Способ пластики стенок сердца

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии. Способ позволяет увеличивать линейные размеры анатомических образований за счет дозированного растяжения тканей спавшейся стенки сердца или магистрального сосуда, что предотвращает формирование стеноза в послеоперационном периоде. Способ обеспечивает расширение хирургических возможностей в области сердца.

Заявляемое изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиологии и кардиохирургии.

Известен способ пластики дефектов стенок сердца, включающий наложение лоскута на дефект, сопоставление краев лоскута и дефекта и фиксацию их хирургическими швами [I].

Недостатком прототипа является зауживание швами области анатомического соединения магистрального сосуда и сердца в зоне выполнения пластики, вследствие того, что эластичные стенки сердца и магистрального сосуда после эвакуации крови из их полостей спадают, при этом укорачиваются линейные размеры образованных анатомических образований, а хирургические швы, наложенные на края сократившейся стенки, препятствуют в дальнейшем ее растягиванию до исходных размеров. При подшивании лоскута к спавшейся стенке сердца в области впадения в него магистрального сосуда возникает сужение (стеноз) устья этого магистрального сосуда, затрудняющий кровоток и поэтому ухудшающий течение послеоперационного периода.

С целью профилактики указанных осложнений предлагаем использовать свойство эластичной стенки - возможность растягиваться, - и увеличивать линейные размеры в указанных выше опасных зонах путем растягивания, после чего фиксировать лоскут, которым осуществляют пластику стенки сердца, к дозированно растянутому (в физиологических пределах растяжимости тканей) краю дефекта стенки сердца.

Край дефекта в области соединения магистрального сосуда и сердца дозированно растягивают, например, швами-держалками, увеличивая тем самым периметр устья магистрального сосуда до должных размеров. Швы-держалки накладывают атравматической иглой на край дефекта стенки сердца в области соединения с ним магистрального сосуда (ваза-кардиального соединения), отступив непосредственно от края 2-3 мм. Расстояние между держалками составляет 5-10 мм. Дозированное растягивание края дефекта держалками при подшивании к нему края лоскута производят так. По достижении шовной нити, фиксирующей края лоскута и дефекта, первого шва-держалки ассистент берет эту держалку и следующую за ней и осторожно разводит обе держалки в стороны, постепенно растягивая ими край дефекта до появления сопротивления тканей растягиванию, после чего дальнейшее растягивание прекращает, а хирург продолжает сопоставление краев лоскута и дефекта и фиксацию их шовной нитью. По достижении шовной нити второго шва-держалки ассистент отпускает первую, берет вторую и третью держалку и, осторожно разводя их, дозированно расправляет следующий участок края дефекта стенки сердца. Хирург пришивает к этому растянутому в физиологических пределах растяжимости тканей участку края дефекта соответствующий ему участок края лоскута, и так далее, до завершения вшивания лоскута к краю дефекта стенки сердца на всем протяжении ваза-кардиального соединения. Увеличение линейных размеров требует только в зоне ваза-кардиальных соединений. После завершения пластики дефекта стенки сердца лоскутом по всем его свободным краям, швы-держалки удаляют потягиванием за один из концов нити.

Дозированное растягивание края дефекта в области соединения магистрального сосуда и сердца позволяет пришить лоскут в этой зоне пластики без зауживания устья магистрального сосуда, следовательно, позволяет предотвратить формирование стеноза этого магистрального сосуда.

В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим пример из клинической практики.

