (7) приобретает смысл некоторого монотонного подъема ЦТ в процессе ходьбы, требующего энергетических затрат, эквивалентных затратам на преодоление силы тяжести при ходьбе.

Подставляя (6), (7) в (5), после осреднения по длине периода T получим среднюю мощность, развиваемую мышечной системой при ходьбе:
N = 4Mν(ζν²_cp+gΔh), (8)
ν = 1/T - среднее число шагов в секунду.

В выражение (8) входят два эмпирических параметра ζ и Δh, для определения которых была проведена серия нагрузочных проб с ходьбой (ПХ) по ровной горизонтальной поверхности.

Для подбора ζ,Δh при ПХ фиксировались величины M, ν, ν_cp, а соответствующие значения N вычислялись на основании функциональных зависимостей приростов частоты сердечных сокращений ( Δ ЧСС) и "двойного произведения" (Δ ДП) от мощности нагрузки при велоэргометрии (ВЭМ).

В исследование были включены 33 здоровых человека, средний возраст которых составил 24.6±2,8 лет.

Проводились ВЭМ-пробы на велоэргометре KE-12 фирмы "Медикор" (Венгрия) с мощностью 30, 60, 90, 120 Вт поочередно с частотой педалирования (ЧП) 30, 45, 60 оборотов в 1 минуту и ПХ с различной скоростью. Время выполнения нагрузки на каждой ступени 3 минуты с перерывом 5-7 минут до восстановления исходной ЧСС. В один день проводились два вида нагрузки (по 4 ступени), очередность которых носила случайный характер, с интервалом в 1 час. Регистрировались ЧСС с помощью микрокардиоанализатора МКА-02 (з-д "Электроника", г. Минск) и АД методом Короткова перед и в конце каждой ступени нагрузки. Подсчитывалось число шагов (ЧШ) в одну минуту. Определялась масса тела M.

Проведен анализ энергозатрат по ЧСС и "двойному произведению" (ДП) при ВЭМ с различной ЧП. На каждой ступени нагрузки выбраны минимальные значения ΔЧСС и ΔДП, которыми характеризовались оптимальные частоты педалирования (ОЧП) (Набиулин М. С. , Ефремушкин Г.Г. Способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велотренажере // Советская медицина. 1990. N3. с. 56-59; Набиулин М.С. Ритмика двигательной активности в реабилитации больных инфарктом миокарда // Актуальные проблемы современной клиники. - Науч.тр. НГМИ. - Т. 139. - Новосибирск. - 1991. - с. 68-74), исходя из предложения, что ходьба является экономичным видом двигательной активности с естественной, и потому оптимальной, амплитудно-частотной характеристикой.

Получены следующие средние значения ЧСС и ΔЧСС при ВЭМ с ОЧП в зависимости от мощности нагрузки N (см. табл.1).

Получены следующие средние значения ДП и ΔДП при ВЭМ с ОЧП в зависимости от мощности нагрузки N (см. табл.2).

Измеренные средние величины ЧСС и ДП приведены вместе с доверительными интервалами и значениями относительных погрешностей ε .

По результатам ВЭМ получены следующие кусочно-линейные аппроксимации зависимостей N(ΔЧСС), N(ΔДП):
N = 0,0 + 4,71 (ΔЧСС); 0,0 ≅ (ΔЧСС) < 6,36;
N = 10,43 + 3,08 (ΔЧСС); 6,36 ≅ (ΔЧСС) < 16,12;
N = 17,10 + 2,66 (ΔЧСС); 16,12 ≅ (ΔЧСС) < 27,39;
N = 19,74 + 2,57 (ΔЧСС); 27,39 ≅ (ΔЧСС).
N = 0,0 + 2,32 (ΔДП); 0,0 ≅ (ΔДП) < 12,94;
N = 7,00 + 1,78 (ΔДП); 12,94 ≅ (ΔДП) < 29,82;
N = 16,53 + 1,46 (ΔДП); 29,82 ≅ (ΔДП) < 50,39;
N = 33,44 + 1,12 (ΔДП); 50,39 ≅ (ΔДП). (10)
Далее методом наименьших квадратов (Львовский Е.Н. Статистические методы построения эмпирических формул. - М.: Высш. шк., 1988. - 239 с.) осуществлен подбор коэффициентов ζ и Δh в (8). Критерием качества аппроксимации выбрана остаточная дисперсия D_ост.

