Способ гепатикоеюностомии

 

Изобретение относится к медицине, экспериментальной и клинической хирургии, может быть использовано при лечении заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков. Накладывают анастомоз между тощей кишкой и общим печеночным протоком. При этом выкраивают в поперечном направлении прямоугольный лоскут из стенки кишки. Лоскут основанием обращен к брыжейке. Противобрыжеечный край лоскута демукозируют до подслизистой основы на протяжении 2 мм. Накладывают анастомоз "конец в конец" однорядными микрошвами. Подшивают противобрыжеечный край лоскута по окружности общего печеночного протока. Захватывают в шов соединительный слой протока и серозно-мышечный футляр с подслизистой основой тощей кишки на участке демукозации. Формируют трубку сшиванием боковых краев лоскута тощей кишки двумя рядами швов. Первым рядом захватывают подслизистую основу. Вторым рядом захватывают серозно-мышечный футляр встык. Способ позволяет сформировать арефлюксный анастомоз.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков.

Гепатикоеюностомия является методом выбора, а в некоторых случаях единственным способом лечения врожденных заболеваний внепеченочных желчных протоков, рубцовых стриктур и повреждений, доброкачественных и злокачественных опухолей гапатопанкреатодуоденальной зоны (Э.И.Гальперин с соавт.,1982; Б.В. Петровский с соавт.,1980; А.Г. Земляной с соавт.,1994,1996).

Несостоятельность билиодигестивных анастомозов представляет серьезную опасность в связи с развитием желчного и гнойного перитонитов. Это осложнение встречается в пределах 1,1 - 17,7% при доброкачественных и до 35% при злокачественных заболеваниях желчных путей и печени (И.Ф.Бородин, И.А.Мадорский, 1981; Б.А.Вицин, Е.М.Благитко, 1980; В.В.Родионов, В.М.Могучев, 1983; О.Б.Милонов с соавт., 1990).

Не менее грозную опасность для больного представляет развитие в послеоперационном периоде восходящего холангита. Частота его достигает 20% (А.М. Артемьев, 1968; Л.А. Мун, 1984; И.Ф. Линченко с соавт., 1985).

В хирургии желчных путей утвердилось мнение о необходимости наложения широких (2,5-3,0 см) билиодигестивных соустий с использованием различных видов сменных дренажей (Б.В.Петровский и соавт., 1980; Э.И. Гальперин, 1982, 1987, 1988; А.А. Шалимов с соавт., 1996; Hata Y et ol.,1993). Однако в обоих случаях сохраняется дигестивнобилиарный рефлюкс, поддерживающий воспалительный процесс, что приводит к рубцеванию анастомозов, билиарному циррозу печени, обтурационному холангиту.

Одним из факторов, улучшающих результаты операций, является создание антирефлюксных анастомозов, использование микрохирургических приемов и атравматичного шовного материала (Б.В.Поздняков, М.А.Трунин, 1981; Н.А. Пострелов, 1983; И.А. Ларченко,1988; Э.И. Гальперин с соавт., 1982, 1987, 1991; К.В. Лапкин, 1987, 1995, 1996; C.E. Zockler et al., 1980).

В литературе встречен единственный способ билиодигестивного анастомоза с формированием трубчатого лоскута, взятый авторами за прототип. N.J. Feretis, а затем H. J. Hemlich и G.F. Githitz (цит. по Э.И.Гальперину) предложили способ гепатикогастростомии с формированием трубчатого лоскута из стенки желудка, который заключается в следующем: желудок мобилизуют по большой кривизне на протяжении 12 см с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Мобилизацию начинают на 2-3 см выше привратника. Затем у большой кривизны пересекают переднюю и заднюю стенки желудка, в него вставляют по направлению к привратнику резиновый катетер, равный диаметру гепатикохоледоха, и на катетере формируют желудочную трубку длиной 8-10 см. После этого накладывают анастомоз "конец в конец" между образованной из желудка трубкой (катетер извлекают) и желчным протоком.

