Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии

 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения осложненных форм диабетической ретинопатии. Проводят витрэктомию, в полость стекловидного тела вводят перфторорганическое соединение (ПФОС). Оставляют его в полости глаза сроком на 5-7 дней. Лазеркоагуляцию сетчатки выполняют транспупиллярно на 2-е сутки. При необходимости в последующие 2-3 дня увеличивают ее объем. При наличии локальной тракционной отслойки сетчатки после введения ПФОС проводят эндолазеркоагуляцию зоны отслойки сетчатки. На 2-е сутки лазеркоагуляцию проводят транспупиллярно. Способ позволяет предупредить кровотечение и осуществить полноценную лазеркоагуляцию. 2 с. и 2 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения осложненных форм диабетической ретинопатии.

Известен способ хирургического лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) путем проведения операции закрытой витрэктомии (Глинчук Я.И., Деев Л.А. Клинические результаты операции закрытой витрэктомии у больных с осложненными формами пролиферативной диабетической ретинопатии. Офтальмохирургия - 1990. N 2. c. 42-47).

Недостатком способа являются осложнения в послеоперационном периоде и самое частое - кровотечение в полость стекловидного тела (СТ).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ хирургического лечения ПДР путем витрэктомии одновременно с аргоновой эндолазеркоагуляцией (ЭЛК) сетчатки. Витрэктомию осуществляли с максимальным удалением патологически измененного стекловидного тела, пролифератов, преретинальных шварт и мембран. Непосредственно после витрэктомии производили аргоновую ЭЛК сетчатой оболочки с помощью лазерной установки. Тут же на операционном столе наносили от 150 до 400 коагулятов с экспозицией 0,1 - 0,2 с, при помощи излучения 450-520 мВт и расстоянии рабочего торца наконечника эндолазера от сетчатки 1-3 мм (Глинчук Я.И., Шамсиев А.С., Югай А.Г. Влияние эндолазеркоагуляции на частоту рецидивирующих кровоизлияний в стекловидное тело после витрэктомии у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией. Офтальмохирургия - 1990. N 3. C.48-52).

Недостатки способа.

1. Имеющие место геморрагии во время операции препятствуют выбору оптимальной мощности лазерного излучения, точному формированию пятна излучения, точному определению участков сетчатки, требующих лазерной коагуляции.

2. Невозможность проведения полного объема лазерной коагуляции. Для выполнения панретинальной коагуляции в полном объеме требуется 2000-2500 коагулятов. Интраоперационно возможно выполнить 200-400 коагулятов, т.к. много времени уходит на определение места коагуляции, на правильный выбор мощности лазерного луча, на местоположение рабочей части эндокоагулятора (причина - непрозрачная среда, находящаяся в динамике), что приводит к увеличению продолжительности операции. К тому же выполнение большого объема коагулятов одномоментно (массивное лазерное воздействие) может привести к усилению транссудации и формированию отека сетчатки, нарушение ретинального и хориоидального кровообращения.

3. Не исключаются геморрагии в послеоперационном периоде (до 45%).

4. При имеющей место тракционной отслойке сетчатки нет гарантии ее надежного устранения выше описанным способом.

Задачей изобретения является предотвращение прогрессирования заболевания и исключение операционных и послеоперационных осложнений.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в повышении остроты зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения диабетической ретинопатии путем проведения витрэктомии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки, после удаления патологически измененного стекловидного тела и пролиферативных тканей, в полость СТ ввести перфторорганическое соединение (ПФОС) и оставить его в полости глаза сроком на 5-7 дней, при этом лазеркоагуляцию сетчатки необходимо выполнить транспупиллярно на 2-е сутки (основной объем), а при необходимости в последующие 2-3 дня увеличить ее объем. При наличии локальной тракционной отслойки сетчатки осуществляется дополнительное действие: после введения ПФОС интраоперационно проводят лазеркоагуляцию зоны отслойки, а в случае необходимости дополнительно коагулируют транспупиллярно на 2-е сутки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - после удаления патологически измененного стекловидного тела и пролиферативных тканей в полость СТ вводят перфторорганическое соединение и оставляют сроком на 5-7 дней; - лазеркоагуляцию проводят транспупиллярно на 2 сутки, а при необходимости в последующие 2-3 дня увеличивают ее объем; - при наличии тракционной отслойки сетчатки после введения ПФОС проводят эндолазеркоагуляцию этой зоны, а в случае необходимости дополнительно коагулируют транспупиллярно на 2-е сутки.

