Способ хирургического лечения язвенной болезни у больных с язвами малой кривизны и тела желудка и у гиперсекреторов

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Субтотально резецируют тело желудка и малую кривизну от угла желудка до кардии. Сохраняют дно желудка, часть тела, иннертируемый антральный отдел и большую кривизну между телом и антральным отделом желудка. Создают коркороантральный клапан. Выполняют дуоденопластику. В частном случае выполнения изобретения создают эзофагокадиогастральный клапан. Способ позволяет снизить функциональные послеоперационные расстройства и уменьшить частоту рецидива язв. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка с локализацией язвы по малой кривизне и в теле желудка, сочетанных язв желудка и ДПК и язвенной болезни ДПК у гиперсекреторов.

Сочетанные язвы желудка и ДПК протекают агрессивно, часто сопровождаясь развитием осложнений: кровотечений у 24,3 - 58%, перфораций у 11,2 - 14,9% (В. А. Широков, 1971; Gelb, Becker, 1962; Budulescu et al., 1975). Консервативное лечение сочетанных язв малоэффективно (В.А. Широков, 1971; А.А. Курыгин, В.Ф. Дозорцев, 1973; А.И. Нечай, О.А. Меркулов, 1982; А.А. Курыгин, В. В. Румянцев, 1992; H.D. Johnson, 1965), что наряду с высокой частотой осложнений диктует показания к оперативному лечению.

Большинство хирургов применяют для лечения сочетанных язв резекцию желудка по методу Бильрот 1 или Бильрот 2 с удалением язв обоих локализаций. Однако резекция желудка у 10 - 15% больных приводит к развитию различных постгастрорезекционных синдромов, которые часто становятся причиной инвалидности и требуют хирургической коррекции (Г.Ф. Вилявин и Б.А. Бердов, 1975; М. И. Кузин, 1978). Ряд авторов сообщают о хороших результатах применения экономной резекции в сочетании с ваготомией, но эти операции, надежно предохраняя от рецидивов (Johnson, 1965), сохраняют недостатки "классической" резекции желудка, что связано с безвозвратной потерей важнейшего в функциональном и трофическом отношении участка желудочно-кишечного тракта - антрального отдела желудка и сфинктера привратника.

В последнее время при сочетанных язвах все шире стали применять ваготомию - стволовую или селективную желудочную - с дренирующими операциями (А.А. Курыгин, В.Ф. Дозорцев, 1973; А.И. Нечай, О.А. Меркулов, А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Dragstedt, Woodward, 1963; Douglas, Duthie, 1971; Duthie, 1977). Однако эти операции, сохраняя желудок, полностью денервируют его и разрушают привратник, в результате чего развиваются постваготомические синдромы в 5 - 22% (Н.М. Кузин и соавт., 1986), что нивелирует функциональные результаты этих вмешательств. Кроме того, сохраняется возможность рецидива язвы, который возникает у 3 - 19,5% оперированных (De Miguel, 1975; Lawson, Hutchinson, 1973; Kraft et al., 1971; Clarke et al., 1972), т.к. остается неудаленной основная зона язвообразования - малая кривизна желудка.

Также неоднозначна хирургическая тактика при язвенной болезни ДПК у больных с очень высокой кислотопродукцией - гиперсекреторов, у которых ваготомия, обычно применяемая при хирургическом лечении язвенной болезни ДПК, оказывается неэффективной.

