Способ энтеросорбции

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном и консервативном лечении перитонита. Фракционно вводят сорбент в просвет пищеварительного тракта через зонд. В качестве сорбента используют шивыртуин в виде 10%-ной взвеси на растворе Рингера - Локка в количестве 500 - 700 мл на 50-60 мин. Через ирригационный канал зонда фракционно со скоростью 6 - 12 раз в 1 мин нагнетают по 40-50 мл воздуха. Процедуру повторяют 3 - 4 раза в сутки на протяжении 2 - 6 дней. Способ позволяет повысить эффективность энтеросорбции и получить дополнительное лечебное воздействие при энтеросорбции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться при оперативном и консервативном лечении перитонита и кишечной непроходимости.

Секвестрация, поглощение и выведение с калом вредных или токсичных веществ, попавших в организм с пищей и жидкостью, а также токсинов (метаболитов), образовавшихся вследствие патологического процесса, например, при перитоните и кишечной непроходимости, с помощью сорбентов известно давно. Способ извлечения плотных и жидких токсичных, балластных, патогенных компонентов и метаболитов из организма больного, включающий прием естественным путем через рот или введение сорбционных материалов в просвет пищеварительного тракта через специальный зонд, называется энтеросорбция (ЭС).

Считается доказанной роль энтероцитов в абсорбции экзогенного и реабсорбции эндогенного холестерина, а также в синтезе эндогенного холестерина и белков-апопротеинов, поэтому энтеросорбцию широко применяют при нарушениях липидного обмена с гиперхолестеринемией. Наиболее часто используют неспецифические сорбенты - различные типы углеродных соединений, природные пектины, пищевые волокна, катионообменные смолы, модифицированные полимеры. Практически все типы энтеросорбентов снижают повышенный уровень общего холестерина, общих липидов плазмы, триглицеридов, свободного холестерина. Наибольшее распространение получили "Полисорб", "Полифепан", "СУМС-1", "СУМС-2" и многие другие.

В литературе дана детальная характеристика и исчерпывающая классификация энтеросорбентов, расширен перечень показаний к ЭС. Наряду с инфекциями, онкологическими заболеваниями, почечной и печеночной недостаточностью в числе показаний называют панкреатит и перитонит. В особенности с перитонитом наряду с брюшной полостью просвет пищеварительного тракта является основным источником эндотоксикоза. А состояние барьерной функции кишки у больных перитонитом играет существенную роль в резорбции токсичных субстанций в кровоток и лимфу. При этом впервые авторы допускают возможность введения энтеросорбента через зонды, установленные в просвет пищеварительного тракта в ходе операции возможными способами. Однако все предложенные методики энтеросорбции предусматривают естественный пассаж сорбента по пищеварительному тракту, что не исключает избыточное его накопление и формирование запоров.

Энтеросорбция в силу простоты и эффективности наиболее перспективна для коррекции гомеостаза в организме, удаления токсичных метаболитов эндо- и экзогенной природы естественным путем. Этот метод патогенетически обоснован, так как оказывает иммунокоррегирующее действие, дает возможность ликвидировать гормональный дисбаланс, снизить активность перекисного окисления липидов. Доказано, что длительный прием энтеросорбентов не оказывает патологического влияния на физиологические функции организма и не сопровождается существенными нарушениями биохимического состава крови, однако предпочтительнее использовать калий-сберегающие формы. Установлено, что саногенное действие сорбента определяется способностью последнего связывать и выводить из организма токсические продукты из мест его приложения (кровь, лимфа, раневые поверхности, желудочно-кишечный тракт). Известно, что саногенное воздействие сорбента на органы и ткани возрастает в тех случаях, когда на его поверхность наносятся лечебные, биологически активные вещества (антибиотики, антисептики, цитостатики, ферменты). Взаимодействие в системе сорбент-клетка, сорбент-ткань завершается дренажем и детоксикацией патологического очага.

Показанием к энтеросорбции по мнению одних являются: экзогенные отравления, уремия, все виды пищевой аллергии, алкогольный абстинентный синдром и дислипидемии. В качестве энтеросорбентов они использовали ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 60 г/сутки в три приема, с коррекцией на массу тела в 1 г/кг, и волокнистый сорбент АУВ в дозе 6 г/сутки (0,1 г/кг). В клинике и эксперименте доказана способность сорбентов коррегировать липидный обмен. Однако накопление препарата в желудочно-кишечном тракте при его приеме через рот вызывало у ряда больных запоры.

Известен способ увеличения скорости всасывания лекарственных веществ из желудочно-кишечного тракта по а.с. 1832029, заключающийся в том, что перорально одновременно вводят лекарственное вещество и 0,5-10%-ную водную взвесь природного минерала - высокодисперсного кремнезема в дозе 25-50 мг/кг. Однако по данному аналогу не происходит сорбция токсинов и ионообмен, а минерал не является носителем лекарственного вещества и не исключено накопление его в просвете пищеварительного тракта.