Больная З. , 7 лет (история болезни N 1576-96), поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 29.07.96 г. по поводу дефекта межпредсердной перегородки. 12.08.96 г. больная оперирована в условиях бесперфузионной гипотермической защиты с охлаждением до 25^oC в rectum. Защита миокарда - фармако-холодовая кардиоплегия через корень аорты. Стандартная чрездвухплевральная торакотомия с поперечным пересечением грудины на уровне 4-го межреберья. После внутрипредсердного введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг) выполнена окклюзия полых вен и восходящей аорты. После эвакуации крови из вскрытой полости правого предсердия был повторно измерен периметр устья нижней полой вены: он сократился ввиду своей эластичности на 41%: с 54 мм до 32 мм. Дефект межпредсердной перегородки сетчатый, нижним краем достигал устья нижней полой вены. Выполняют аутопластику дефекта межпредсердной перегородки лоскутом, выкроенным из латеральной стенки правого предсердия, с сохранением питающего основания по терминальному гребню. Шовный материал супрамид 4-0. После закрытия дефекта межпредсердной перегородки приступили к закрытию раны наружной стенки правого предсердия подшиванием медиального края раны к стенке сердца в области пограничной борозды. Во избежание зауживания нижней полой вены выполнена пластика ее устья по заявляемому способу. Для этого край раны стенки правого предсердия в области соединения нижней полой вены и сердца дозированно (до возникновения ощущения сопротивления тканей осторожному растягиванию) разводят швами-держалками, увеличивая тем самым периметр устья нижней полой вены. Швы-держалки накладывают атравматической иглой с нитью пролен 5-0, отступив непосредственно от края дефекта 2-3 мм. Вначале накладывают первую и последнюю держалки - по медиальной и латеральной границам соединения нижней полой вены и сердца. Между этими держалками накладывают еще две держалки. Расстояние между швами-держалками составляет от 5 до 10 мм. Шов раны предсердия начинают от первой держалки, расположенной ближе к атрио-вентрикулярной борозде. Для этого ассистент берет эту держалку и следующую за ней и разводит обе держалки в стороны, осторожно растягивая ими край устья нижней полой вены, увеличивая его линейный размер, а хирург приближает пинцетом медиальный край раны латеральной стенки правого предсердия к этому растянутому участку, сопоставляют их края и фиксируют их шовной нитью - одним из концов завязанной первой держалки. По достижении шовной нити второго шва-держалки ассистент берет вторую и третью держалки и, разводя их, осторожно растягивает следующий участок края устья нижней полой вены. Хирург пришивает к этому растянутому участку соответствующий участок медиального края раны латеральной стенки правого предсердия и так далее, до завершения шва на всем протяжении устья нижней полой вены. После выхода шовной нити за пределы четвертой (последней) держалки, все три нити связывают между собой, и далее медиальный край раны латеральной стенки правого предсердия продолжают пришивать к стенке сердца вне зоны кава-атриального соединения - в области пограничной борозды, а потому уже без растягивания тканей. После завершения пластики устья нижней полой вены вторую и третью швы-держалки удаляют потягиванием за один из концов нити. Обычные мероприятия по профилактике аэроэмболии и восстановлению адекватной гемодинамики. Продолжительность окклюзии аорты 25 мин. Восстановительный период 1 мин 30 сек. Перед закрытием раны грудной клетки измерен периметр устья нижней полой вены и выполнено измерение давления в полостях сердца и полых венах. Периметр устья нижней полой вены равен 58 мм (стеноза нет). Измерение давления в правом предсердии и нижней полой вене показало отсутствие градиента давления (10 мм Hg в нижней полой вене и в правом предсердии). Течение послеоперационного периода без осложнений, на 11-е сутки выписана домой.

Дозированное растягивание края дефекта в области соединения нижней полой вены и сердца в момент проведения швов в этой зоне позволило предотвратить формирование стеноза устья нижней полой вены.