Большинство хирургов (Ф.А. Арипов, С.И. Файн, 1982; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1981, М.И. Кузин и соавт., 1973) полагают, что у гиперсекреторов единственным надежным вмешательством является ваготомия с антрумрезекцией. А. А. Шалимов и соавт. (1980), А.Г. Винниченко и соавт. (1982) отмечают, что СПВ показана при пилородуоденальных язвах, если секреторная функция желудка при максимальной гистаминовой стимуляции не превышает 60 ммоль/ч. По их данным снижение дебита соляной кислоты после СПВ происходит в среднем на 80% и создается безопасный уровень секреции - 10 - 12 ммоль/ч, если исходная кислотопродукция не превышает 60 ммоль/ч. Пожалуй наиболее точно анализируемую точку зрения сформулировали Ю.М. Панцырев и В.И. Сидоренко (1983), которые считают, что опыт применения СПВ не дал убедительных доказательств того, что эта операция достаточно эффективна при дуоденальной язве с высокой кислотопродукцией. Поэтому следует отдавать предпочтение антрумэктомии в сочетании с ваготомией. Однако уже упоминавшиеся недостатки резекции желудка и ваготомии с антрумэктомией делают оправданными поиски других достаточно эффективных, менее травматичных, чем резекция, и более физиологичных способов операций.

Таким образом, вопрос о методе оперативного лечения сочетанных язв и дуоденальных язв у гиперсекреторов в настоящее время не может считаться решенным и разработка новых способов операций, позволяющих получить хорошие функциональные результаты и избавить от рецидива язвообразования, является актуальной задачей хирургической гастроэнтерологии.

В качестве аналога хирургического лечения язв желудка и язв ДПК у гиперсекреторов взят способ сегментарной резекции желудка, предложенный D.J. Ferguson et al. , 1960 (D. G. Ferguson, H.Billings, D. Swensen, G. Hoover. Segmental gastrectomy with innervated antrum for duodenal ulcer. Surgery, 1960, Vol. 74, N 4, P. 548 - 556).

Сегментарная резекция по D.G. Ferguson предполагает сохранение пилоруса и вагальной иннервации как фундальной, так и антральной частей желудка. Производится мобилизация малой кривизны желудка по типу СПВ с сохранением дистальной лапки нерва Латерже, при этом пищевод и кардия не скелетируются. По большой кривизне желудок мобилизуется от границы антрального отдела вверх до коротких сосудов желудка. Производится резекция около 50% тела желудка, т. е. кислотопродуцирующей зоны. После сегментарной резекции накладывается анастомоз между дном и антральным отделом.

Недостатки аналога: 1. За счет широкого гастро-гастрального анастомоза во весь просвет желудка увеличивается нагрузка на ДПК и либо ускоряется эвакуация пищи, что предрасполагает к развитию демпинг-синдрома, или перегрузка антрального отдела и ДПК ведет к нарушению моторики ДПК и усилению доудено-гастрального рефлюкса и развитию стойкого функционального гастростаза.

2. Резекция 40 - 50% тела желудка (его кислотопродуцирующей зоны) не гарантирует от рецидива язвы вследствие недостаточной редукции кислотообразования, чему также способствует отсутствие мобилизации кардии и абдоминальной части пищевода.

3. Ликвидируется газовый пузырь желудка, нарушается арефлюксность кардии и как следствие, развивается рефлюкс-эзофагит.

Вторым аналогом хирургического лечения язвенной болезни взята дуоденопластика с СПВ (В.И. Оноприев. патент N 971286 от 15 декабря 1980 г.). Этот способ лечения дуоденальных язв входит как компонент комплексной хирургической технологии лечения сочетанной болезни желудка и ДПК.

Дуоденопластику выполняют в одном из ее основных вариантов - сегментарную или мостовидную. Сегментарную дуоденопластику применяют только при обширных разрушениях пенетрирующей язвой задней стенки луковицы или при выраженном стенозе. Производят пристеночную мобилизацию зоны сужения, полную поперечную дуоденотомию через центр стеноза. Иссекают рубцовые ткани до полного расправления и выравнивания сшиваемых концов ДПК. Формируют расширяющий дуоденальный анастомоз однорядным прецизионным серозно-мышечным швом мононитью 4/0 - 6/0. Предварительно кратер пенетрирующей язвы обрабатывают и закрывают прядью сальника на сосудистой ножке. Дуоденальный анастомоз формируют над сальником. При выполнении мостовидной дуоденопластики экономно иссекают рубцово-язвенный очаг передней или задней стенок, одной из боковых с частью передней или задней стенок. Дефект стенки луковицы, возникающий после экономного, но радикального иссечения осложненной язвы, ушивают однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0 - 6/0. СПВ начинают со скелетирования пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и его левой ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок, что позволяет удлинить пищевод, низвести кардию и угол Гиса. Пересекают проксимальную половину желудочно-селезеночной связки, поджелудочно-желудочной связки с сосудами и нервами. Скелетируют переднюю стенку кардии и пищевода, при этом способе внимание уделяется пересечению ветвей главных кардиальных нервов. Скелетирование малой кривизны идет от кардии к углу желудка, "гусиная лапка" заднего главного желудочного нерва контролируется через окно желудочно-ободочной связки. Для восстановления замыкательной функции кардии создают новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации.