Дренажный эффект двухканального зонда в пищеварительном тракте эффективнее, если использовать принцип сифона по а.с. 1387989. По данному аналогу постоянная подача воздуха обеспечивает поддержание стенок желудка в расправленном состоянии, что дает возможность выделяющемуся желудочному секрету спонтанно эвакуироваться наружу через дренажный канал. Однако этот принцип распространяется и на другие отделы желудочно-кишечного тракта, что остается невостребованным по части энтеросорбции.

Уже известно использование в медицине и ветеринарии в качестве пищевой добавки цеолитсодержащей породы шивыртуина по патенту N 2012340 с целью поглощения и выведения из организма радиоактивных изотопов. Вместе с тем по данному аналогу используется лишь одно свойство минерала - радиопротекторное и преимущественно у животных.

Установлено, что в условиях гнойно-некротических процессов в организме наиболее эффективным является процеол, содержащий природный цеолит. Однако его предназначение - для ран в виде пушонки, а не для введения в просвет пищеварительного тракта. Вместе с тем в данном аналоге уже используется свойство цеолитов нести на себе лекарственные смеси, в частности ферменты, но лишь для наружного применения.

Уже известно использование в медицине в качестве лекарственного средства сорбента шивыртуин, состоящего из смеси клиноптилолита и монтмориллонита, в совокупности с янтарной кислотой и тимолом в качестве биоэнергомодулятора по патенту N 2040270. Применяемый цеолит является природным веществом и доказано его использование внутрь. Однако в данном аналоге невостребованными остаются сорбционные и ионообменные свойства минерала, не исключено также накопление его в просвете пищеварительного тракта.

В дальнейшем установлено биостимулирующее свойство шивыртуина /патент N 2040269/. Он же поглощает радионуклиды в биологических жидкостях.

Известен способ энтеросорбции по патенту N 2016574, заключающийся в том, что, с целью повышения эффективности процесса выведения и предотвращения всасывания слизистой кишечника солей тяжелых металлов и приживления на ее поверхности патогенных микроорганизмов, в просвет кишечника вводят природный дисперсный минерал монтмориллонит, клиноптилолит - в дозах 0,7-10,0 г на 1 дм³ содержимого кишечника (0,1-1,0 г на 1 кг массы тела в 1 сутки). По аналогу установлено, что введение в качестве сорбентов природных дисперсных минералов сопровождается более значительным снижением концентраций в слизистой кишечника тяжелых металлов, чем при введении других сорбентов. Положительный эффект достигается как при однократном, так и многократном введении сорбента. Кроме того, эффект возрастал при повторном введении препарата. Проведение сорбционной терапии по аналогу приводит к снижению содержания солей тяжелых металлов в биологической жидкости у человека, причем введение природных сорбентов более эффективно по сравнению с угольным. Установлено также, что предложенный дисперсный минерал способствует выведению патогенных микроорганизмов из организма теплокровных животных, причем, как полагают авторы, без изменения моторной функции кишечника. Суммарная эффективность очистки содержимого кишечника от патогенных микроорганизмов оказалась выше у заявляемого препарата по сравнению с взятыми за прототип.

Однако в данном аналоге не использована возможность минерала по транспортировке лекарственных средств и их обмену в просвете кишечника на метаболиты и токсины. Препарат вводится в первородном виде без специальной подготовки и не насыщается лекарственными формами.

В процессе транспорта по пищеварительному тракту его максимальное действие происходит в верхних отделах пищеварительного тракта, по мере достижения тонкой и в особенности толстой кишки вся его сорбционная емкость будет наполненной. Поэтому использование всей площади просвета пищеварительного тракта путем введения препарата через зонд считается более целесообразным.

В качестве прототипа взят способ энтеросорбции Санкт-Петербугского Центра сорбционных технологий. Для энтеросорбции при перитоните используется сорбент полифепан в виде 15% пасты, из которой непосредственно перед применением готовится 10%-ная взвесь. Сорбент вводят через зонд, с помощью которого у всех больных осуществляется дренирование тонкой кишки во время операции. Это позволяет вводить препарат непосредственно в просвет кишки. Сорбент вводят шприцем Жанэ или с помощью кружки Эсмарха, поднятой на высоту 2 м и подсоединенной через тройник к дренажной трубке, фракционно по 300-400 мл до 6 раз в сутки. Суточная доза вводимого препарата в перерасчете на сухое вещество составила 1 г/кг массы больного. После введения энтеросорбента дренажную трубку пережимали на 30 минут, а затем открывали на свободный отток, что способствовало отхождению вместе с химусом образующихся комплексов сорбент-токсин. Кроме свободного оттока, использовали удаление сорбента с помощью периодически подключаемого электроотсоса. В режиме введения и выведения сорбента стремились к тому, чтобы количество выведенного из кишки содержимого было больше или равно введенному количеству энтеросорбента.

