Устройство и способ для эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки

 

Изобретения относятся к медицинской технике и медицине и могут быть использованы в лапароскопической хирургии для пластики дефектов передней брюшной стенки-грыжи или диастаза. Устройство содержит рабочую часть, рукоятку, трубку и установленный внутри трубки стержень. Стержень имеет возможность осевого перемещения и размещенную на рабочем конце петлю, расправляющуюся при выходе из рабочего конца трубки. В устройство введен механизм, включающий пружину под действием которой стержень совершает обратный ход, который размещен между канюлей и рукояткой. Рабочая часть устройства выполняется в виде пункционной иглы с косым срезом на конце и канюлей. Выполняют лапароскопию. Фиксируют шовную нить в устройстве. Проводят нить через сшиваемые ткани с последующим завязыванием узлов. Устройство при этом устанавливают перпендикулярно к поверхности кожи на уровне дефекта. Осуществляют сквозной прокол тканей по месту сшивания. Шовную нить вытягивают из нитевидной петли. Осуществляют обратный ход устройством. Осуществляют сквозной прокол у противоположного края дефекта. После сквозного прокола тканей в области сшивания вдевают в петлю конец нити. Обратным ходом устройства выводят его с нитью на поверхность сшиваемых тканей. Накладывают необходимое количество одиночных швов. В результате уменьшается травматизация тканей при пластике дефектов передней брюшной стенки. 2 с. и 1 з.п.ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к области медицины и медицинской техники и может быть использовано в лапароскопической хирургии для пластики дефектов передней брюшной стенки - грыжи или диастаза.

Известно устройство для наложения шва при проведении лапароскопических операций фирмы "Auto Sature" (В. П. Сатин, А.С. Пигин, В.П. Каболенко, "Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", г. Рязань, 1995 г. с. 13, 23-25). Устройство содержит удлиненный трубчатый стержень с ручками, дистальная эндоскопическая часть которого предназначена для введения в цилиндрическую трубку троакара. На рабочей части стержня установлена кассета с металлическими клипсами (скрепками), которые последовательно вытягиваются из нее, начиная с самой дальней, при помощи проводникового механизма.

Способ наложения шва с помощью известного устройства используется при пластике паховых грыж для закрепления имплантатов (А.Б. Гуслев, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук "Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами", Санкт-Петербург, 1996 г, с. 17-20).

Через рабочий троакар в брюшную полость вводят эндоскопическую часть устройства и закрепляют имплантат, фиксируя его к тканям с помощью металлических клипс. Сначала концами клипсы прокалывают края сшиваемых тканей, затем производят сближение ручек по мере которого клипса меняет свою форму и закрывается, при этом ее края соприкасаются друг с другом. Таким же образом накладывают необходимое число клипс.

Однако, как отмечают и сами авторы, известный способ с применением устройства для наложения механического шва является травматичным и недостаточно надежным.

В качестве прототипа принято устройство для сшивания ран (Патент США N 4779616, кл. МКИ A 61 B 17/04, 17/06, 1988 г.), содержащее рабочую часть, рукоятку, трубку, установленный внутри трубки стержень, имеющий возможность осевого перемещения, и размещенную на рабочем конце стержня нитевидную петлю, расправляющуюся при выходе из рабочего конца трубки.

Однако известное устройство не может быть использовано для эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, т.к. выполнение рабочей части не предусматривает проведение устройства через брюшную стенку. Кроме того, отсутствует пружинный механизм для обратного хода стержня, необходимого для выполнения непрерывного или одиночного шва в области дефекта.

За ближайший способ в качестве прототипа принят способ эндохирургического наложения шва при пластике паховой грыжи (А.Б. Гуслев, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук "Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных с паховыми грыжами", Санкт-Петербург, 1996 г., с. 16-17). Способ заключается в следующем. Через рабочий троакар в брюшную полость вводят дистальную часть устройства с фиксированной в нем шовной нитью. Накладывают швы проведением шовной нити через сшиваемые ткани с помощью иглы, для чего ей последовательно выполняют вколы и выколы с последующим завязыванием узлов. Используют различные виды швов и узлов, в т.ч. одиночные швы с экстракорпоральным завязыванием узлов и погружением их в брюшную полость.