Между совокупностью признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Одной из актуальных проблем хирургического лечения ПДР является кровоизлияние в стекловидное тело во время операции и непосредственно в раннем послеоперационном периоде, т.к. при удалении пролиферативной ткани (шварт, мембран и т.д.) происходит повреждение множества сосудов. Решить эту проблему удалось благодаря использованию во время операции и в послеоперационном периоде перфтороорганического соединения. ПФОС, обладая значительным удельным весом и неспособностью смешиваться с кровью, позволяет обеспечить гемостаз и сохранить прозрачность сред, что важно для проведения полного объема операционного вмешательства и дополнительной коррекции результатов после операции.

Гемостаз обеспечивается двумя факторами: непосредственным механическим сдавлением сосудов и значительным уменьшением свободного пространства полости глаза в следствие заполнения его ПФОСом, не смешивающимся с кровью. Прозрачность ПФОС, обусловленная его физическими свойствами и несмешиваемостью с кровью, дает возможность контролировать ход операции.

Существенное значение имеет оставление ПФОС в полости глаза на 5-7 дней, что гарантирует гемостатическое его воздействие в течение этого времени, так как происходит более стойкое формирование тромбов в поврежденных сосудах и их уплотнение. При этом сохраняется прозрачность сред полости глаза, что дает возможность провести транспупиллярно многоэтапную панретинальную коагуляцию сетчатки в оптических условиях прозрачности, гемостаза, адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам.

Наличие ПФОС обеспечивает в послеоперационном периоде адаптацию отслоенных участков, разглаживание складок сетчатки, ограничение места кровотечения, т. е. локализацию поврежденного сосуда, и соответственно способствует более оптимальному проведению лазеркоагуляции с гемостатической и сетчатку укрепляющий целью.

Лазеркоагуляцию проводят на вторые сутки, а при необходимости в последующие 2-3 дня увеличивают ее объем. Перенеся лазеркуагуляцию на послеоперационный период, тем самым обеспечивается кратковременность самой операции, и, в тоже время, качество лазеркоагуляции становится выше. На вторые сутки глаз успокаивается и можно, воспользовавшись линзой Гольдмана, провести панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки, коагулируя и центральную зону, и периферию. Во время проведения транспупиллярной лазеркоагуляции не возникает проблем с определением мест нанесения коагулянтов, т.к. в местах пересечения сосудов образовались сгустки крови (возникли благодаря тампонирующему действию ПФОС), которые являются маркировочными метками для хирурга. Прозрачный ПФОС способствует хорошей видимости глазного дна и маркировок на нем.

В зависимости от объема коагуляции этот этап может быть выполнен за один сеанс, либо при большом объеме коагуляции за 2-3 сеанса.

ПФОС продолжает находиться в глазу, блокируя сосуды, поэтому большой объем коагуляции необходимо, и это возможно, выполнять за несколько подходов, т. е. осуществлять коагуляцию в полном объеме, выбрав при этом щадящий режим для структур глаза.

В случае, когда имелась локальная тракционная отслойка сетчатки необходимо после введения ПФОС провести эндолазеркоагуляцию зоны отслойки. В результате возникшие хориоретинальные спайки смогут за срок 5-7 дней (в течение того срока ПФОС находится в полости глаза и прижимает сетчатку) сформироваться, окрепнуть и надежно фиксировать сетчатку в послеоперационном периоде. Отслойка сетчатки при данной патологии является результатом действия в полости СТ тракционных сил, она носит название тракционной и, как правило, не имеет разрыва, поэтому срок 5-7 дней является достаточным для того, чтобы спайки окрепли и отслоенная сетчатка была надежно закреплена. При необходимости, когда на 2-е сутки будет проводиться транспупиллярно коагуляция мест геморрагий, можно дополнительно нанести коагуляты на зону отслойки сетчатки, т. к. за время 2 суток ПФОС помог (благодаря значительному удельному весу) еще больше адаптировать сетчатку (отслоенную) к подлежащим тканям.

Таким образом между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Начало операции проводят по общепринятой технологии. Далее витреотомом типа "Ocutom" производят закрытую тотальную витрэктомию с одномоментным замещением физиологическим раствором. Производят иссечение пролифератов с предварительной диатермокоагуляцией высокочастотным коагулятором, удаление эпиретинальных мембран с поверхности сетчатки. Визуальный контроль осуществляют с помощью контактной линзы и интравитреального световода. По окончании витрэктомии извлекают наконечник витреотома и через это же отверстие вводят шприц с канюлей. Канюлю подводят к диску зрительного нерва и через нее вводят 2,5-3 мл ПФОСа (в зависимости от размера глаза). В силу свей тяжести ПФОС опускается на глазное дно, заполняя полость стекловидного тела. Размеры герметизируют швами. Если имелась локальная тракционная отслойка сетчатки, то перед наложением швов с помощью эндокоагулятора производили эндолазерную коагуляцию отслоенной сетчатки.