Однако для энтеросорбции используется природный сорбент полифепан в чистом виде, не несущий на себе лекарственных форм, обладающий только сорбционными свойствами и не оказывающий влияния на электролитный состав химуса, не снижающий интенсивность воспаления и отек тканей стенки кишки, поглощающий наряду с нежелательными субстанциями и полезные организму вещества.

Пассивное вытекание сорбента и даже эвакуация электроотсосом не исключают накопление его в просвете пищеварительного тракта. А при продвижении естественным путем не исключается выход токсинов вновь в просвет, уплотнение каловых масс и возникновение запоров вплоть до калового завала при тотальном парезе кишечника у больных перитонитом.

Самостоятельное вытекание по зонду происходит в основном за счет жидкой части химуса, плотные составляющие, включая комплексы сорбент-токсин, оседают между складок слизистой. Попытка удалить содержимое кишки с помощью электроотсоса приводит чаще к присасыванию слизистой к трефинационным отверстиям и несущественно повышает дренажный эффект зонда. Отсутствует эффект "взрыхления" содержимого кишки, наблюдаемого при его оксигенации воздухом под давлением.

Введение через зонд только суспензии незначительно стимулирует перистальтику, отсутствует эффект оксигенации просвета пищеварительного тракта, столь необходимого для предотвращения бродильных и гнилостных процессов в паретичной кишке при перитоните.

По прототипу смешение сорбента с химусом происходит только за счет перистальтики, которая практически отсутствует в разгар заболевания, поэтому площадь соприкосновения сорбента с сорбатом ограничена участком введения препарата. По прототипу используется одноканальный зонд, конструктивные и функциональные возможности которого не позволяют активно выводить комплекс сорбент-сорбат из просвета кишки, использовать принцип сифона при опорожнении полого органа.

Для повышения эффективности процесса энтеросорбции за счет использования природного минерала шивыртуин, обладающего помимо выраженных сорбционных свойств и другими терапевтическими эффектами, такими как биоэнергомодулирующее, антистрессовое, ионообменное, каталитическое, противоотечное, противовоспалительное, способность нести на себе жизненно важные ионы и лекарства; - стимуляции лимфодренажа и моторики кишки за счет оксигенации просвета и сорбции из него токсинов; - повышения эффективности процесса поглощения, выведения, снижения всасывания слизистой кишечника эндотоксинов и приживления на ее поверхности патогенных микроорганизмов за счет использования эффекта сифона в процессе дренирования пищеварительного тракта двухканальным зондом.

Сущность изобретения состоит в том, что сорбент шивыртуин природного происхождения вводится в просвет пищеварительного тракта в виде 10%-ной взвеси на растворе Рингера - Локка через дренажный канал двухканального энтерального зонда в количестве 500-700 мл на 50-60 минут. После заданной экспозиции через ирригационный канал зонда фракционно со скоростью 6-12 раз в 1 минуту нагнетают по 40-50 мл воздуха. Процедура повторяется 3-4 раза в сутки на протяжении 2-6 дней.

Способ осуществляется следующим образом. Минерал перед использованием подвергался радиологическому и рентгеноструктурному контролю, после чего его мололи на шаровой мельнице. Перед использованием шивыртуин просеивали на сите с отверстиями диаметром 4,0 мм, 1,0 мм и 0,3 мм. Просеянный через сито с отверстием 0,3 мм использовался для энтеросорбции. Кроме того отбирались пробы с содержанием монтмориллонита не более 10-15% в массе минерала, в противном случае белая глина забивала часть трефинационных отверстий в энтеральном зонде и энтеросорбция становилась затруднительной. Далее минерал подвергался бактериологическому и химическому исследованиям.