Недостатками способа является следующее: а) для формирования билиодигестивного анастомоза желудок в настоящее время не используют, в связи с развитием рефлюкс-холангита и рубцевания соустья, возникающего под влиянием кислого желудочного содержимого (А.А.Шалимов, 1964; В.В.Виноградов с соавт., 1989); б) желчные кислоты, являясь детергентами, вызывают воспалительные явления в слизистой оболочке желудка; в) отсутствует точное сопоставление однородных тканей сшиваемых органов; г) трубчатый лоскут формируется в продольном направлении, в результате чего пересекаются поперечные мышечные волокна, что снижает перистальтическую активность лоскута; д) так как трубчатый лоскут формируется в продольном направлении с пересечением поперечных мышечных волокон, отверстие, сообщающее трубчатый лоскут с желудком у своего основания, остается зияющим; е) использование общехирургической техники при формировании трубчатого лоскута и анастомоза приводит к сращению вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани, что способствует рубцеванию анастомоза, деформации и сужению трубчатого лоскута.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что трубчатый лоскут формируют из стенки тощей кишки в поперечном направлении, сшивая первым рядом микрошвов подслизистую основу, вторым - серозно-мышечный футляр встык, демукозируют концевой отдел лоскута до подслизистой основы на протяжении 2 мм, затем формируют анастомоз между трубчатым лоскутом тощей кишки и общим печеночным протоком одним рядом микрошвов, захватывающих соединительно-тканый слой общего печеночного протока и серозно-мышечный слой, подслизистую основу тощей кишки на участке демукозации, выкалывая иглу на границе со слизистой.

В основу разработанного способа положена методика билиодигестивного анастомоза "конец в конец" с выкраиванием трубчатого лоскута из стенки тощей кишки с использованием микрохирургической оперативной техники.

Способ осуществляют следующим образом.

На беспородных собаках разного пола и веса под тиопенталовым наркозом создают модель механической желтухи перевязкой общего печеночного протока. На 3-и сутки после появления признаков механической желтухи производят лапаротомию в правом подреберье разрезом Федорова.

Под оптическим увеличением в 8-12,5Х с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокоагулятора из стенки тощей кишки в 25 см от дуоденоеюнального перехода выкраивают прямоугольный лоскут в поперечном направлении на половину окружности кишки основанием, обращенным к брыжейке. Ширина лоскута равна длине окружности общего печеночного протока. Противобрыжеечный край лоскута демукозируют до подслизистой основы на протяжении 2 мм. Формируют гапатикоеюноанастомоз подшиванием противобрыжеечного края лоскута тощей кишки по окружности общего печеночного протока нитью 8/0, захватывая в шов соединительно-тканый слой общего печеночного протока и серозно-мышечный футляр с подслизистой основой на участке демукозации, выкалывая иглу на границе со слизистой. Затем начинают сшивать боковые края лоскута тощей кишки от анастомоза, формируя трубку двухрядным микрохирургическим швом, сшивая первым рядом швов подслизистую основу, вторым - cерозно-мышечный футляр встык. Шов от сформированной трубки продолжают на тощую кишку, ушивая отверстие в ней.

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 8-18 кг, которым предварительно создавали механическую желтуху перевязкой общего печеночного протока. Через 3-е суток выполняли релапаротомию и накладывали анастомоз по методике, описанной выше.

В послеоперационном периоде клинические признаки механической желтухи проходили в течение 4-6 суток: кал и моча приобретали нормальную окраску, уровень билирубина крови снижался до нормы. Ни в одном случае не наблюдали недостаточности швов, рубцевания анастомоза.

В отдаленные сроки до 6 месяцев животные клинически здоровы. При холангиоманометрии давление в пределах физиологической нормы. На холангиограммах - внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст поступает через анастомоз по трубчатому лоскуту в тощую кишку свободно, сужений и деформаций в области анастомоза и на протяжении трубчатого лоскута нет. При проведении пробы на энтеробилиарный рефлюкс (при давлении в просвете тощей кишки 80-100 мм вод. ст.) - водорастворимое контрастное вещество в трубчатый лоскут и соответственно в желчные протоки не поступает. На секции общий печеночный проток без резкой границы переходит в трубчатый лоскут. Пальпаторно область анастомоза мягкая и эластичная. При вскрытии тощей кишки место впадения трубчатого лоскута выглядит в виде поперечной сомкнутой щели длиной 4-5 мм. При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов и мест сшивания краев лоскута происходит не позднее 5-6 суток, заживление на всю глубину стенки в течение 14-18 суток.

