Способ удаления склерозированного желчного пузыря

 

Изобретение относится к медицине, эндоскопической хирургии, может быть использовано при выполнении холецистэктомии. При лапароскопии рассекают желчный пузырь по его передней поверхности до Гартмановского кармана. Извлекают содержимое желчного пузыря. Освобождают его просвет. Захватывают эндозажимом переднюю стенку Гартмановского кармана. Подтягивают ее кверху. Максимально освобождают стенки желчного пузыря, иссекают стенки до задней поверхности желчного пузыря. Формируют мини-культю Гартмановского кармана. Обрабатывают слизистую культи и задней стенки желчного пузыря электрокоагуляцией. На культю накладывают Z-цепкообразный эндошов. Извлекают конкременты и иссеченные стенки желчного пузыря из брюшной полости. Дренируют подпеченочное пространство двумя силиконовыми трубками диаметром до 1 см в правом подреберье. На раны накладывают швы. Способ позволяет атравматично удалить склерозированный желчный пузырь. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в эндоскопической хирургии, в частности, при холецистэктомии.

Желчнокаменная болезнь является довольно распространенной патологией. Количество больных, страдающих этим заболеванием, имеет тенденцию к повышению.

Основным видом борьбы с этой патологией считается традиционное хирургическое вмешательство, предусматривающее полостную холецистэктомию. Однако, при этой хирургической операции повреждаются ткани передней брюшной стенки, что приводит к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки в последующем. Сроки течения послеоперационного периода довольно продолжительны.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе и патентным источникам выявлен ряд способов лечения, связанных с желчнокаменной болезнью.

Так, авторским свидетельством N 15600120, Б.И. N 16, 1990 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ холедохоеюностомии".

Авторским свидетельством N 1572556, Б.И. N 23, 1990 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения высокой непроходимости желчных протоков".

Авторским свидетельством N 16342576, Б. И. N 10, 1991 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ дренирования желчных протоков".

Авторским свидетельством N 1635967, Б.И. N 11, 1991 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ холецистэктомии".

Авторским свидетельством N 1666078, Б.И. N 28, 1991, МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ наложения глухого шва на общий желчный проток".

Патентом Российской Федерации N 2005418, Б.И. N 1, 1994 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ ушивания ложа желчного пузыря".

Патентом Российской Федерации N 2008812, Б.И. N 5, 1994 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ дренирования желчных путей".

Патентом Российской Федерации N 2019201, Б.И. N 17, 1994 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ наружного дренирования желчного пузыря".

Патентом Российской Федерации N 2008820, Б.И. N 5, 1994 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ удаления желчного пузыря".

Авторским свидетельством N 1746564, Б.И. N 13, 1995 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения хронических заболеваний печени".

В последние годы находит распространение эндоскопическая хирургия, в том числе и при лечении желчнокаменной болезни с помощью лапароскопических операций. Впервые лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1987 г. Pn. Mourel (Лион, Франция).

Позднее, в 1988 г. в США подобные оперативные вмешательства выполнили B. Mehernau и W.Sage. Они же в сотрудничестве с D.Olsen и E.Reddig разработали методику лапароскопической холангиографии.

С тех пор лапароскопическая холецистэктомия получила быстрое распространение как малотравматичный радикальный метод лечения, поскольку патологически измененный желчный пузырь с конкрементами удаляется при незначительных повреждениях тканей передней брюшной стенки, благодаря чему сокращается период реконвалесценции.

Кроме того, при лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.

Немаловажную роль играют и косметические преимущества лапароскопического вмешательства, так как небольшие кожные разрезы длиной 5-10 мм заживают с образованием малозаметных рубчиков и в короткие сроки.

Авторским свидетельством N 1551356, Б.И. N 11, 1990 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ холецистостомии", предусматривающий прокол брюшной стенки для установления с помощью лапароскопа месторасположения желчного пузыря, а через другой прокол передней брюшной стенки введение устройства, которым прожигается желчный пузырь с одновременной эвакуацией его содержимого. Недостатком этого способа является необходимость осуществления нескольких разрезов брюшной стенки длиной 3-5 см и 4-5 см.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ лапароскопической холецистэктомии, описанный в работе Ю.И. Галингера, А.А.Тимошина, А. А. Мовчука, А.К. Цацаниди, Ю.И. Билтамирова "Лапароскопическая холецистэктомия": Хирургия, 1992 г., N 6, стр. 130-131.