Недостатком данного способа хирургического лечения язвенной болезни является то, что у предельных гиперсекреторов, у которых МПК превышает 60 ммоль/ч, СПВ и дуоденопластика не всегда обеспечивают снижение кислотопродукции до "безопасного" уровня, что может привести к рецидивированию язвы ДПК. Поэтому данную операцию возможно выполнять с уверенностью в успехе только при уровне кислотопродукции до 35 - 45 ммоль/ч.

Прототипом предлагаемого способа является операция, предложенная F. Holle для лечения язв малой кривизны желудка и сочетанных язв желудка и ДПК (F. Holle, в кн. : Vagotomy: Latest advances with special reference to gastric and duodenal ulcer disease, Edited by F. Holle and A. Anderson. Berlin, 1974, P. 189 - 193).

Способ включает выполнение СПВ по принятой методике (F. Holle. Spezielle Magenchirurgie. Bonn, 1968), после которой производится клиновидное иссечение участка малой кривизны желудка с язвой. Образовавшийся дефект желудка ушивается одно- или двухрядными швами. Операцию дополняют пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Недостатками прототипа являются: 1. Оставление практически всей малой кривизны и тела желудка, т.е. зоны потенциального язвообразования, что может привести к рецидиву язвенной болезни желудка.

2. За счет разрушения привратника пилоропластикой нарушается эвакуаторная функция желудка, что ведет к возникновению постваготомических синдромов - демпинг-синдрома, желчного рефлюкс-гастрита и др.

Цель изобретения: повышение эффективности хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка, сочетанных язв желудка и ДПК и дуоденальных язв у предельных гиперсекреторов, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и частоты рецидива язв, и, в результате, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном периоде.

Задачи. 1. Разработать способ хирургического лечения язв малой кривизны и тела желудка и сочетанных язв желудка и ДПК, включающий комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление язвы и всей зоны язвообразования в желудке с сохранением иннервируемого антрального отдела, а также радикальное устранение язвы ДПК с сохранением структуры и функции пилорического жома.

2. Разработать способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК у больных-гиперсекреторов, у которых выполнение СПВ недостаточно для адекватной редукции желудочной секреции.

3. Разработать комплекс хирургических технологий сохранения вагальной иннервации антрального отдела желудка и функции сфинктера привратника путем сохранения главных желудочных нервов, вовлеченных в воспалительный и рубцово-язвенный очаг, распространяющийся на малый сальник, особенно при пенетрирующих язвах.

4. Разработать конструктивную схему операции, которая бы обеспечивала увеличение времени контакта пищи с кислым желудочным соком, порционность поступления пищевого комка в антральный отдел и предотвращала перегрузку сфинктера привратника и ДПК, а также предупреждала рефлюкс содержимого ДПК и щелочной антральной камеры в кислотопродуцирующую камеру желудка и содержимого желудка - в пищевод.

Сущность предлагаемого способа заключается в выполнении СПВ, после которой выполняют субтотальную резекцию тела желудка и малой кривизны от угла желудка до кардии с условием сохранения дна желудка и части его тела, иннервируемого антрального отдела и большой кривизны между ними, из которой формируют цилиндрическую трубку и создают корпороантральный инвагинационный клапан. При сочетанных язвах желудка и ДПК способ дополняют дуоденопластикой.

Способ осуществляется следующим образом.

