Способ гастродуоденостомии и восстановления топографо- анатомических соотношений органов после дистальной резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка. Рассекают серозно-мышечные слои культи желудка по большой кривизне кверху с образованием переднего клиновидного края. Формируют швами трубку. Конец трубки низводят. Конец трубки подшивают к краям слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом мышечного слоя. П-образными швами образуют поперечные складки на задней и передней поверхностях трубки. В расщеп двенадцатиперстной кишки вшивают передний клиновидный край культи желудка. Малую кривизну подшивают к глиссоновой капсуле печени и верхним отделам печеночно-желудочной связки. Из связки выкраивают П-образные лоскуты на ножке. Окружают лоскутами циркулярный шов гастродуоденального соустья. Нижние края печеночно-желудочной связки подшивают к линии шва культи желудка. Способ позволяет провести экономную резекцию желудка с восстановлением топографоанатомических позиций оперированных органов. 2 ил.

Изобретение относятся к медицине, где при язвенной болезни желудка применяются операции резекции с удалением дистального отдела органа вместе с язвой и восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем наложения гастродуоденального анастомоза.

Известны различные способы резекции желудка с последующим наложением гастродуоденального анастомоза конец в конец [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Так, по Bilrоth-1 после иссечения дистальной части желудка ушивают культю желудка с оставлением отверстия возле большой кривизны, затем соединяют конец культи желудка с начальным отделом двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Polia-Balfour циркулярными серомускулярными кисетными швами суживали просвет культи желудка до размеров диаметра двенадцатиперстной кишки и накладывали анастомоз, который часто бывает несостоятельным. По предложению Harsley продольно рассекают переднюю стенку начального отдела двенадцатиперстной кишки на 2-3 см, чтобы расширить желудочно - кишечное соустье и предупредить возможный стеноз в послеоперационном периоде. А.М.Ганичкин и С.Д. Резник из передней стенки двенадцатиперстной кишки иссекают клиновидный участок с основанием до 2 см, чтобы расширить диаметр начального отдела кишки и накладывают гастродуоденальный анастомоз. При этом, культю желудка устанавливают в поперечное положение, устраняя обычную пострезекционную позицию "воронки" и молниеносную эвакуацию пищи в кишку. Существует много других способов, не отличающихся лучшими качествами гастродуоденального пассажа пищи [9, 10, 11, 12, 13, 14].

Из известных способов резекции желудка наиболее близким является операция Бильрот-1 в модификации А.М.Ганичкина и С.Д.Резника, при которой после удаления дистальной части желудка и ушивания культи двухрядным швом с оставлением отверстия возле большой кривизны из передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки иссекают полнослойный клиновидный участок размером 2,5 на 2 см и накладывают желудочно-кишечный анастомоз конец в конец обычным двухрядным швом. При этом в первый ряд серомускулярных швов захватывают и задний листок париетальной брюшины, установив и зафиксировав тем самым поперечное положение культи желудка, достигая перемещение выходного отверстия снизу вверх и вправо, ликвидируя воронкообразную позицию с присущей ей молниеносной эвакуации пищи.

Недостатками способа Бильрот-1 в модификации А. М. Ганичкина и С.Д. Резника являются: неэкономность дистальной резекции, резкое укорочение начального отдела двенадцатиперстной кишки, затрудняющее наложение желудочно - кишечного соустья, перекрут культи желудка по ходу продольной оси из-за захвата в первый ряд серозно-мышечных швов заднего листка париетальной брюшины, при этом большая кривизна желудка остается сзади, а малая смотрит кпереди, обычные топографоанатомические соотношения органов; остается большое отверстие между печенью и малой кривизной желудка, куда могут проникать петли тонкой кишки, образуя спайки, либо ущемления, разрушая переднюю стенку сальниковой сумки. В желудочно-кишечной хирургии двухрядный шов Черни недостаточен из-за постоянной желудочной секреции и составления щели между рядами швов с инфицированной кровью, через 4-5 дней может возникнуть несостоятельность отдельных серомускулярных швов, особенно, у больных с пониженными регенеративными возможностями.

Целью настоящего изобретения является: проведение более экономной резекции с наложением гастродуоденального анастомоза устраняющего имеющиеся недостатки и послеоперационные осложнения, более полное восстановление топографоанатомических позиций оперированных органов и повышение физиологичности предпринятого хирургического лечения.

