Способ пластики внутреннего отверстия при сложных формах парапроктита

 

Изобретение относится к медицине, проктологии, может быть использовано при оперативном лечении острой и хронической форм парапроктита. Внутренние отверстия свища укрывают двухслойным коллагеновым препаратом; обращенный к слизистой слой препарата представлен крупноячеистой губкой толщиной 2-3 мм; обращенный к мышечной оболочке слой представлен уплотненной мелкоячеистой губкой или пленкой толщиной 0,2-1 мм. Диаметр ячеек или пор губки, или пленки - 20-30 мкм. Период резорбции в тканях составляет 10-20 суток. Размер пластины на 5-10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода в мышечной оболочке прямой кишки. Способ позволяет предупредить рецидив парапроктита, упростить технику операции. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к проктологии, может быть использовано при оперативном лечении острой и хронической форм парапроктита с транс- экстрасфинктерным расположением гнойного или свищевого хода.

Известен способ низведения части слизистой оболочки прямой кишки при ее свищах, предложенный Judd-Robles (1924). [А.М. Аминев. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1973, т.3, с. 288 - 294]. Суть его заключается в формировании П-образного лоскута слизистой оболочки основанием вверх, с включением в лоскут внутреннего отверстия свища, который отсекают, а оставшийся прямоугольный лоскут низводят с укрытием внутреннего отверстия свища в стенке кишки, и подшивают к перианальной коже.

Известен также способ бокового перемещения по или против часовой стрелки отпрепарованного или тоннелизированного лоскута слизистой оболочки для прикрытия иссеченного в слизисто-подслизистом слое, зашитого в мышечной стенке отверстия, свища прямой кишки, с последующей фиксацией лоскута в новом положении к подслизистой, мышечной оболочке и коже, предложенный Н.М. Блинничевым (1963) [там же, с. 299 - 306].

Известен также "Способ пластики внутреннего отверстия экстрасфинктерных свищей прямой кишки свободным лоскутом аутофасции бедра", [A.C.N. 1091909/1984], предложенный Т.В.Абуладзе. Суть его заключается в выскабливании внутреннего отверстия свища острой ложкой, затем оно овальным разрезом подсекается до подслизистого слоя; после гемостаза поверх внутреннего отверстия свища хирургическим клеем фиксируют свободный лоскут широкой фасции бедра размером 3х3 см, подкрепляя его фиксацию 4 кетгутовыми швами по периметру к подлежащим тканям анального канала.

Известен способ низведения "толстого" трапециевидного лоскута слизистой, подслизистой и мышечной оболочек анального канала для закрытия внутреннего отверстия свища прямой кишки, с последующим подшиванием лоскута к перианальной коже, предложенный В. М. Масляк (1965) [В.М. Аминев. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973, т.3, с. 293].

Наиболее близким к заявленному является способ пластической операции при сложных свищах, предложенный Т.В.Абуладзе (1992) [Т.В. Абуладзе. Пластические операции при свищах прямой кишки.// Хирургия. - 1992. - N2.- с. 70 - 75]. Автор при свищах прямой кишки с выраженным рубцовым процессом, после иссечения и отсечения свищевого хода со стороны промежности его культю ушивает, и к ней подклеивает полимерную пленку в виде заплаты размером 5 - 6 мм, промежностную рану ушивает наглухо; после освежения внутреннего отверстия и криптэктомии к дну его подклеивает заплату из аутофасции или синтетической пленки, армированной лавсаном, и погружает имплантат вглубь тканей анального канала, с ушиванием над ним слизистой.

Недостатком указанного способа являются высокая опасность инфекционных осложнений, связанных с нагноением ложа имплантата, с последующим развитием рецидива воспалительного процесса в стенке прямой кишки; присутствие в ране клеевой композиции, обладающей выраженными антигенными свойствами, усиливающими воспалительную реакцию, а также деформирующий рубцовый процесс в области свободного аутофасциального или синтетического имплантата, связанный с их фиброзом.

Целями предлагаемого изобретения является уменьшение количества воспалительных осложнений, повышение биологической герметичности швов слизистой и мышечной оболочек прямой кишки, профилактика рецидива парапроктита, предупреждение деформирующего рубцевания в зоне операции, упрощение техники операции.

Указанные цели в предлагаемом способе достигается тем, что после криптэктомии или иссечения внутреннего отверстия свища прямой кишки до мышечного слоя, отверстие в последнем освежают и ушивают биодеградирующим шовным материалом; слизистую оболочку анального канала отсепаровывают в виде тоннеля со стороны перианальной кожи из дугообразного разреза длиной 2 - 3 см, внутреннее отверстие в мышечной оболочке кишки укрывают двуслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2 - 3 мм, а слой, обращенный к мышце, - уплотненной мелкоячеистой губкой или неволокнистой пленкой, толщиной 0,2 - 1 мм, с диаметром ячеек или пор пленки 20 - 30 мкм, с сильными антибактериальными свойствами, и периодом резорбции в тканях 10 - 20 суток. Радиус пластины препарата на 5 - 10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища в мышечной оболочке прямой кишки. Целостность слизистой оболочки над коллагеновым имплантатом восстанавливают путем сшивания неизмененных краев, или одним из известных способов низведения, перемещения, или поворота слизистой прямой кишки; наружный разрез перианальной кожи ушивают наглухо, или до резинового выпускника.