Эта операция осуществляется под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов.

После интубации в желудок вводят зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставляют его там до окончания операции. Освобождение желудка от содержимого улучшает доступ к шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке.

Затем, для выполнения лапароскопической холецистэктомии делают четыре небольших разреза кожи для введения через брюшную стенку троакаров.

Первый разрез - умбиликальный (троакар диаметром 11 мм), второй разрез - эпигастральный (троакар диаметром 11 мм), третий разрез - на 2-4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии (троакар диаметром 5 мм) и четвертый разрез - на 4-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии (троакар диаметром 5 мм).

Через просвет троакара проводится лапароскоп с подсоединенной к нему видеокамерой и осуществляется осмотр органов брюшной полости для выявления противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии.

При наличии водянки или эмпиемы желчного пузыря его стенка в области дна пунктируется, а содержимое аспирируется.

Через 5-миллиметровый троакар в точке четыре, по передней подмышечной линии проводили зажим, которым захватывается дно желчного пузыря, и пузырь вместе с печенью запрокидывается кверху под диафрагму, пока в поле зрения не появится область шейки желчного пузыря.

Если в зоне пузыря имеются спайки, их рассекают крючком-коагулятором, который проводится через эпигастральный троакар.

Выделению желчного пузыря из спаек помогают мягким зажимом, проведенным через троакар по среднеключичной линии. Для рассечения сращений используют ток высокой частоты, ограничиваясь режимом резания электрохирургического аппарата, чтобы избежать приваривания ткани к желчному пузырю.

После выделения желчного пузыря из спаек на область Гартмановского кармана накладывают жесткий зажим, которым шейка желчного пузыря подтягивается вверх и вправо, благодаря чему становится доступной область пузырного протока и одноименной артерии.

Для обнажения этих структур вначале высоко у шейки пузыря ножницами или электрохирургическим крючком (при режиме резания) рассекает листок брюшины. Последующее препарирование осуществляется с помощью тупфера, диссектора или электрохирургического крючка, постепенно спускаясь ниже по направлению к гепатикохоледуху. На выделенный пузырный проток аппликатором накладывают три клипсы: две - рядом, на его остающуюся часть и одну - на уходящую и пересекают между клипсами ножницами или электрохирургическим крючком.

Отделение желчного пузыря от печени начинают снизу отдельными порциями, рассекая электрохирургическим крючком брюшину у места ее перехода с нижней поверхности печени на правую и левую стенки пузыря.

Затем отделяют заднюю стенку желчного пузыря от печени.

Полностью отсеченный желчный пузырь перемещают жестким зажимом, наложенным на шейку пузыря, в правый латеральный канал между диафрагмой и правой долей печени, а удаление желчного пузыря и конкрементов из брюшной полости осуществляют, например, через умбиликальную рану, для чего лапароскоп переводится в эпигастральный троакар, а в умбиликальный троакар вводится зубчатый зажим, с помощью которого производят удаление желчного пузыря и конкрементов. После осмотра брюшной полости троакары удаляют и накладывают швы на кожу.

Несмотря на преимущества способа лапароскопической холецистэктомии по сравнению с традиционными хирургическими холецистэктомиями при деструктивных формах калькулезного холецистита, выделение пузырного протока и артерии, желчного пузыря из ложа является травматичным и может приводить к повреждению холедоха, пузырной и почечной артерий и кровотечению из ложа печени.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности удаления склерозированного желчного пузыря. Эта цель достигается следующим образом: На первом этапе устанавливаются троакары в типичных местах (умбиликальном, эпигастральном, ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии и ниже реберной дуги по передней подмышечной линии) и через них вводятся лапароскоп и другой инструментарий, причем, в правом подреберье устанавливают троакар диаметром 10 мм для введения жесткого 10-миллиметрового инструмента.