На вторые сутки после операции под эпибульбарной анестезией 1% р-ром дикаина устанавливали на роговицу линзу Гольдмана и производили направленную лазерную коагуляцию с коагулированием новообразованных сосудов у основания иссеченных пролиферативных мембран с мощностью 0,18 - 0,25 Вт, экспозицией 0,06 - 0,15 с, диаметром коагулята 100-200 мкм. Коагуляцию проводили на вторые сутки, а при необходимости и в последующие 2-3 дня. Общее количество коагулятов (при большом объеме) составляло 2000-2500, за сеанс по 700-800 коагулятов. Если требовалось, транспупиллярно проводили дополнительную лазеркоагуляцию зоны отслойки сетчатки.

На 5-7 сутки (в зависимости от объема проведенной операции и состояния глаза) перфторорганическое соединение удаляют из полости глаза и замещают на физиологический раствор.

Пример. Больной М., 38 лет поступил в центр МНТК с диагнозом: пролиферативная диабетическая ретинопатия, развитая стадия, частичный гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки правого глаза (OD). Простая диабетическая ретинопатия, развитая стадия левого глаза (OS). При поступлении жалобы на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: снижение зрения, плавающие помутнения отметил 2 месяца назад. Был проведен курс консервативной гемостатической рассасывающей терапии в глазном отделении по месту жительства.

При осмотре: OU передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный. OD - в стекловидном теле плавающие форменные элементы (сгустки) крови. Глазное дно практически не просматривается. OS - стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, вены неравномерного калибра, паравазально и парамакулярно множественные желтые экссудативные очаги, ретинальные геморрагии.

Острота зрения VOD = 0,01 VOS = 0,55 sph - 1,0D = 0,7 B - сканирование правого глаза: в стекловидном теле определены пролиферативные тяжи с фиксацией к зрительному нерву и сетчатке, локальная отслойка сетчатки в носовом секторе.

Проведена операция OD согласно заявленному способу.

Ход операции: витрэктомия выполнена по общепринятой методике с иссечением пролифератов, затем в полость стекловидного тела введен перфтордекалин (ПФОС) с одновременной аспирацией физиологического раствора, выполнена эндолазеркоагуляция зоны отслойки сетчатки, наложены швы на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

На 2 сутки после операции в течение 3 дней проведены сеансы панретинальной лазерной коагуляции сетчатки транспуппилярно, используя линзу Гольдмана под эпибульбарной анестезией 1% р-ром дикаина. Общее количество коагулятов 2100 (потребовался большой объем коагулятов, во время операции можно было выполнить лишь 1/3 часть). На 7 сутки удален ПФОС из полости СТ, одномоментно вводился физраствор.

Острота зрения при выписке на 3-й день после удаления ПФОСа составила 0,3. Сетчатка прилежит, видны пигменты коагуляты, остатки пролиферативной ткани на диске зрительного нерва и паравазально.

Через 2 месяца после операции VOD = 0,5 Sph - 1,0D = 0,6 В ЕЦ МНТК выполнено 14 операций заявляемым способом. Результаты хорошие, рецидивов кровотечений не наблюдалось. Способ удобен для хирургов и позволяет получить стабильные результаты.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии путем витрэктомии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки, отличающийся тем, что после удаления патологически измененного стекловидного тела (СТ) и пролиферативных тканей в полость СТ вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) и оставляют сроком на 5 - 7 дней, при этом лазерокоагуляцию проводят транспупиллярно на вторые сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае необходимости объем лазерокоагуляции увеличивают в последующие два дня.

3. Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, отличающийся тем, что при наличии тракционной отслойки сетчатки после удаления патологически измененного стекловидного тела (СТ) и пролиферативных тканей в полость СТ вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) и оставляют сроком на 5 - 7 дней, при этом введением ПФОС выполняют эндолазеркоагуляцию зоны отслойки, а на 2-е сутки лазерокоагуляцию проводят транспупиллярно.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что в случае необходимости объем лазеркоакуляции увеличивают в последующие 2 - 3 дня.