Примеры конкретного применения.

1. Протокол N 60. Беспородная собака весом 18 кг. Под в/в наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Диаметр общего печеночного протока 3 мм. Проток перевязан в супродуоденальном отделе. Через 72 ч отмечаются все признаки механической желтухи: темный цвет мочи, кал белого цвета, билирубин крови 76 мкм/л. Под в/в наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье по Федорову. Под оптическим увеличением 12,5Х с помощью микрохирургического инструментария желчный проток пересечен выше лигатуры на уровне общего печеночного протока, мобилизован на протяжении 0,5 см. Сформирован гепатикоеюноанастомоз по описанной выше методике. Трубчатый лоскут длиной 3 см. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо.

В послеоперационном периоде на 5 сутки моча и кал приобрели обычный цвет, билирубин крови 7,4 мкм/л. Через 6 месяцев животное клинически здорово. При холангиоманометрии давление в пределах физиологической нормы. На холангиограмме внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст свободно поступает через анастомоз по трубчатому лоскуту в тощую кишку. Выполнена проба на энтеробилиарный рефлюкс - при внутрикишечном давлении 100 мм вод. ст. рефлюкса водорастворимого контрастного вещества в трубчатый лоскут нет. При фиброэнтероскопии отверстие, ведущее в трубчатый лоскут, выглядит в виде поперечной щели. При прохождении перистальтической волны оно становится овальной формы и затем постепенно приобретает вид сомкнутой щели. Во время открывания устья происходит поступление желчи в кишку. Через анастомоз, трубчатый лоскут беспрепятственно проходит зонд диаметром 4 мм. При гистологическом исследовании в области анастомоза слизистая протока равномерно переходит в слизистую трубчатого лоскута тощей кишки. Происходит срастание соединительно-тканого слоя желчного протока с серозно-мышечным футляром и подслизистой основой трубчатого лоскута без образования рубцовой ткани.

Протокол N 52. Беспородная собака весом 12 кг. Через 3 суток после создания модели механической желтухи произведена лапаротомия в правом подреберье. Определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь увеличен, напряжен, печень увеличена в объеме, несколько уплотнена. Сформирован гепатикоеюноанастомоз по описанной методике. Лапаротомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Исчезновение клинических признаков механической желтухи отмечено к 5-м суткам. На 30-е сутки животное выведено из опыта. На секции обнаружено умеренное количество тонких спаек в области анастомоза. Сероза трубчатого лоскута ничем не отличается от серозы тонкого кишечника. Трубчатый лоскут равномерно переходит в общий печеночный проток. При пальпации область анастомоза мягкая и эластичная. Желчь в протоках обычного цвета без патологических примесей. Так же как и в первом случае, имеется эпителизация анастомоза с равномерным переходом слизистой протока в слизистую трубчатого лоскута, рубцовая ткань в области анастомоза отсутствует.

Способ позволяет формировать анастомоз при высокой непроходимости внепеченочных желчных протоков в условиях воспалительных изменений, обладает антирефлюксными свойствами и надежностью.

Во всех случаях не было недостаточности швов как анастомоза, так и трубчатого лоскута, стеноза анастомозов, холангита. Трубчатый лоскут на всех сроках наблюдения остается жизнеспособным, срок заживления составляет 15-20 суток, что намного меньше при общепринятых методиках.

Формула изобретения

Способ гепатикоеюностомии, включающий наложение анастомоза между тощей кишкой и общим печеночным протоком, отличающийся тем, что выкраивают в поперечном направлении прямоугольной лоскут из стенки тощей кишки, основанием обращенный к брыжейке, противобрыжеечный край лоскута демукозируют до подслизистой основы на протяжении 2 мм, накладывают анастомоз ''конец и конец'' однорядными микрошвами подшиванием противобрыжеечного края лоскута по окружности общего печеночного протока, захватывая в шов соединительный слой протока и серозно-мышечный футляр с подслизистой основой тощей кишки на участке демукозации, а затем формируют трубку сшиванием боковых краев лоскута тощей кишки двумя рядами микрошвов, захватывая первым рядом подслизистую основу, вторым - серозно-мышечный футляр встык.