Стерилизация осуществлялась в сухожаровом шкафу при температуре 120 градусов в течение 30 минут с обязательным повторным бактериологическим контролем. Перед использованием минерал очищали отмучиванием для получения мономинерального сырья. Для этого готовили водную суспензию минерала, тщательно перемешивали ее в механической мешалке до исчезновения комков, оставляли в покое в течение 30-40 минут и декантировали сифоном наиболее высокодисперсную фракцию. Минерал освобождали от воды прокаливанием в шкафу, развешивали по 100,0 и 200,0 г. Перед введением в просвет пищеварительного тракта на 200,0 минерала добавляли натрия хлорида 0,6, калия хлорида 0,02, кальция хлорида 0,02, натрия гидрокарбоната 0,01, глюкозы 0,10, то есть суммарная доза хлоридов составляла 0,64 г на 200,0 г минерала. Именно такая емкость минерала установлена в лаборатории в отношении хлоридов. Кроме того, в течение суток в минерал уже в процессе введения добавляли суточную дозу (500000 ЕД) нистатина или леворина. Готовилась водная взвесь в количестве 500-700 мл и шприцем Жанэ вводилась в дренажный канал зонда с последующим промыванием одной водой. Зонд перекрывался зажимом на 50-60 мин. Только это время необходимо для ионообмена основных анионов и катионов. Оно установлено лабораторным путем, именно за такой промежуток времени наступает полное насыщение сорбента. Далее к ирригационному каналу энтерального зонда подсоединяется ручной воздушный насос - груша от сфигмоманометра (фиг.1 и 2), с помощью которой 6-12 раз в 1 минуту нагнетают со скоростью 40-50 мл воздуха, не превышая давление в системе уровня 40-50 мм ртутного столба. Только под таким давлением, установленным интраоперационно, кишечник полностью расправляется. Примерно такое же давление создает воздушный насос осветителя эндоскопов фирмы "Olympus", который можно использовать вместо груши сфигмоманометра. Зажим с зонда снимается и через дренажный канал химус с сорбентом самотеком изливается наружу в емкость. Обязателен контроль введенной и выделенной жидкости (химуса) для коррекции водного баланса. Пассивный отток продолжается до следующего сеанса энтеросорбции. Клинические наблюдения показали, что количество введений сорбента должно зависеть от выраженности эндотоксикоза и тяжести перитонита и(или) кишечной непроходимости. При эндотоксикозе 1 степени достаточно 2-3 введений препарата, при 2 степени необходимо 3-4-кратное введение, а при 3 степени, когда нередко имеет место клиника органной (полиорганной) недостаточности, поступают индивидуально, ориентируясь на возраст, наличие сопутствующей патологии. Опыт показал, что можно применять от 1 до 4 сеансов энтеросорбции при тщательном контроле введенной и выведенной жидкости. Продолжительность энтеросорбции варьировала от 2 до 6 суток через зонд. Ряд больных продолжал применять сорбент через рот и после извлечения зонда. Суточная доза сорбента составляла от 30 до 40 г (0,4 г/кг). Минимальная (2 суток) продолжительность энтеросорбции обусловлена физиологическим парезом кишечника, имеющим место после всякой лапаротомии. Максимальная (5-6 суток) обусловлена продолжающимся парезом при распространенном перитоните. При благоприятном течении заболевания под влиянием терапии именно к 5-6 суткам восстанавливается перистальтика, появляется самостоятельный стул и отпадает необходимость дренировать пищеварительный тракт зондом, включая активное опорожнение его просвета от содержимого и сорбента-сорбата.

Используется 10%-ная взвесь, поскольку более концентрированные составы забивают трефинационные отверстия зонда, снижая, а то и временно прекращая его дренажную функцию. Доза в 500-700 мл установлена интраоперационно, именно такое количество достаточно для заполнения всей площади пищеварительного тракта, на которой находится энтеральный зонд. При значительной длине кишки возможно разбавление взвеси дистиллированной водой для доставки сорбента во все участки. Экспозиция в 50-60 минут избрана из-за скорости ионообмена между сорбентом и химусом. Лабораторными исследованиями при изучении шивыртуина установлено, что ионы калия позже всего (на 35-45 минутах) покидают минерал, поэтому для увеличения "запаса прочности" время пребывания увеличено на 5-15 минут, чтобы все ионы успели покинуть сорбент и он смог заполниться метаболитами, токсинами, микроорганизмами и т.д. Кратность введения обусловлена тяжестью эндотоксикоза и может варьировать, не превышая суточную дозу сорбента. Длительность чреззондовой энтеросорбции обусловлена, как уже сказано, продолжительностью пареза кишечника при перитоните.

В сопоставлении с прототипом делается лучше. Предлагаемый способ обеспечивает более полное вовлечение площади пищеварительного тракта для энтеросорбции, особенно, если осуществлена интубация тонкой и толстой кишки одновременно. Это находит подтверждение на энтеро-, ирригограммах, когда к сорбенту подмешивали контрастное вещество/сернокислый барий/.

В отличие от прототипа предложенным способом устраняется накопление сорбента в просвете пищеварительного тракта и осуществляется его активная эвакуация после сеанса сорбции наружу при использовании принципа сифона. Это особенно важно в условиях перитонита, когда длительное время сохраняется парез кишечника и естественная эвакуация кишечного содержимого с сорбентом просто невозможна. Данное отличие предупреждает и возможный при введении сорбента запор и даже обтурацию просвета кишки.

В предлагаемом способе одновременно используется не менее важное свойство минерала - способность нести на себе лекарственные формы и обменивать их на токсичные метаболиты. Это особенно важно, если одновременно осуществляется мониторный контроль уровня электролитов в биологических жидкостях, в особенности уровень калия в крови, что немаловажно для нормальной деятельности сердца.