Различные аппроксимации, полученные по ΔЧСС:
ζ= 0.0589; Δh= 0.0010; D_ост=659.80; (11)
ζ= 0.0628; Δh= 0.0000; D_ост=663.06; (12)
ζ= 0.0000; Δh= 0.0144; D_ост=1311.85 (13)
Различные аппроксимации, полученные по ΔДП:
ζ= 0.0553; Δh = 0.0018; D_ост=548.88; (14)
ζ= 0.0622; Δh= 0.0000; D_ост=559.30; (15)
ζ= 0.0000; Δh = 0.0143; D_ост=1122.94. (16)
Отметим, что как по ΔЧСС, так и по ΔДП получаются близкие значения параметров ζ,Δh. Согласно (11), (14), можно предложить значения
ζ= 0.0571; Δh= 0.0014. (17)
Наименьшую остаточную дисперсию дают сочетания параметров (11) и (14). Однако предпочтение следует отдать сочетанию параметров (12), (15), так как при почти такой же остаточной дисперсии аппроксимирующее выражение упрощается за счет равенства нулю параметра Δh. Таким образом, окончательно получаем:
N = 4ζνMν²_cp, где ζ = 0.0625. (18)
Выражение (18) проще чем (8), однако оказывается, что и оно может быть упрощено практически без потери точности. Попытаемся исключить из (18) зависимость от частоты шагов ν., включив ее влияние в эмпирический коэффициент. Иными словами, введем новый эмпирический коэффициент ζʹ = ζν, получим
N = 4ζʹMν²_cp (19)
Далее повторяем процедуру метода наименьших квадратов для подбора ζʹ по ΔЧСС и ΔДП. Получаем:
по ΔЧСС ζʹ = 0.1225; D_ост = 663.06; (20)
по ΔДП ζʹ = 0.1215; D_ост = 523.73. (21)
По этим данным можно рекомендовать значение
ζʹ = 0.122. (22)
Наконец, заметим, что величина 8ζʹ близка к 1. В самом деле, из (20) имеем 8ζʹ = 0,980, а из (21) 8ζʹ = 0,972. Это позволяет заключить, что с достаточной для практических целей точностью мощность мышечной системы N, развиваемая при перемещении тела в процессе ходьбы, численно равна средней кинетической энергии тела
N = αMν²_cp/2, (23)
поскольку размерный эмпирический коэффициент α = 8ζʹ близок к 1. Выражение (23) содержит только один параметр, характеризующий движение - среднюю скорость ν_cp. Таким образом, появляется возможность легко дозировать нагрузку при ходьбе, задавая ν_cp по требуемой мощности:
Заявляемый способ апробирован на санаторном этапе реабилитации 96 больных в процессе физических тренировок ходьбой. Тренирующий уровень нагрузки обеспечивается скоростью ходьбы, которая соответствует 50% пороговой мощности, определенной при ВЭМ. Пороговой считается та ступень нагрузки, при которой проявляются объективные критерии прекращения теста (смещение ST вниз или вверх от изолинии не менее чем на 1 мм, частая желудочковая экстрасистолия, снижение систолического АД, подъем АД до 230 мм рт.ст., приступ стенокардии, удушье и др. ). С целью адекватного использования морфо-функциональных особенностей пациента применительно к процессу реабилитации определяют привычную скорость ходьбы, рассчитывает ее эргометрический эквивалент в ваттах.

Способ осуществляют следующим образом: перед началом тренировок ходьбой проводят ВЭМ, при которой определяют индивидуальную ТФН. На другой день в то же время суток проводят две пробы с ходьбой:
1. Ходьба в течение 5 мин с привычной скоростью. Фиксируются исходные ЧСС и АД и в конце нагрузки. Подсчитывают ЧШ в минуту.

2. Ходьба с расчетной скоростью (50% пороговой мощности). Также регистрируют показатели гемодинамики и ЧШ.

У больных с низкой ТФН (пороговая мощность 60 ватт) переносимость привычной скорости ходьбы неудовлетворительная, что проявляется в виде приступа стенокардии или выраженной одышки, головокружения, снижения систолического АД. Объясняется это тем, что мощность выполняемой нагрузки при ходьбе с привычной скоростью по нашим данным у них не ниже 40 ватт и превышает максимальную выполненную ступень нагрузки при ВЭМ, равную 30 ваттам. Поэтому всем больным с низкой ТФН (8 человек) рекомендуется в качестве тренирующей мощность нагрузки, равная максимальной выполненной при ВЭМ, т.е. 30 ватт.

Для больных с установленной при ВЭМ пороговой мощностью 90 ватт тренирующий уровень нагрузки составляет 45 ватт (50% от 90 ватт), что в большинстве случаев по нашим данным совпадает с мощностью выполняемой работы у них при ходьбе с привычной скоростью. У некоторых больных привычная скорость ходьбы обуславливает мощность нагрузки, превышающую максимальную выполненную при ВЭМ, т.е. 60 ватт. Для этих пациентов устанавливается интервал скорости ходьбы, обеспечивающий мощность нагрузки от 45 до 60 ватт.