При сочетанных язвах желудка и ДПК для устранения язвы ДПК выполняют один из вариантов дуоденопластики - сегментарную или мостовидную, разработанную В.И. Оноприевым и соавт., авторское свидетельство N 971286 от 15 декабря 1980 г. Технология различных видов дуоденопластики детально описана в работах В.И. Оноприева и соавт., 1980, 1982, 1984, и др., в предлагаемом же способе дуоденопластика входит как один из компонентов хирургической технологии и обеспечивает радикальное устранение дуоденальной язвы с сохранением сфинктера привратника, его иннервации и кровоснабжения, что является непременным условием выполнения предлагаемого способа.

После дуоденопластики по краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у ее левой ножки рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, тупфером стягивают ее на пищевод и кардию. Рассекают диафрагмально-кардиальную и диафрагмально-фундальную связки. Таким образом производится мобилизация абдоминального отдела пищевода и кардии. Кардия низводится на 1,5 - 3 см вниз, т.е. удлиняется абдомальный отдел пищевода. Далее производят скелетирование по типу СПВ абдоминального отдела пищевода, кардии и малой кривизны от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной гусиной лапки нерва Латерже). Отличительной особенностью СПВ при сочетанных язвах желудка и ДПК является то, что скелетизация абдоминального отдела пищевода и кардии производится сверху вниз до уровня интимного рубцового сращения или язвенного инфильтрата вокруг кратера пенетрирующей в малый сальник язвы, а затем от угла желудка малая кривизна скелетируется вверх до нижнего края рубцовых сращений или язвенного инфильтрата. По границе неизменной стенки желудка и плотных рубцовых сращений или язвенного инфильтрата вскрывают желудок и отсекают его от остающегося на малом сальнике кратера язвы или плотного рубца. Удаляют грануляции из кратера язвы и участки слизистой желудка, оставшиеся на его краях. Таким образом достигается сохранение вовлеченных в рубцово-язвенный и инфильтративный процесс главных желудочных нервов с целью сохранения иннервации антрального отдела и сфинктера привратника.

После произведенной таким образом мобилизации абдоминального отдела пищевода, кардии и малой кривизны желудка выполняют резекцию малой кривизны от кардии до угла желудка и резекцию тела желудка с оставлением мостика желудочной стенки по большой кривизне с таким расчетом, чтобы из сохраняемого мостика сформировать строго цилиндрическую трубку диаметром 2,0 - 2,5 см и длиной от 8 до 15 см. Границы резекции выбирают следующим образом: проксимальная проходит от точки, соответствующей границе пищевода (фиг. 1.1) и малой кривизны желудка (точка А на фиг.1), к точке, расположенной несколько выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви желудочной части a. gastroepiploica sinistra (фиг. 1.4), что соответствует линии резекции 2/3 желудка при его дистальной резекции (А.А. Русанов, 1961), однако не доходит до большой кривизны на 3 см (точка Б на фиг. 1). Дистальную границу резекции по малой и большой кривизнам выбирают с учетом истинной границы между антральным отделом и телом желудка, которую определяют при предоперационном эндоскопическом исследовании с окраской слизистой желудка конго-рот и маркируют эндоскопически введением в подслизистый слой китайской туши (Ю.М. Панцирев, А. А. Гринберг, 1979). При этом обязательно учитывается необходимость сохранения дистальных "лапок" обоих главных желудочных нервов (нервов Латерже) (фиг. 2.2). Таким образом, дистальная граница резекции проходит по границе между антральным отделом и телом желудка от точки, расположенной несколько выше места вхождения первой веточки дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже (точка В на фиг. 1) до точки, соответствующей истинной границе антрума и тела по большой кривизне, промаркированной эндоскопически, не доходя до большой кривизны на 3 см (тоска Г на фиг. 1). Между точками Б и Г (фиг. 1) тело желудка резецируют таким образом, чтобы из остающегося мостика стенки желудка по большой кривизне сформировать строго цилиндрическую трубку с одинаковым по всей длине диаметром - 2,0 - 2,5 см.