В заявляемом способе хирург в силах по ходу операции сориентироваться в необходимости интубации различных отделов пищеварительного тракта в зависимости от тяжести клиники и выраженности морфологических изменений. Основываясь на этом, возможно планирование площади кишечника для энтеросорбции.

Введение кислорода с воздухом создает неблагоприятную среду для патогенных микроорганизмов, в особенности анаэробов, играющих заметную роль в брожении, гниении и поддержании эндотоксикоза при парезе кишечника. Кроме того, воздух, как раздражитель, стимулирует естественную перистальтику кишечника, ускоряя тем самым разрешение пареза. Наличие ирригационного канала у энтерального зонда позволяет осуществлять чреззондовое питание.

И, наконец, используется доступный безопасный дешевый сорбент - природный минерал шивыртуин, сорбционные свойства которого прошли лабораторные и клинические испытания, он давно и успешно применяется в ветеринарии, медицине, на него уже выданы патенты и авторские свидетельства. Безопасность для человеческого организма неоспорима.

Шивыртуин (ТУ 10 РСФСР 359-91) - монтмориллонит-клиноптилолит, содержащий туф, природный дисперсный материал Шивыртуйского месторождения (Юг Читинской области, РФ). Шивыртуин включает в себя (цеолит) клиноптилолит (K₂, Na₂, Ca, Mg)₃ [Al₆Si₃₀O₂₂]_x 22H₂O с твердостью по шкале Мооса, отн.ед. -3,5-4; (белую глину) монтмориллонит {(Mg, Al)₂(OH)₂ [Si₂O₅}NaO, 33(H₂O)₄ с твердостью - 1-1,5. Массовая доля суммы монтмориллонита и клиноптилолита в минерале составляет 60-80% и более. В качестве примесей присутствуют кварц, биотит и суглинистый материал. Для клинических испытаний брались образцы с содержанием клиноптилолита не менее 80%, монтмориллонита в объеме 10-15% от общей массы. Такое сочетание, как показали испытания, является оптимальным для медицинских целей. Шивыртуин включает большой набор макро- и микроэлементов, в том числе медь, цинк, железо, кобальт, селен. Содержание токсичных элементов допустимо в составе мг/кг не более: F 2000,0; As 50,0; Pb 50,0; Hg 0,1; Cd 0,4. То есть эти элементы в пределах ПДК присутствуют в кларковых количествах и не накапливаются в органах животных, так как представлены малорастворимыми формами.

Кроме того, стандартизация сырья, содержащего в своем составе в качестве основы монтмориллонит, разработана отдельно и введена в технические условия на его производство (ТУ 6-12-5-80). Утверждена фармакопейная статья на препарат, действующим началом которого является монтмориллонит (ФС 42-1269-79). Этот препарат разрешен в качестве адсорбирующего средства при лечении энтероколитов различной этиологии. Клиноптилолит признан безопасным при его использовании с целью освобождения питьевой воды от радионуклидов. НИИ питания РАМН одобрена пищевая добавка с шивыртуином. Учитывается благотворное влияние на состояние патологически измененного пищеварительного тракта, нарушенные обмен и всасывание, измененный химический состав содержимого желудка и кишечника.

Введение природных дисперсных минералов в Фармакопею СССР, разрешение к их использованию в различных видах водоподготовки питьевой воды, отнесение природных минеральных сорбентов монтмориллонита и клиноптилолита к нетоксичным соединениям позволяет считать их безопасными для применения по предлагаемому способу, тем более, что в шивыртуине их сочетание и соотношение оптимальное для достижения лечебного эффекта.

Шивыртуин в измельченном виде представляет сравнительно мягкую беловато-серую, иногда с желтоватым оттенком однородную или слабо слоистую легкую породу. Шивыртуин как цеолит в большинстве обладает трехмерной структурой из чередующихся тетраэдров окислов кремния и алюминия. Кавернозная структура его обусловливает наличие огромной внутренней поверхности, достигающей 47% и вмещающей молекулы диаметром от 2,6 до 7-9 ангстрем. Поры заполнены водой и ионообменными катионами. Вместе с водой они образуют электролитоподобное подвижное соединение.

Шивыртуин обладает сорбционными, ионообменными, молекулярно-ситовыми и каталитическими свойствами, что обусловливает его влияние на живой организм при использовании в качестве лечебно-профилактической добавки в кормлении сельскохозяйственных животных, достигая 2-4% в рационе сухого вещества. В желудочно-кишечном тракте шивыртуин удаляет избыток вредных газов аммиака, углерода, сероводорода. Он катализатор ряда пищеварительных ферментов, что способствует усвоению питательных веществ. Выносит из организма токсины и эндотоксины, тяжелые металлы. По сорбции указанных компонентов шивыртуин превосходит многие отечественные и зарубежные сорбенты: гелевин, активированный уголь, полисорб и др. В эксперименте установлено, что шивыртуин повышает содержание общего белка сыворотки крови, снижает активность трипсина и не влияет на активность амилазы, регулирует состав электролитов в организме, влияет на pH среды, снижая его с 8 до 5 единиц. Изучение ионообмена по разработанной методике показало, что в шивыртуине калий замещается свинцом. Натрий, кальций и магний выходят почти одновременно.