Однако известный способ имеет ряд недостатков. Он позволяет использовать наложение ручного шва, т.е. с помощью шовной нити, лишь на отдельных этапах операции в комбинации с механическим швом. Как указывают сами авторы, фиксация имплантата ручным швом не является надежной. В то же время использование ручного шва является более предпочтительным при лапароскопических операциях, т. к. он имеет более широкие функциональные возможности, включающие применение рассасывающегося шовного материала.

Процедура наложения шва известным способом является трудоемкой, длительной, возникают сложности при завязывании узлов.

Необходимость проведения устройства через троакар предполагает травматизацию брюшной стенки, возможность повреждения кровеносных сосудов и послеоперационных осложнений, в т.ч. возникновение грыж.

Задачей изобретения является создание более простых и надежных устройств и способа для эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, позволяющих уменьшить травматизацию тканей и возможность возникновения рецидивов.

Сущность изобретения состоит в том, что в устройстве для эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, содержащем рабочую часть, рукоятку, трубку, установленный внутри трубки стержень, имеющий возможность осевого перемещения, и размещенную на рабочем конце стержня нитевидную петлю, расправляющуюся при выходе из рабочего конца трубки, в него введен механизм, включающий пружину, под действием которой стержень совершает обратный ход, а рабочая часть выполнена в виде пункционной иглы с косым срезом на конце и канюлей, при этом, включающий пружину механизм размещен между канюлей и рукояткой.

Включающий пружину механизм имеет подвижный упор в виде шайбы.

В способе эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, включающем проведение лапароскопии, фиксацию шовной нити в устройстве и проведение ее через сшиваемые ткани с последующим завязыванием узлов, для фиксации шовной нити в устройстве, содержащем рукоятку и нитевидную петлю, ее конец вдевают в нитевидную петлю, выдвинутую для этого наружу нажатием на рукоятку, устройство устанавливают перпендикулярно к поверхности кожи на уровне дефекта, устройством осуществляют прокол кожи и подкожной клетчатки до наружной поверхности сшиваемых тканей, сдвигают его при необходимости вместе с кожей к краю дефекта или месту сшивания тканей, осуществляют сквозной прокол, выводят в брюшную полость петлю с нитью, конец которой с помощью зажима вытягивают из петли и удерживают, и, осуществляя устройством обратный ход, выводят его рабочий конец до наружной поверхности сшиваемых тканей, после чего сдвигают его подкожно к противоположному краю дефекта или соседнему участку ткани и снова осуществляют сквозной прокол, выводят петлю в брюшную полость, вдевают в нее удерживаемый конец нити и обратным ходом устройства выводят его рабочий конец вместе с нитью на поверхность сшиваемых тканей или кожи, сформировав таким образом стежок непрерывного или одиночного шва, при этом при наложении непрерывного шва последующие стежки формируют аналогично первому, повторяя приемы проведения нити через ткани необходимое число раз, выводя рабочую часть устройства на поверхность кожи для коррекции его положения относительно сшиваемых тканей, а при наложении одиночного шва выведенный конец нити завязывают вместе с оставшимся в узел, который погружают под кожу через пункционный канал, накладывая аналогичным образом необходимое количество одиночных швов.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Подведение устройства для эндохирургического наложения шва к дефекту путем чрезкожной пункции позволяет уменьшить объем травматизации передней брюшной стенки при проведении лапароскопической пластики дефекта, исключить образование послеоперационной грыжи и повреждение сосудов в области его введения.

Устройство и способ для эндохирургического наложения шва имеет широкие функциональные возможности и могут быть использованы для закрытия различных дефектов передней брюшной стенки (грыжи, диастаза) как путем ушивания, так и с использованием различных имплантатов, в т.ч. сетчатых. При этом возможно наложение различных видов шва: одиночных швов, обычного непрерывного, матрацного, кисетного и др.