По намеченным линиям резекции рассекают серозный и мышечный слои, обнажая подслизистый слой, прошивают и перевязывают сосуды подслизистого слоя. По проксимальной границе резекции (А - Б, фиг. 1) желудок прошивают аппаратом УКЛ, отсекают его над аппаратом, а затем механически подслизистый шов перитонизируют вторым рядом узловых серозно-мышечных швов мононитью 4/0 (А - Б, фиг. 2). По дистальной границе резекции, в зависимости от конкретных анатомических и технических условий, желудок либо так же прошивают аппаратным швом, либо формируют ручной однорядный прецизионный шов (фиг. 2, В - Г). Трубка формируется однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0. Диаметр сформированной трубки должен быть 2,0 - 2,5 см, длина - от 8,0 до 15,0 см (фиг. 2).

После создания желудочной трубки формируют арефлюксную кардию. Для этого пищеводно-кардиальный переход берут на держалку из тонкой полихлорвиниловой трубки и тянут его вниз, создавая острый угол между пищеводом и дном желудка. Создается угол Гиса путем наложения 8-образного шва, захватывающего большую кривизну дна желудка, околопищеводную клетчатку и край ПОД с остатками пищеводно-диафрагмальной связки. Восстанавливают пищеводно-желудочно-диафрагмальные связки тремя швами, захватывая двумя из них переднюю стенку дна желудка, околопищеводную клетчатку и левую ножку ПОД и одним - заднюю стенку дна желудка и левую ножку ПОД. Методом боковой инвагинации создают арефлюксный эзофагокардиогастральный клапан (фиг. 3.1). Для этого наслаивают переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка на абдоминальный отдел пищевода, который тупфером легко погружается в создаваемую "муфту" и закрепляется несколькими швами.

После восстановления арефлюксности кардии создают корпороантральный клапан. Методом боковой инвагинации с помощью 5 - 6 узловых серозно-мышечных швов, прошивающих стенки антрального отдела и желудочной трубки на расстоянии 2 - 3 см от границы антрального отдела, часть желудочной трубки (2 - 3 см) погружается в антральный отдел (фиг. 3.2). В результате образуется двухкамерный желудок, состоящий из фундальной кислотопродуцирующей камеры (фиг. 3, А), переходящей в антральную (фиг. 3,Б) через узкую, инвагинированную в него цилиндрическую желудочную трубку, обеспечивающую порционное продвижение пищевого комка и препятствующую забросу желчи из ДПК (фиг. 3,В) и антрального отдела в кислотопродуцирующую камеру желудка.

Кратер пенетрирующей язвы закрывают сальником на сосудистой ножке, им же закрывают линии швов, чтобы последние не спаялись с печенью и диафрагмой. Между фундальной и антральной частями желудка в зоне вновь созданного "привратника" формируют из сальника связочный аппарат, который препятствует дезинвагинации созданного клапана.

Способ апробирован на 12 больных.