Сорбционная емкость шивыртуина в отношении микроорганизмов на 1-2 порядка выше, чем у других сорбентов, что объясняет его свойство предупреждать дисбактериоз и нормализовать кишечную микрофлору, стабилизируя кишечный гомеостаз. Установлено, что, взаимодействуя с микроорганизмами, шивыртуин образует конгломераты, в составе которых микробы лишены оптимальных условий существования, что снижает их инвазивность и они легко удаляются из полостей. При процессах адсорбции и ионного обмена шивыртуин проявляет тенденцию к избирательному поглощению определенных молекул и ионов. Высокая дисперсность обусловливает осмотическую активность и ионообменную способность шивыртуина, вследствие чего замедляется и ослабляется диффузия токсинов, стимулирует миграцию лейкоцитов в рану. Сорбент в чистом виде и как носитель лекарственных форм обладает целым набором положительных свойств: оказывает некролитический, противоотечный и противовоспалительный эффекты в первой фазе раневого процесса, стимулирует регенерацию.

Шивыртуйское месторождение цеолитов единственное в стране, по которому специально созданной программой выполнен полный объем медико-биологических исследований специализированными учреждениями страны, что позволило разработать технические условия для широкого применения минерала в животноводстве и птицеводстве. Результаты защищены в Правительстве РФ в форме отчета (1994). Наши данные как подраздел "Клиническая апробация шивыртуина" вошли в раздел "Некоторые перспективные направления использования" в оценке Шивыртуйского месторождения [Книга 1 отчета. Чита, 1993.-308 с. УДК 550.812: 553.679(571.55). Государственный регистрационный номер 43-89-7/52].

Природные цеолиты широко используются в промышленности для сушки и очистки газов, как катализаторы реакций крекинга, изомеризации, деалкилирования, гидрогенизации и т.д. В сельском хозяйстве: в качестве носителей инсектицидов и микроудобрений, для очистки масел, пива, сахарных сиропов и др. В животноводстве: в качестве биостимулирующих кормовых добавок, подстилок для скота, очистителей стоков. В земледелии его используют для адсорбции токсических примесей, стимулирования роста растений.

Нагревание до 100-120 градусов позволяет освободить минерал от воды и микроорганизмов и, поместив в жидкую лекарственную смесь, насытить его необходимыми компонентами, которые в просвете пищеварительного тракта или серозной полости выходят из пор.

Из выявленных недостатков существенны для хирургии поглощение витамина D, кроме того, шивыртуин способствует росту грибов рода Candida в просвете пищеварительного тракта, что нивелируется добавлением соответствующих препаратов (нистатин или леворин).

К сорбирующим (сорбентам) веществам предъявляются высокие и дифференцированные требования. Они должны быть механически прочными, обладать заданными гранулометрическими параметрами, иметь определенный химический состав, пористую структуру, минимально травмировать живые клетки, не поглощать кислород и белок из крови и лимфы, не нарушать минерального баланса в организме, быть селективными в отношении определенных классов соединений, иметь возможно высокую сорбционную емкость, не оказывать токсического воздействия на органы и ткани биологического объекта. Установлен феномен сорбционной детоксикации тканей, микробных клеток, токсинов из очага поражения. Сорбционные свойства проявляются в дегидратации тканей, в улучшении лимфатического дренажа, в специфической адсорбции кислых метаболитов, что приводит к повышению pH в очаге поражения и, следовательно, благоприятно сказывается на течении патологического процесса, а также потенцируют действие лекарственных веществ.

Предлагаемым способом проведено лечение 84 больных с различными формами перитонита и(или) кишечной непроходимостью, когда осуществлялась интубация кишечника энтеральным зондом. Результаты лечения следующие: выздоровело 72 человека, 12 пациентов умерли, при этом вскрытие не обнаружило специфических осложнений, связанных с интубацией и энтеросорбцией. Больные поступали в терминальной стадии перитонита с декомпенсацией жизненно важных органов или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сыгравшими роковую роль в исходе.

На фоне лечения у большинства больных (88%) отмечался отчетливый клинический эффект: исчезала диарея, уменьшался или исчезал метеоризм, урчание и боли в животе. Положительная копрологическая динамика наблюдалась с такой же частотой (75,6% случаев). У трети больных копрограмма полностью нормализовалась уже к исходу второй недели, у 40% пациентов значительно уменьшилась выраженность энтерального синдрома. Шивыртуин сам по себе не обладает питательной ценностью, но способствует улучшению усвояемости питательных веществ рациона. Так в наблюдениях за птицами (курами) установлено повышение устойчивости к заболеваниям при добавке шивыртуина в корм, повышалась на 25% яйценоскость.