Предложенные устройство и способ позволяют более надежно сшивать края дефекта и закреплять имплантат, что снижает вероятность возникновения рецидива.

Устройство обеспечивает быстрое наложение шва. Оно является простым в изготовлении, дешевым и удобным в работе.

Технический результат достигается за счет того, что при чрезкожном проведении устройства, рабочая часть которого выполнена в виде пункционной иглы, исключается необходимость проведения кожного разреза и травматизации подлежащих тканей передней брюшной стенки, как это происходит при введении троакара.

Проведение нити через сшиваемые ткани в перпендикулярном к ней направлении путем сквозного прокола повышает надежность и герметичность шва. Контроль за процессом наложения шва осуществляется одновременно как со стороны брюшной полости, так и со стороны наружной поверхности дефекта, что повышает эффективность всей операции закрытия дефекта.

Авторами предложен новый подход к эндохирургическому наложению шва при проведении лапароскопической пластики дефектов передней брюшной стенки.

На фиг. 1 изображено устройство, общий вид, продольный разрез; на фиг. 2 - устройство в рабочем состоянии.

Устройство содержит рабочую часть, выполненную в виде пункционной иглы, состоящей из трубки 1 с косым срезом на рабочем конце 2 и канюли 3. Внутри трубки 1 установлен стержень 4, имеющий возможность осевого перемещения, на рабочем конце которого размещена нитевидная петля 5, расправляющаяся при выходе из рабочего конца 2 трубки 1. На торцевой части стержень 4 снабжен рукояткой 6. Между канюлей 3 и рукояткой 6 размещен включающий пружину 7 механизм, имеющий подвижный упор в виде шайбы 8.

Способ эндохирургического наложения шва при закрытии дефектов передней брюшной стенки с помощью устройства осуществляется следующим образом.

Больной находится в положении лежа на спине. Операцию проводят с применением общего обезболивания с интубацией трахеи или внутреннего наркоза, или под местной анестезией. Выбор метода анестезии зависит от возраста больного, состояния его здоровья, а также характера дефекта.

Накладывают пневмоперитонеум иглой Вереша через разрез 0,5-1,0 см с помощью лапарофлатера. В одной из точек введения троакаров, выбор которых зависит от локализации дефекта, вводят троакар лапароскопа, извлекают стилет и вводят в брюшную полость лапароскоп. В ранее выбранных точках, расположенных в противоположном относительно друг друга направлении, выполняют кожные разрезы длиной 0,5-1,0 см через которые в брюшную полость вводят рабочие троакары для эндохирургических ножниц и зажимов. Проводят диагностическую лапароскопию. В зависимости от характера дефекта, его локализации, выраженности, протяженности используют ту или иную хирургическую тактику пластики, выполняя под контролем лапароскопа те или иные этапы: рассечение брюшины, выделение и отсечение грыжевого мешка, отделение его содержимого и т.п. Наложение шва при закрытии дефекта путем его ушивания, например, ушивания пупочного кольца, грыжевых ворот, сшивания разошедшихся мышц осуществляют следующим образом.

Устройство берут одной рукой, располагая указательный палец на рукоятке 6 стержня 4, а остальные вдоль устройства. Нажатием на рукоятку 6 вызывают осевое перемещение стержня 4 относительно трубки 1 и выдвигают находящуюся в сложенном состоянии нитевидную петлю 5 из отверстия рабочего конца 2 трубки 1 наружу, при выходе из которого она расправляется. Пружина 7 при этом сжимается. В петлю 5 вдевают рукой конец нити, прижимая основную нить к устройству, а конец ее оставляют свободным. Освобождают рукоятку 6. Под действием пружины 7, которая разжимается, стержень 4 совершает обратный ход, а петля 5, складываясь, втягивается внутрь трубки 1.