Для освобождения желчного пузыря правую долю печени приподнимают манипулятором тканей, отделяя тело и дно желчного пузыря от инфильтрата электрокаутером, рассекают склерозированные ткани в области переходной складки брюшины на печени, на латеральной и медиальной поверхности желчного пузыря, создавая некоторую его мобильность. Затем электрокаутером вскрывают желчный пузырь по его оси вдоль всей передней поверхности до Гартмановского кармана (фиг. 1, позиция "а") и извлекают содержимое желчного пузыря.

Подтягивая за культю Гартмановского кармана и убедившись в отсутствии конкрементов в культе и устье пузырного протока, тоннелизируют его пальпатором (0,3-0,5 мм в диаметре), который вводят через дополнительный пятый троакар на среднем расстоянии между эпигастральным и подреберным троакаром, тем самым создают условия для его выделения и клипирования.

Для облегчения этого приема проводят люминесценцию пузырного протока через его просвет фиброволоконной оптикой диаметром 3 мм или тонким световодом такого же диаметра.

Далее производят рентгенохолангиографию или холангиоскопию через пузырной проток. В случае идентификации элементов шейки желчного пузыря, последние клипируют и пересекают.

При невозможности их идентификации создают мини-культю Гартмановского кармана размером 1 · 1 см (фиг. 2, позиция "б"), обрабатывают изнутри электрокаутером. Мини-культю ушивают сшивающим аппаратом или ушивают 2-рядным Z-цепкообразным ручным эндошвом (фиг. 2, позиция "в") без выделения пузырной артерии и потока.

Свободные края желчного пузыря иссекают электрокаутером (фиг. 1, позиция "г"), оставляют его заднюю стенку на ложе печени (фиг. 2 позиция "д") с последующей ее обработкой электрокоагуляцией.

Стенки желчного пузыря и конкременты удаляют из брюшной полости.

Для дренирования брюшной полости устанавливают две силиконовые трубки диаметром 10 мм, затем извлекают троакары, а на раны накладывают швы.

Пример 1. Больная Вечерко В.Е. 71 года поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" 2.08.95 г. с диагнозом: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения (история болезни N 1225). Болеет желчнокаменной болезнью около 25 лет, последние 2 месяца приступы болей в правом подреберье повторяются 3-4 раза в месяц. 11.08.95 проведена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов пункционно наложен пневмоперитонеум. Введен умбиликальный, эпигастральный и верхний подреберный 11-миллиметровые троакары и нижний подреберный 5-миллиметровый троакар. При лапароскопии брюшной полости обнаружен инфильтрат в области тела желчного пузыря. Тракции желчного пузыря жестким зажимом за дно не дают эффекта из-за инфильтрата подпеченочного пространства, значительного напряжения желчного пузыря и склероза его стенок. Через верхний подреберный троакар введен манипулятор тканей, которым осуществлена тракция вверх правой доли печени. Попытка пункции желчного пузыря не увенчалась успехом в связи с наличием в нем конкремента, полностью заполняющего его просвет. Склерозированные ткани в области переходной складки брюшины на печень по латеральной и медиальной поверхности желчного пузыря рассечены электрокаутером. Просвет желчного пузыря вскрыт по его оси вдоль всей освобожденной передней поверхности. Извлечен одиночный конкремент размером 4,5 x 3 см. Подтягивая желчный пузырь за стенки в области его дна и тела, последний освобожден до уровня Гартмановского кармана. Выделение пузырного протока и артерии крайне опасно из-за выраженного инфильтрата в области его шейки. Подтягивая за культю Гартмановского кармана размером 1 · 1 см, обработали ее слизистую до устья пузырного протока и заднюю стенку желчного пузыря в области ложа печени электрокаутером. На мини-культю Гартмановского кармана наложен двойной Z-цепкообразный интрокорпоральный эндошов. Стенки желчного пузыря и конкремент удалены из брюшной полости в мешке из латексной резины. Брюшная полость дренирована в подпеченочном пространстве, в правом подреберье по переднеподмышечной линии двумя силиконовыми трубками диаметром до 10 мм.