1. Больной И. , 44 лет, поступил в клинику Республиканского Центра Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии 1.11.93 г. с диагнозом: сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК. Язвенный анамнез с 1972 г. Заболевание осложнилось перфорацией язвы ДПК, по поводу чего была выполнена операция ушивания язвы. Последнее ухудшение с августа 1993 г., лечился консервативно в стационаре по месту жительства без особого успеха. При поступлении жалобы на "голодные" и ночные боли в эпигастрии и правом подреберье. ФГДС: в области нижней трети тела по малой кривизне желудка определяется язвенный дефект 0,7 - 1,7 - 0,3 см с некротическими массами на дне. Луковица ДПК деформирована за счет постязвенного рубца на передней стенке. Рентгенологически определяются признаки рубцово-язвенной деформации ДПК с образованием псевдодивертикула по малой кривизне луковицы, язва в нижней трети малой кривизны желудка. Оперирован 24.11.93. При интраоперационном исследовании обнаружен язвенный рубец на передней стенке луковицы ДПК, произведена мостовидная дуоденопластика на корпоральном уровне луковицы. Произвели мобилизацию абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка, по типу СПВ выполнена денервация и деваскуляризация малой кривизны, при этом удалось отойти от язвенного инфильтрата в области угла желудка с сохранением дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже. Субтотально резецировано тело желудка с малой кривизной, сохранен мостик по большой кривизне, из которого сформирована трубка диаметром 2,5 см, длиной 12,0 см, сформирован инвагинационный корпороантральный анастомоз. Восстановлена арефлюксность кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиогастрального клапана. Линии швов на желудке и ДПК свободно укрыли сальником для предотвращения образования спаек. Для послеоперационной декомпрессии желудка в антральный отдел проведен назогастральный полихлорвиниловый зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки удален назогастральный зонд, на 5-е сутки разрешили питаться, Выписан из стационара на 12-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев. Жалоб при обследовании не предъявлял, диеты не придерживался. При ФГДС выявлена умеренная остаточная деформация луковицы ДПК, признаков рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет. На R-графии: эвакуация контрастированной пищи из фундальной камеры в антральную замедлена до 1,5 ч., порционная, желудочная трубка из цилиндрической трансформировалась в коническую. Через 1 год после операции чувствует себя хорошо, диеты не придерживается, работает по специальности.

2. Больной С., 38 лет, поступил в клинику 14.02.94 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. На ФГДС обнаружена язва задней стенки луковицы ДПК с тромбом на дне, без признаков продолжающегося кровотечения. Язвенный анамнез в течение 6 лет, заболевание протекало с ежегодными обострениями, выраженным болевым синдромом. Лечился консервативно. В клинике больному была проведена гемостатическая и инфузионно-трансфузионная терапия, после чего он был обследован в плановом порядке. При исследовании желудочной секреции было выявлено, что БПК у больного равна 13,7 ммоль/ч, а МПК на стимуляцию пентагастрином - 78,0 ммоль/ч. Оперирован 25.02.94 г. При ревизии обнаружена грубая деформация луковицы ДПК со стенозом 2 ст., после дуоденотомии выявлена обширная, до 1,2 см в диаметре, язва задней стенки луковицы ДПК, пенетрирующая в поджелудочную железу. Выполнена сегментарная дуоденопластика с оставлением кратера язвы на поджелудочной железе, оментизацией его прядью сальника и формированием дуоденального анастомоза однорядным прецизионным швом над сальником. Выполняли СПВ, после чего субтотально резерцировали тело желудка с малой кривизной от угла желудка до кардии с сохранением большой кривизны, из которой сформирована трубка диаметром около 2,5 - 3 см. Создана арефлюксная кардия, сформирован инвагинационный корпороантральный клапан. В антральный отдел провели назогастральный зонд. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 11-е сутки после операции. Обследован через 3 месяца: БПК снизилась до 0,7 ммоль/ч, МПК - 3,6 ммоль/ч. При обследовании через 11 мес. жалоб не предъявляет, при эндоскопии признаков рецидива нет.

Использование предлагаемого способа позволяет добиться излечения сочетаний язвенной болезни желудка и ДПК и язвенной болезни ДПК у гиперсекреторов, предотвратить рецидивирование заболевания и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения у указанных групп больных. Высокая функциональность предлагаемой операции позволяет быстро восстановить полноценное желудочное пищеварение, предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и щелочного рефлюкс-гастрита, максимально снижает развитие постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Таким образом, применение способа приводит к надежному выздоровлению больных, возвращая их к обычной жизни и труду без необходимости придерживаться какой-либо специальной диеты и режима питания, обеспечивает им высокое качество жизни.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у гиперсекреторов, включающий селективную проксимальную ваготомию, отличающийся тем, что субтотально резецируют тело желудка и малую кривизну от угла желудка до кардии с условием сохранения дна желудка с частью тела, иннервируемого антрального отдела и большой кривизны между ними, из которой формируют цилиндрическую трубку и создают инвагинационный корпороантральный клапан, выполняют дуоденопластику.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после выполнения СПВ восстанавливают арефлюксность кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиогастрального клапана.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3