Устройство устанавливают перпендикулярно поверхности кожи по центру отверстия или щели на уровне середины дефекта или его угла. Устройством осуществляют прокол кожи и подкожной клетчатки и проводят чрезкожно дистальный конец устройства до наружной поверхности дефекта. Под контролем лапароскопа сдвигают устройство вместе с кожей к краю дефекта и выполняют сквозной прокол ткани, например, мышечно-апоневротического слоя. Нажатием на рукоятку 6 выдвигают петлю 5 с нитью в брюшную полость. Проведенным в брюшную полость зажимом захватывают конец нити, вытягивают его из петли 5 и удерживают. Освобождением рукоятки 6 петлю 5 втягивают в трубку 1. Выполняют обратный ход устройства, выводя его рабочий конец до наружной поверхности дефекта и сдвигают, перемещая его подкожно к противоположному краю дефекта или участку ткани, в зависимости от вида накладываемого шва. Снова осуществляют сквозной прокол ткани, выдвигают петлю 5 из трубки 1 в брюшную полость, вдевают в нее удерживаемый конец нити и обратным ходом устройства выводят его на поверхность сшиваемых тканей или кожи, накладывая таким образом стежок шва - непрерывного или отдельного. При формировании непрерывного шва последующие стежки накладывают аналогичным образом, повторяя в той же последовательности приемы проведения через ткани необходимое число раз, выводя устройство на поверхность кожи только для коррекции его положения относительно дефекта. При формировании одиночного шва выведенный на поверхность кожи конец нити завязывают с оставшейся нитью в узел, который погружают под кожу через пункционное отверстие. Для ушивания дефекта накладывают необходимое количество одиночных швов аналогичным образом. Возможно интракорпоральное завязывание узлов. Для этого нить, оставшуюся на поверхности кожи, обрезают, вдевают в петлю 5 устройства, которое после первого прокола извлекают обратным ходом на поверхность кожи. Проводят дистальную часть устройства через имеющийся пункционный канал до поверхности дефекта или сшиваемых тканей, сдвигают его вместе с кожей к соседнему участку, или краю дефекта, осуществляют сквозной прокол через ткани и выдвигают петлю 5 с нитью в брюшную полость. Концы нити завязывают интракорпорально, используя два зажима.

Описанную технику формирования швов и завязывания узлов можно использовать при пластике дефектов передней брюшной стенки для наложения и комбинации различного вида швов: обычного непрерывного, матрацного, кисетного и др.

При пластике дефектов передней брюшной стенки с использованием имплантатов, в т.ч. сетчатых, осуществляют их фиксацию к тканям путем наложения швов описанным способом. Пример. Больная М., 27 лет. Поступила с жалобами на грыжевое выпячивание в области выше пупка.

При осмотре: выше пупка на 4 см на белой линии живота определяется выпячивание, которое легко вправляется в брюшную полость при надавливании. Размеры грыжевых ворот 5х3 см.

Больной проведена операция-пластика грыжевых ворот с использованием предлагаемого устройства и способа эндохирургического наложения шва.

Положение больной - лежа на спине. Операция проводилась под общим обезболиванием. Произведена пункция брюшной полости иглой Береша в точку, расположенную в надлобковой области по срединной линии живота. После наложения пневмоперитонеума с помощью лапарофлатера ввели воздух объемом 1,5 л. В области введения иглы Вереша выполнили разрез кожи длиной 1 см, ввели троакар лапароскопа в брюшную полость, после чего стилет извлекли и в брюшную полость ввели лапароскоп. Проведен осмотр органов брюшной полости. Патологии не обнаружено.

В точку, расположенную на уровне пупочного кольца по средней ключичной линии слева по наружному краю прямых мышц живота, введен рабочий троакар, через который в брюшную полость введен эндохирургический зажим. С помощью зажима под контролем лапароскопа произвели выворачивание грыжевого мешка без его вскрытия в брюшную полость. Грыжевого содержимого в мешке не обнаружено.