Послеоперационное течение гладкое, подтекания желчи по дренажам не отмечалось, больная выписана на амбулаторное лечение на 6-е сутки после операции.

Пример 2. Больной Солдатов Ф.Я. 58 лет поступил в клинику ЛДП "Здоровье" 21.02.95 г. с диагнозом: Хронический калькулезный холецистит (история болезни N 44). Болеет желчнокаменной болезнью около 7 лет. 22.02.95 г. Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов пункционно наложен пневмоперитонеум. Введен умбиликальный, эпигастральный и верхний подреберный 11-миллиметровые троакары и нижний подреберный 5-миллиметровый троакар. При лапароскопии брюшной полости дно желчного пузыря не визуализируется за счет мощных сращений правой доли печени с общим сальником. Зажимами, введенными через подреберные троакары, большой сальник подтянут книзу и вверх, затем электрокаутером он отделен от дна желчного пузыря. Тракция желчного пузыря жестким зажимом за дно невозможна из-за инфильтрата подпеченочного пространства, значительного напряжения желчного пузыря и склероза его стенок. Через верхний подреберный троакар введен манипулятор тканей, которым осуществлена тракция вверх правой доли печени. Электрокаутером поэтапно выделено тело желчного пузыря. Желчный пузырь не пунктируется из-за наличия в нем конкремента, полностью заполняющего его просвет. Склерозированные ткани в области переходной складки брюшины на печень по латеральной и медиальной поверхности желчного пузыря рассечены электрокаутером. Просвет желчного пузыря вскрыт по его оси, вдоль всей освобожденной передней поверхности. Извлечен одиночный конкремент размером 3,5 · 2,5 см. Подтягивая желчный пузырь за стенки в области его дна и тела, последний освобожден до уровня Гартмановского кармана. При осмотре лапароскопом конкрементов Гартмановского кармана не выявлено. Между эпигастральным и верхнеподреберным троакаром введен пальпатор 0,4 см в диаметре и проведен в пузырный проток. Учитывая, что при дооперационной сонографии расширения холедоха не выявлено, а в просвете желчного пузыря обнаружен одиночный конкремент, операционную холангиографию не выполняли. На пальпаторе эндотупфером пузырный поток выделен из инфильтрата, клипирован, пересечен. В связи с выраженным инфильтратом в области шейки желчного пузыря пузырную артерию не выделяли. Сформирована мини-культя Гартмановского кармана 1 х 1,5 см. Дно, передняя и боковые стенки желчного пузыря иссечены электрокаутером до задней стенки в области ложа печени. Слизистая мини-культи Гартмановского кармана и задней стенки желчного пузыря обработаны электрокоагуляцией. Стенки желчного пузыря и конкремент удалены из брюшной полости в мешке из латексной резины. Брюшная полость дренирована в подпеченочном пространстве, в правом подреберье по переднеподмышечной линии двумя силиконовыми трубками диаметром до 10 мм.

В послеоперационном периоде в течение 3-х дней отмечались явления интоксикации и воспалительных изменений в крови, которые купированы под действием антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Срок пребывания в стационаре - 5 дней.

По сравнению с прототипом заявляемый способ удаления склерозированного желчного пузыря обладает следующими преимуществами: он предотвращает опасность повреждения холедоха, пузырной и печеночной артерий и кровотечения из ложа желчного пузыря.

Формула изобретения

Способ удаления склерозированного желчного пузыря путем лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что первоначально рассекают желчный пузырь по его передней поверхности до Гартмановского кармана, затем извлекают содержимое желчного пузыря, освобождая его просвет, захватывают эндозажимом переднюю стенку Гартмановского кармана, подтягивая ее кверху, максимально освобождая стенки желчного пузыря, которые иссекают до задней стенки желчного пузыря, и формируют мини-культю Гартмановского кармана, после обработки слизистой культи и задней стенки желчного пузыря электрокоагуляцией на культю накладывают Z-цепкообразный эндошов, затем извлекают конкременты и иссеченные стенки желчного пузыря из брюшной полости и дренируют подпеченочное пространство двумя силиконовыми трубками диаметром до 1 см в правом подреберье, а на раны накладывают швы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2