В случае высокой ТФН (пороговая мощность не менее 120 ватт) больные для тренировок определяют интервал скорости от привычной (в среднем эргометрический эквивалент 50 ватт) до соответствующей мощности нагрузки, равной 50% от пороговой (60 ватт и более).

Уровень нагрузки при тренировках ходьбой до 50% от пороговой рекомендуют вследствие его хорошей переносимости всеми больными, независимо от ТФН, наблюдаемого в физиологических пределах темпа, а также эффективности велоэргометрических тренировок, дозированных таким образом. Продолжительность тренировок ходьбой составляет не менее 2 часов в день. В процессе тренировок больной ориентируется на скорость ходьбы или соответствующее ей индивидуальное ЧШ в минуту.

Примеры конкретного выполнения способа:
Пример N1.

Больной Кузнецов И. Г. , 49 лет, М 76 кг. Диагноз: ИБС: крупноочаговый задний инфаркт миокарда от 16.02.94. H_o. поступил в санаторий через 31 день от начала инфаркта миокарда (ИМ). Принимает нитраты, β_ адреноблокаторы. На третий день пребывания в отделении реабилитации проведена ВЭМ. Пороговая мощность 90 ватт. Максимальная ступень нагрузки, выполненная в течение 3 мин, - 60 ватт. ЧСС на высоте нагрузки 110 в 1 мин. Результаты ПХ: 1 Проба с привычной скоростью ходьбы (5 мин.): среднее время прохождения 50 м - 46 с, отсюда скорость движения - 1,087 м/с (65,2 м/мин, 3,9 км/ч). Мощность нагрузки составила при расчете по формуле: 1с^-1· 76 кг · (1,087 м/с)²/2 = 44,9 ватт. ЧСС в конце пробы - 88 в 1 мин. 2. Проба с расчетной скоростью не проводилась, так как определенная мощность равна 90 ватт ·50%/100% = 45 ватт, то есть совпала с имеющейся при ходьбе с привычной скоростью.

Тренировки проводились в течение 18 дней. Продолжительность составляла 2 часа ежедневно. Переносимость нагрузки удовлетворительная, больной отмечал комфортность двигательного режима. ЧШ составило 108 в 1 мин. Для сравнения: ЧШ, рассчитанное по способу - прототипу, равно 0,042·360 + 0,15 · 110 +65,5 = 97,12 в 1 мин (где учтено, что 60 ватт = 360 кГм/мин). Перед выпиской проведена повторная ВЭМ. Максимальная ступень нагрузки, выполненная в течение 3 мин, - 90 ватт. Пороговая мощность 120 ватт. ЧСС на высоте нагрузки 112 в 1 мин. Результаты ПХ: 1. Ходьба с привычной скоростью (5 мин): время прохождения 50 м - 45 с. Скорость движения - 1,11 м/с (66,7 м/мин, 4 км/ч). Мощность нагрузки 46,9 ватт. ЧСС в конце пробы - 92 в 1 мин. ЧШ - 109 в 1 мин. 2. Проба с расчетной скоростью (в соответствии с мощностью нагрузки 120 ватт · 50%/100%=60 ватт): скорость движения 1,26 м/с (75,4 м/мин, 4,5 км/ч). ЧСС в конце теста - 96 в мин. ЧШ - 114 в мин. Для сравнения: ЧШ, рассчитанное по формуле регрессии, равно 105 в мин.

Больному рекомендовано продолжить тренировки ходьбой в амбулаторных условиях с ориентацией на время прохождения 50 м от 45 до 40 с, скорость движения: от 66,7 м/мин (4 км/ч) до 75,4 м/мин (4,5 км/ч) или ЧШ, соответствующее этой скорости: от 109 до 114 в мин, и общую продолжительность выполнения двигательного режима - не менее 2 часов.

Пример N2.

Больной Васильев В.А., 54 лет, М 80 кг. Диагноз: ИБС: крупноочаговый передне-боковой ИМ от 22.03.94г. H₁. Поступил в санаторий на 35 день от начала ИМ. Принимает нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты Ca. ВЭМ проведена на 3-й день пребывания в отделении реабилитации. Максимальная выполненная ступень нагрузки 30 ватт. Пороговая мощность 60 ватт. ЧСС на высоте нагрузки 118 в 1 мин. Результаты ПХ: 1. Ходьба с привычной скоростью. Проба прекращена на 2-ой минуте вследствие появления жжения за грудиной. Время прохождения 50 м - 50 с. Скорость движения 1 м/с (60 м/мин, 3,6 км/ч). Мощность нагрузки 40 ватт. ЧСС в конце пробы - 104 в 1 мин, ЧШ - 90 в 1 мин. 2. Ходьба с 50%-ной по отношению к пороговой мощности нагрузкой: Скорость ходьбы, соответствующая 30 ваттам - 0,87 м/с (52 м/мин, 3,1 км/ч). ЧСС в конце пробы 84 в 1 мин, ЧШ - 84 в 1 мин. Самочувствие удовлетворительное. Для сравнения: ЧШ, рассчитанное по способу - прототипу, составляет 91 в 1 мин.