Клинический пример 1. Больной Бирюков, 47 лет, госпитализирован 10.10.1991 г. с диагнозом: острая кишечная непроходимость, перитонит. Болен 2 суток, три года назад оперирован в городской больнице по поводу перфоративной язвы желудка, перитонита, сделано ушивание перфоративного отверстия. При поступлении состояние тяжелое, клиника кишечной непроходимости. После подготовки под наркозом срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. В брюшной полости серозногеморрагический выпот, выраженный спаечный процесс со множеством участков кишечной непроходимости как в тонкой, так и в толстой кишке. Желудок деформирован язвенным инфильтратом и спайками. Непроходимость устранена, осуществлена чрезанальная интубация толстой кишки, сформирована аппендикоцекостома, осуществлена ретроградная интубация тонкой кишки через стому. Кишечник отмыт на столе до чистых вод и начата энтеросорбция в тонкой кишке шивыртуином, в толстой - активированным углем. Брюшная полость санирована, дренирована трубчатыми дренажами, ушита наглухо. В послеоперационном периоде энтеросорбция продолжалась пять дней с кратностью введения сорбента в первые сутки 6 раз, вторые - 4 раза, третьи и четвертые - 3 раза. Зонд из толстой кишки извлечен на 4 сутки. Пятые сутки энтеросорбция только в тонкой кишке. Зонд из тонкой кишки извлечен на 6 сутки. В течение двух суток больной продолжал прием сорбента через рот в дозе 30,0 г в сутки. Химус подвергался бактериологическому и лабораторному исследованиям. Выписан на 20 сутки с выздоровлением. Цекостома закрыта через 2 месяца. Через 4 месяца в плановом порядке резекция желудка по Бильрот-1, при ревизии брюшной полости доказана возможность бесшовной интестинопликации на энтеральном зонде. Тонкая кишка спаялась петлями в упорядоченном горизонтальном положении без признаков нарушения пассажа по просвету.

Клинический пример 2. Больной Зимирев, 52 лет, поступил в клинику 12.02.1994 г. с диагнозом: рак кардиального отдела желудка. После подготовки оперирован, выполнена проксимальная резекция желудка с абдоминальным отделом пищевода, эзофагогастроанастомоз аппаратом АКА-4. В послеоперационном периоде после отторжения колец их миграция по просвету пищеварительного тракта продолжалась 24 дня и сопровождалась приступами частичной кишечной непроходимости. На 25 сутки кольца вышли через анальный канал, больной готовился к выписке, однако в стационаре вновь клиника низкой кишечной непроходимости. Попытка разрешить ее консервативными методами оказалась безуспешной и на 31 сутки после операции больного повторно оперировали. Срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Оказалась долихосигма, подпаявшаяся к левому куполу диафрагмы и вызвавшая непроходимость. Несколько спаек вокруг тонкой кишки также создавали условия для частичной непроходимости. Все спайки иссечены, мезосигмопликация по Гаген-Торну, чрезанальная интубация толстой кишки до слепой и назоинтестинальная до илеоцекального угла энтеральными зондами. Кишечник отмыт на столе до чистых вод и сеанс энтеросорбции на операционном столе. Брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде энтеросорбция шивыртуином, для контроля СКН и активированным углем. Зонды извлечены на 5 сутки. Выписан с выздоровлением на 53 сутки с момента госпитализации. Данные об улучшении лимфатического дренажа под влиянием энтеросорбции, полученные нами в 1995 году, вынудили отказаться от энтеросорбции у большинства онкологических больных из-за вероятности метастазирования.

Клинический пример 3. Больной Калашников, 24 лет, доставлен в клинику на третьи сутки с момента травмы из линейной больницы с клиникой травматического перитонита. Оперирован по месту жительства, где удалили поврежденную селезенку и ушили рану желудка. Налицо прогрессирование перитонита, из-за чего после подготовки 12.12.1996 г. повторно оперирован. Во время лапаротомии в брюшной полости гнойно-геморрагический с желчью и калом выпот. Санация брюшной полости. При ревизии выявлена слепая рана диафрагмальной поверхности правой доли печени. В рану помещен трубчатый дренаж, выведенный через отдельный прокол брюшной стенки. В селезеночном углу ободочной кишки обнаружена проникающая рана размером 1,5 х 1 см, вытекает кал. Рана освежена, ушита, перитонизирована. Назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла, промывание кишки до чистых вод, первый сеанс энтеросорбции на операционном столе, в брюшную полость помещен сорбент, сформирована лапаростома. В дальнейшем на протяжении пяти суток программированные релапаротомии, перитонеосорбция, энтеросорбция поочередно шивыртуином, СУМС-1, карболонгом с частотой от 4 раз в первые двое суток до 2 раз на шестые сутки. Во время последней релапаротомии из-за несостоятельности шва ободочной кишки сформирована двуствольная колостома в месте раны в левом подреберье. Брюшная полость ушита наглухо. Зонд удален на 7 сутки. Часть раны зажила первичным натяжением, выписан домой на 64 сутки с функционирующим желчным и толстокишечным свищами.