Указанная цель достигается сочетанием следующих рациональных приемов: после рассечения печеночно-желудочной связки и проксимальной селективной ваготомии/у больных гиперацидным и нормацидным состоянием /подготавливают лоскут из связки шириной до 4 см.; дистальную резекцию производят весьма экономно с учетом локализации язвы; отслаивают слизисто-подслизистые слои культи желудка кверху на 4 см и кетгутовыми швами из них готовят трубку; продольно кверху рассекают серо-мускулярные слои по ходу большой кривизны с образованием клиновидных краев, задний из них срезают у основания; переднюю стенку начального отдела двенадцатиперстной кишки рассекают до 3 см и на этом уровне иссекают слизистую кишки; наложение гастродуоденального анастомоза начинают со сшивания задних серозно - мышечных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, затем низводят конец слизисто-подслизистой трубки и сшивают с краями слизистой двенадцатиперстной кишки циркулярно, изолируя первый серомускульный ряд швов, П-образными швами формируют поперечные складки слизистой для препятствия ускоренного продвижения пищи; в расщеп двенадцаперстной кишки вшивают передний клиновидный край культи желудка серомускулярными швами, завершая наложение гастродуоденального соустья; применение такого смещенного шва повышает герметичность анастомоза и предупреждает ряд известных пострезекционных осложнений, который встречается при способе резекции по Бильроту-1; воронкообразное положение желудочно-кишечного комплекса, имеющее место при способе Бильрот-1, устраняется нами также путем установки культи желудка в косо-поперечное положение, но с фиксацией путем подшивания малой кривизны к верхним отделам печеночно- желудочной связки иногда с захватом в шов и глиссоновой капсулы печени; к линии шва культи желудка подшивают нижние края этой связки, предварительно подготовленный лоскут из нее, окружает анастомоз и подшивают к передней поверхности, герметизируя и перитонизируя соустье сзади, снизу и спереди. При таком способе использования желудочно-печеночной связки также восстанавливается передняя стенка сальниковой сумки, предупреждая возможные осложнения в послеоперационном периоде. Такой же лоскут можно брать и из большого сальника.

На фиг. 1.А. общий вид операции с косо-поперечным расположением культи желудка 1 с фиксацией ее путем подшивания малой кривизны к верхним отделам печеночно-желудочной связки 2/после выполнения проксимальной селективной ваготомии по показанию/ с восстановлением передней стенки сальниковой сумки и перемещением гастродуоденального соустья кверху и вправо, расширением его в результате продольного рассечения начального отдела двенадцатиперстной кишки и вшивания в этот расщеп переднего клиновидного края культи желудка 3. Линия шва культи желудка перитонизируется подшиванием края печеночно-желудочной связки 5. Желчный пузырь 6 и правая доля печени 7 также находятся над начальным отделом двенадцатиперстной кишки 4. На фиг. 1.Б - схема смещенного шва в зоне гастродуоденального анастомоза: серозно-мышечные слои культи желудка 1 и двенадцатиперстной кишки 3 - сшиты выше, а слизисто - подслизистные слои этих органов 2 и 4 - сшиты ниже, отгораживая полость соустья от линии серомускулярных швов, образованы слизисто-подслизистые поперечные складки 2а. На фиг.2 лоскут печеночно- желудочной связки окружает желудочно-двенадцатиперстный анастомоз сзади, снизу и спереди 5а. По показанию конец этого лоскута сшивается с его верхними отделами с образованием кольца вокруг соустья, перитонизируя и поддерживая его в этом положении.