Больному рекомендована скорость ходьбы 52 м/мин (время прохождения 50 м - 58 с) или соответствующее этой скорости ЧШ - 84 в 1 мин. После ежедневных тренировок продолжительностью не менее 2 ч в течение 19 дней проведена повторная ВЭМ. Максимальная выполненная ступень нагрузки 60 ватт. Пороговая мощность 90 ватт. Пороговая ЧСС 117 в 1 мин. Результаты ПХ: 1. 5-минутная ходьба с привычной скоростью: расстояние 50 м в среднем проходил за 48 с. Скорость движения - 1,04 м/с (62,5 м/мин, 3,75 км/ч). Мощность выполняемой работы - 43 ватта. ЧСС в конце пробы 88 в 1 мин, ЧШ - 91 шаг в 1 мин; 2. ходьба с 50%-ым уровнем мощности нагрузки: 45 ваттам соответствовала скорость движения 1,06 м/с (63,8 м/мин, 3,8 км/ч). Время прохождения 50 м - 47 с. ЧСС в конце пробы - 88 в 1 мин, ЧШ - 92 в 1 мин. Для сравнения: ЧШ, рассчитанное по формуле регрессии, составляет 98 шагов в 1 мин, но такой темп невыполним для больного.

Для продолжения тренировок в амбулаторных условиях рекомендовано: скорость ходьбы 63,8 м/мин (3,8 км/ч), время прохождения пути в 50 м - 47 с, ЧШ - 92 шага в 1 мин. Продолжительность ходьбы ежедневно не менее 2 часов.

Эти примеры показывают достаточную простоту определения параметров дозированной ходьбы, обоснованность и адекватность рекомендаций, максимальный учет индивидуальных особенностей пациента, включая клинические и антропометрические, что и обусловило повышение ТФН. Кроме того, больной получает возможность продолжения тренировок ходьбой на амбулаторном этапе с учетом изменившейся ТФН.

Использование предлагаемого способа реабилитации позволило увеличить максимальную выполненную мощность нагрузки при ВЭМ у 96 больных, перенесших ИМ, за период пребывания в санатории на 41,38%. При использовании в процессе санаторного этапа реабилитации у 86 больных ИМ способа - прототипа прирост ТФН оказался недостоверным и составил 0,96%.

Таким образом, заявленное техническое решение обладает более высокой эффективностью по сравнению с прототипом, так как:
- позволяет индивидуально для каждого пациента дозировать мощность нагрузки при тренировках ходьбой, используя результаты ВЭМ;
- упрощает контроль за двигательным режимом при ходьбе пациентом за счет необязательности частого подсчета пульса;
- позволяет максимально учесть антропометрические особенности пациента, так как скорость ходьбы определяют с учетом его массы тела.

Способ прост в осуществлении, не требует дополнительной аппаратуры, в сравнении с ВЭМ, и может быть использован во всех медицинских учреждениях, имеющих кабинет функциональной диагностики с велоэргометром.

Формула изобретения

Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца путем физических тренировок ходьбой, определения мощности нагрузки с помощью велоэргометрической пробы с выполнением каждой ступени в течение 3 минут, определения показателей гемодинамики и вычисления индивидуальной скорости ходьбы, отличающийся тем, что индивидуально дозируют мощность нагрузки, дополнительно выполняют пробы с ходьбой, причем мощность нагрузки при пробе с ходьбой с привычной скоростью рассчитывают по формуле
N = αMν²_ср/2,
где N - мощность нагрузки, В;
α - эмпирический размерный коэффициент, равный 0,98 с^-1;
M - масса тела пациента, кг;
V_ср - скорость ходьбы, м/с,
и, если мощность нагрузки не превышает максимальную выполненную в течение 3 минут при велоэргометрии, то тренирующую мощность нагрузки дозируют в пределах от рассчитанной до составляющей 50% от пороговой, определенной при велоэргометрии; если мощность нагрузки превышает максимальную выполненную при велоэргометрии, то верхний предел тренирующей нагрузки ограничивается последней, причем требуемую предельную мощность нагрузки при ходьбе дозируют путем расчета скорости по формуле
н

РИСУНКИ

Рисунок 1