Клинический пример 4. Больная Черепанова, 16 лет, поступила с диагнозом: опухоль ободочной кишки, частичная кишечная непроходимость 14.12.1996 года. После подготовки под наркозом оперирована. Обнаружена большая обтурирующая просвет ободочной кишки опухоль, в процесс вовлечена двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Поскольку отдаленных метастазов не выявлено, с учетом юного возраста решено выполнить паллиативную резекцию. Сделана правосторонняя гемиколэктомия с резекцией поперечноободочной кишки, краевой резекции двенадцатиперстной кишки, илеодесцендоанастомоз, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация. Гистологическое заключение: рак поперечноободочной кишки. На 5 сутки клиника послеоперационного перитонита вследствие несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки. Релапаротомия, вскрыто три зрелых абсцесса в подпеченочном пространстве, дугласовом кармане и в левом подреберье. Шов на двенадцатиперстной кишке несостоятелен, дефект до 1,5 см в диаметре. После освежения краев рана кишки повторно ушита, абсцессы санированы. Назоинтестинальная интубация энтеральным зондом, встречная чрезанальная интубация толстой кишки и через анастомоз - тонкой. Концы зондов встретились в тонкой кишке. Просвет промыт, первый сеанс энтеросорбции на столе. Брюшная полость санирована, дренирована, перитонеосорбция, сформирована лапаростома. В последующем две программированные релапаторомии, удалось санировать брюшную полость. Энтеросорбция несмотря на наличие онкологического заболевания из-за выраженного эндотоксикоза. Наряду с энтеросорбцией осуществляли чреззондовое энтеральное питание, из-за чего кратность введения сорбента за сутки составила 2 раза. Это сделано и из-за малой массы тела /52 кг/. Энтеросорбция продолжалась 7 суток. Из-за угрозы пневмонии зонд из верхнего отрезка пищеварительного тракта извлечен на 6 сутки, из толстой кишки - на 8 сутки. Нарастала клиника полиорганной недостаточности, несмотря на комплексное активное лечение, 30.12.1996 года наступила смерть. На секции повторная несостоятельность шва двенадцатиперстной кишки, ограниченный перитонит. Шов анастомоза состоятелен, дистрофия всех внутренних органов, особенно сердца, метастазы не обнаружены. При исследовании кишечника признаков энтероколита не обнаружено, имелись едва заметные следы сорбента в складках толстой кишки.

В большинстве клинических случаев сорбенты с химусом, особенно на этапе внедрения методики и сравнения с аналогами, подвергались бактериологическому, лабораторному исследованиям, проведены сопоставления известных сорбентов в сравнении с испытуемым шивыртуином. Нарушения кишечной проходимости, внутриполостного пищеварения не отмечено при применении всех сорбентов. Отмечена ускоренная нормализация водно-электролитного и белкового обменов у больных, которым применялась энтеросорбция. Проведенные копрологические исследования доказали незначительное увеличение плотного остатка кала при проведении энтеросорбции по заявляемому методу в сравнении с приемом сорбента через рот, когда плотная часть кала достоверно превышала соответствующую в опытной группе. Таким образом доказана возможность выведения значительной части сорбента через зонд, используя принцип сифона.

В связи с тем, что опубликованные данные по применению полимерных и угольных сорбентов по выведению из организма человека токсинов, ионов тяжелых металлов и патогенных микроорганизмов недостаточны, возникла необходимость проводить клиническую апробацию и эксперименты параллельно на косточковых активированных угольных сорбентах типа СКН 6, карболонг, активированный уголь и полимерном сорбенте СУМС-1, взятых в качестве контроля и прототипа, и на предлагаемом природном дисперсном минерале шивыртуин.

Формула изобретения

Способ энтеросорбции, включающей фракционное введение сорбента в просвет пищеварительного тракта через зоны, отличающаяся тем, что в качестве сорбента используют шивыртуин в виде 10%-ной взвеси на растворе Рингера - Локка, которую вводят через дренажный канал двухканального энтерального зонда в количестве 500-700 мл на 50-60 мин, через ирригационный канал зонда фракционно со скоростью 6-12 раз в 1 мин нагнетают по 40-50 мл воздуха, процедуру повторяют 3-4 раза в сутки на протяжении 2-6 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2