Благодаря использованию сочетания приведенных оперативных приемов достигается восстановление, топографо-анатомических позиций культи желудка 1, двенадцатиперстной кишки 4 и печени 7. При этом выкраивание переднего углообразного края культи желудка и вшивание его в продольный разрез двенадцатиперстной кишки приводит к расширению соустья, исключая возможность стенозирования в послеоперационном периоде/ как это имеет место по Бильрот-1/. Экономная дистальная резекция с проксимальной селективной ваготомией /по показанию/ является органосохраняющим фактором не связанным с расхождением швов соустья от натяжения /что встречается после резекции 1/2 или 2/3 желудка по Бильрост-1/. Мобилизация слизисто-подслизистого слоев, формирование из них трубки, свободное смещение ее вниз и сшивание с краями слизистой двенадцатиперстной кишки перекрывает щель между серозно-мышечными швами, повышает герметичность и предупреждает возможные осложнения /анастомозиты, перипроцессы, спайки и др. /, а образующиеся здесь поперечные складки из слизисто-подслизистого слоев выполняют клапанную функцию Б 2а, продлевая время обработки пищи в желудке. Выкраивание продольного лоскута из печеночно-желудочной связки, окутывание им соустья В 5 а - служит дополнительным удерживающим и герметизирующим приемом. Косо-поперечная установка культи желудка с подшиванием его малой кривизны к верхним отделам поченочно-желудочной связки А 2 и к линии шва желудка восстанавливает переднюю стенку сальниковой сумки, ликвидируя условия для ряда возможных осложнений; недопускает воронкообразное положение гастродуоденального комплекса и демпинг-синдром, а желудочно-двенадцатиперстное соустье перемещается вправо, как у здорового человека. В некоторых случаях/при сохранении препилорического отдела /продольное рассечение передней и задней стенок и вшивание в расщеп серозно - мышечных клиновидных краев обеих стенок культи желудка способствует равномерному расширению зоны соустья без обычной деформации дистального сегмента культи желудка. Приведенные сочетания хирургических приемов возвращает к дооперационным топографо-анатомическим соотношением органов, создает благоприятные условия для восстановления функции желудка и сокращения времени нетрудоспособности.

Литература 1. Василенко Л.И., Папазов Ф.К. Трубчатая резекция желудка с селективной ваготомией в лечении гастродуоденальных язв. М.: Хирургия, 1991, N3, с.48-52.

2. Ганичкин А.М., Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. Л., 1973.

3. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте. М.: Хирургия, 1991, N 3, с.72-75.

4. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М., Дуденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.:Хирургия, 1992, N 2, с.14-16.

5. Земляной А.Г. Резекция желудка. Л., 1973.

6. Кузин М. И. Селективная проксимальная ваготомия/СПВ/ в лечении язвенной болезни. Протоколы засед.хир.об-ва Москвы и московской обл.2070-е заседание от 28/IX-1978 г.

7. Кульчинский П. Е. , Таукенов М.Т. Ваготомия и дренирующие желудок операции. Нальчик, 1987.

8. Литтманн Имре. Оперативная хирургия. Будапешт, изд.АН Венгрии, 1985, с.1175.

9. Маят В.С., Гринберг А.А. XXIX Всесоюзный съезд хирургов. Обзор докладов по проблеме "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки". М.: Хирургия, 1975, N 3, с.149-154.

10. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. Резекция желудка и гастрэктомия. М.: Медицина, 1975, с.368.

11. Некрасов Л. П., Бабинов Б.Н. Эндоскопическая оценка различных способов наложения анастомозов после резекции желудка. М.: Хирургия, 1991, N 3, с.83-85.

12. Савельев В.С., Березов Ю.Е. Некоторые аспекты хирургии хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Хирургия, 1975, N 6, с.7-8.

13. Ус В.Г., Миляев М.М., Заикина И.Д., Кузнецов С.С., Газазян Б.Р. Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка по поводу язвенной болезни. М.: Хирургия, 1992, N 2, с.17-20.

14. Чернышев В. Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции. М.: Хирургия, 1992, N 9-10, с.3-8.

Billroth - цитир.по Литтманну И. Операт.хир. Будапешт.1985.

Harsley - цитир.по Маяту В.С. и соавт.Резекция желудка и гастрэктомия. М.: Медицина. 1975, с.202-203.

Polya-Balfour - цитир.по Ганичкину А.М. и Резнику С.Д., Л., 1973. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка.

Формула изобретения

Способ резекции дистального отдела желудка с продольным рассечением начального отдела двенадцатиперстной кишки, демукозацией ее на этом уровне, с наложением расширенного гастродуоденального анастомоза конец в конец, с поперечной установкой культи желудка и селективной ваготомией, отличающийся тем, что рассекают серозно-мышечные слои культи желудка по большой кривизне кверху с образованием переднего клиновидного края, отсепаровывают слизисто-подслизистые слои и формируют швами трубку, конец которой низводят и подшивают к краям слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом мышечного слоя, П-образными швами образуют поперечные складки на задней и передней поверхностях трубки, а в расщеп двенадцатиперстной кишки вшивают передний клиновидный край культи желудка, малую кривизну подшивают к глиссоновой капсуле печени и верхним отделам печеночно-желудочной связки, из этой связки и большого сальника выкраивают П-образные лоскуты на ножке, которыми окружают циркулярный шов гастродуоденального соустья и фиксируют их швами, а нижние края печеночно-желудочной связки подшивают к линии шва культи желудка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2