Больная А., 5 лет (История болезни N 1502-96), поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 19.06.96 г. для выполнения второго этапа хирургического лечения по поводу врожденного порока сердца - тетрады Фалло, состояния после перенесенной в 1994 г. паллиативной операции - правостороннего внутриперикардиального аорто-легочного анастомоза по Waterston-Cooley. По данным фильма АКГ выходной отдел правого желудочка (ПЖ) деформирован по типу "третьего желудочка" с выраженным предклапанным сужением до 2 мм на протяжении 5 мм. Диаметр фиброзного кольца легочной артерии (ЛА) 12 мм. Диаметр ствола ЛА 16 мм. Оперирована 6.08.96 г. в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой защиты миокарда. Стандартное выполнение продольной стернотомии и подключение системы искусственного кровообращения. Полость перикарда облитерирована спаечным процессом, развившимся после первой операции. Отделение перикарда начали над проекцией правого предсердия, отступив 10 мм от предсердно-желудочковой борозды. Размеры сформированного аутоперикардиального лоскута 40 х 60 мм. Далее в условиях искусственного кровообращения выполнили чрезаортальное ушивание отверстия аорто-легочного анастомоза. После выполнения шва раны аорты выполнили продольную вентрикулотомию в бессосудистой зоне выходного отдела правого желудочка. Разрез осуществили параллельно линии фиксированного спайками основания васкуляризированного аутоперикардиального лоскута, отступив от него 5-7 мм. Продольная рана правого желудочка длиной 40 мм, верхний ее угол достигает фиброзного кольца легочной артерии, нижний угол расположен за границей рассеченного разграничительного мышечного кольца. Проведение через фиброзное кольцо легочной артерии контрольного калибра диаметром 14 мм не удалось из-за выраженного сужения, в связи с чем разрез продолжен на ствол легочной артерии. Общая длина разреза выводного тракта правого желудочка и легочного ствола составила 60 мм. Повторно измерен периметр легочного ствола: ввиду своей эластичности линейный размер сократился на 24%: с 34 до 25 мм. Следующим этапом выполнили иссечение стенозирующих элементов разграничительного мышечного кольца и субвальвулярного фиброза, после чего осуществили стандартное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой размерами 25 х 30 мм на 19-ти отдельных П-образных швах атравматической нитью супрамид 4-0. Далее, осуществив профилактику воздушной эмболии, восстановили коронарный кровоток, начали согревание больной и приступили к расширению стенки ПЖ в его выходном отделе, фиброзного кольца и ствола ЛА сформированным васкуляризированным аутоперикардиальным лоскутом, который наложили на дефект стенки ПЖ, и непрерывным обвивным швом атравматической нитью пролен 5-0 сшили свободные края лоскута и дефекта, исключая питающее основание. Протяженность линии шва 140 мм (40 + 60 + 40 мм). Во избежание зауживания ствола ЛА выполнена пластика его устья по заявляемому способу. Для этого край раны передней стенки ПЖ в области соединения со стволом ЛА растягивали швами-держалками, увеличивая тем самым периметр устья ствола ЛА. Швы-держалки накладывали атравматической иглой с нитью пролен 5-0, отступив непосредственно от края раны 2-3 мм. Вначале наложили первую и последнюю держалки - по медиальной и латеральной границам соединения ствола ЛА и сердца. На равном расстоянии между этими держалками наложили еще одну держалку. Расстояние между швами-держалками составляло примерно 5-7 мм. Шов начали от первой держалки, расположенной ближе к межжелудочковой борозде. Для этого ассистент взял эту держалку и следующую за ней и осторожно развел обе держалки в стороны, дозированно растянув ими край устья ствола ЛА до появления ощущения сопротивления тканей растягиванию, а хирург приблизил пинцетом верхний край аутоперикардиального лоскута к растянутому участку, сопоставил их и фиксировал шовной нитью - одним из концов завязанной первой держалки. По достижении шовной нити второго шва-держалки ассистент взял вторую и третью держалки и, разводя их, осторожно растянул следующий участок края дефекта. Хирург пришил к этому растянутому участку соответствующий участок края лоскута. После выхода шовной нити за пределы третьей (последней) держалки, все три нити связали между собой, и далее передний край лоскута продолжали пришивать к краю дефекта стенки сердца уже без растяжения тканей. После завершения пластики выводного тракта правого желудочка второй шов-держалку удалили потягиванием за один из концов нити.

После герметизации ран сердца, согревания больной и восстановления адекватной гемодинамики выполнили контрольную тензиометрию: давление в полости ПЖ составило 29/7 мм Hg, в легочном стволе 29/16 мм Hg (стеноза устья ЛА нет), при давлении в левом желудочке 90/2 мм Hg. Диаметр легочного ствола в области соединения с ПЖ равен 17 мм (физиологическая норма 16,5 мм). Продолжительность перфузии 107 мин, время пережатия аорты 55 мин. Больная переведена в послеоперационную палату. Экстубирована на 2-е сутки. В течение первых трех суток получала катехоламины (допмин) в умеренных дозировках. Выписана на 16-е сутки без признаков хронической артериальной гипоксемии, объемной и систолической перегрузок сердца и отторжения вшитого в стенку сердца аутоперикардиального лоскута.

Дозированное растягивание края дефекта стенки ПЖ в области соединения с легочным стволом в момент проведения пластики стенки в этой зоне позволило предотвратить формирование стеноза ЛА.

Формула изобретения

Способ пластики стенок сердца, включающий проведение швов, отличающийся тем, что дополнительно в зоне ваза-кардиальных соединений края дефекта спавшейся стенки сердца дозированно растягивают в пределах физиологической растяжимости тканей и одновременно фиксируют швами.