Проведена пластика дефекта путем соединения краев грыжевых ворот одиночными узловыми швами. Для наложения шва использовали капроновую шовную нить. Конец шовной нити вдели в нитевидную петлю 5, которую для этого выдвинули из рабочего конца 2 трубки 1 нажатием на рукоятку 6, после чего, освободив ее, втянули петлю 5 в трубку 1. Устройство установили над грыжевым выпячиванием перпендикулярно к поверхности кожи по центру грыжевого отверстия у верхнего угла. Под контролем лапароскопа произвели прокол кожи и подкожной клетчатки до наружной поверхности апоневроза. Сдвинули устройство вместе с кожей к левому краю дефекта, отступя от него 0,5 см. Осуществили сквозной прокол апоневротического слоя и выдвинули петлю 5 вместе с нитью в брюшную полость, конец которой с помощью зажима вытянули из петли. Обратным ходом вывели рабочую часть устройства до наружной поверхности апоневроза и сдвинули подкожно к противоположному краю дефекта, отступив от него на 0,5 см. Снова выполнили сквозной прокол, вывели петлю 5 в брюшную полость и вдели в нее удерживаемый конец нити. Втянули петлю 5 в трубку 1 и вместе с нитью вывели устройство обратным ходом на поверхность кожи. Концы нити завязали в узел, который погрузили под кожу через пункционный канал. Аналогичным образом выполнили еще 3 одиночных шва, располагая их на расстоянии 1 см друг от друга.

После закрытия дефекта провели контрольную лапароскопию. Дефектов не выявили. Газ из брюшной полости удалили, извлекли гильзу троакара. Удален рабочий троакар. На кожные раны наложены шелковые швы.

Продолжительность операции составила 40 минут. Кровопотери во время операции не было. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана на 3 день после операции. Наблюдается в течение 5 месяцев. Осложнений и рецидива нет.

Формула изобретения

1. Устройство для эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, содержащее рабочую часть, рукоятку, трубку, установленный внутри трубки стержень, имеющий возможность осевого перемещения, и размещенную на рабочем конце стержня нитевидную петлю, расправляющуюся при выходе из рабочего конца трубки, отличающееся тем, что в него введен механизм, включающий пружину, под действием которой стержень совершает обратный ход, а рабочая часть выполнена в виде пункционной иглы с косым срезом на конце и канюлей, при этом включающий пружину механизм размещен между канюлей и рукояткой.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что включающий пружину механизм имеет подвижный упор в виде шайбы.

3. Способ эндохирургического наложения шва при пластике дефектов передней брюшной стенки, включающий проведение лапароскопии, фиксацию шовной нити в устройстве и проведение ее через сшиваемые ткани с последующим завязыванием узлов, отличающийся тем, что для фиксации шовной нити в устройстве, содержащем рукоятку и нитевидную петлю, ее конец вделывают в нитевидную петлю, выдвинутую для этого наружу нажатием на рукоятку, устройство устанавливают перпендикулярно к поверхности кожи на уровне дефекта, устройством осуществляют прокол кожи и подкожной клетчатки до наружной поверхности сшиваемых тканей, сдвигают его при необходимости вместе с кожей к краю дефекта или месту сшивания тканей, осуществляют сквозной прокол, выводят в брюшную полость петлю с нитью, конец которой с помощью зажима вытягивают из петли и удерживают и, осуществляя устройством обратный ход, выводят его рабочий конец до наружной поверхности сшиваемых тканей, после чего сдвигают его подкожно к противоположному краю дефекта или соседнему участку ткани и снова осуществляют сквозной прокол, выводят петлю в брюшную полость, вдевают в нее удерживаемый конец нити и обратным ходом устройства выводят его рабочий конец вместе с нитью на поверхность сшиваемых тканей или кожи, сформировав таким образом стежок непрерывного или одиночного шва, при этом при наложении непрерывного шва последующие стежки формируют аналогично первому, повторяя приемы проведения нити через ткани необходимое число раз, выводя рабочую часть устройства на поверхность кожи для коррекции его положения относительно сшиваемых тканей, а при наложении одиночного шва выведенный конец нити завязывают вместе с оставшимся в узел, который погружают под кожу через пункционный канал, накладывая аналогичным образом необходимое количество одиночных швов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2