Помещение коллагенового препарата в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации упрощает технику операции, устраняет воспалительные явления, обусловленные применением хирургического клея, уменьшает опасность инфекционных осложнений за счет увеличения эффективности воздействия антибактериальных средств препарата в ближайшем послеоперационном периоде ввиду отсутствия клеевого барьера между ним и ранами слизистой и мышечной оболочек кишки. Применение биорезорбируемого препарата коллагена с антибактериальными свойствами уменьшает опасность воспалительных осложнений и рецидива парапроктита за счет антибактериального действия введенных в его состав комплексирующих добавок, а также разобщения слизистого шва с ушитым внутренним отверстием свища в мышечной оболочке. Применение двуслойного препарата обеспечивает снижение опасности воспалительных осложнений со стороны шва слизистой оболочки вследствие повышения эффективности воздействия антибактериальных средств за счет многократного увеличения площади контакта губчатого слоя препарата с раневым отделяемым, фибрином, клеточными элементами в полостях ячеек во все сроки его рассасывания; снизить воспалительные явления в шве и прилежащих участках слизистой оболочки за счет интимного прилегания поверхности губки и, тем самым, предупреждения образования гематом и микроабсцессов; улучшить физическую и биологическую герметичность шва за счет увеличения площади контакта ячеек с образующимся фибрином и клеточными элементами на всю толщину крупноячеистого губчатого слоя; снижение опасности инфекционных осложнений и повышение биологической герметичности и прочности шва внутреннего отверстия в мышечном слое укрытием его мелкоячеистой губкой или пленкой с диаметром пор 20 - 30 мкм. Период рассасывания не менее 10 суток в ране обеспечивает снижение опасности инфекционных осложнений в ране в течение всего периода образования молодой соединительной ткани, предупреждает рубцовую деформацию шва и окружающих тканей, препятствует фиброзному перерождению рубца не только за счет матрично-каркасного действия препарата, но и путем стимуляции резорбирующимся коллагеном новообразования в ране ориентированных волокнистых структур соединительной ткани и содействия новообразованию в прилежащих участках стенки органа сосудистых элементов. Ограничение периода рассасывания препарата 20 сутками объясняется тем, что к этому сроку, в основном, завершается процесс образования и начинается ремоделяция рубцов при заживлении ран слизистой и мышечной оболочки прямой кишки, а также появлением позднее признаков хронического воспаления в виде гранулем, специфической клеточной инфильтрации, фиброзных изменений в ткани. Радиус пластины коллагенового препарата, на 5 - 10 мм превышающий диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода, обеспечивает биологическую герметичность швов слизистой и мышечной оболочек и их разобщение, а также препятствует рубцовой деформации ткани в области швов за счет каркасного действия при резорбции.

Предлагаемый способ осуществляется так. Внутреннее отверстие свища или крипту (1) иссекают до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами, отступя от его края 0,5 см (фиг. 1). В проекции внутреннего отверстия на перианальной коже производят дугообразный разрез (2) длиной 2 - 3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала (фиг. 1). С помощью шпателя (3) тупо отсепаровывают слизистую анального канала в виде тоннеля (4) проксимальнее дефекта слизистой (9) до 5 - 10 мм, на ширину 1,5 - 2 см, или немного шире. Внутреннее отверстие в мышечной оболочке (5) выскабливают острой ложечкой или иссекают, после чего ушивают биодеградируемым шовным материалом (фиг. 2). Через тоннель (2) коллагеновый двуслойный препарат (6) вводят и укладывают на шов мышечной оболочки (5) плотной стороной (7), а пористой частью (8) к дефекту слизистой оболочки (9) (фиг. 3). Дефект слизистой оболочки (9) над коллагеновым имплантатом (6) восстанавливают путем сшивания неизмененных краев, или перемещают одним из известных способов (фиг. 4). Кожную рану (2) ушивают наглухо, или до резинового выпускника.

Сроки резорбции коллагенового препарата, его толщина, размер ячеек и пор задаются при изготовлении путем изменения времени и режимов его восстановления из раствора по известной технологии. Создание двуслойного препарата достигается также известным изменением режима лиофильной сушки, или склеиванием слоев между собой коллагеновым клеем. Для клинической апробации способа использовали только разрешенные к клиническому использованию препараты коллагена ("Сангвикол", содержащий 0,5% антисептика сангвиритрина), соединяя между собой их физические формы.

Способ пластики внутреннего отверстия при сложных формах парапроктита применен в клинике у 3 больных с транссфинктерными свищами прямой кишки. Осложнений ближайшего и раннего послеоперационного периода, связанного с применением способа, не выявлено.

Пример. Больной Б-ских С.Н., 36 лет, ИБ N 13161, поступил 18.05.95 в 1 х. о. ОКБ N 1, с жалобами на гнойные выделения через свищ анальной области. При осмотре, пальцевом исследовании и фистулографии обнаружен сложный транссфинктерный свищ прямой кишки с локализацией внутреннего отверстия в задней крипте. Ранее (три месяца назад) Был оперирован в ЦРБ, где выполнено вскрытие и дренирование парапроктита. Выполнен обычный объем предоперационного обследования.

26.05.95 больной оперирован под ингаляционным наркозом. Свищевой ход прокрашен индигокармином с 1%-ной перекисью водорода, иссечен из промежностного доступа до отверстия во внутреннем сфинктере, отсечен. Отверстие со стороны анального канала иссечено окаймляющими разрезами в радиусе до 5 мм, до мышечной оболочки кишки, выскоблено острой ложкой, промыто антисептиком (хлоргексидина биглюконат, 0,05%), ушито викриловой нитью отверстие в мышечной оболочке прямой кишки. В тоннель под слизистой оболочкой (из разреза перинальной кожи) на шов мышечной уложен двуслойный компактно-пористый коллагеновый препарат со сроком резорбции около 15 суток, ("Сангвикол" по составу), размером 20х20 мм, продвинут проксимальнее дефекта слизистой до 10 мм; слизистая оболочка над ним ушита кетгутовыми узловыми швами. Со стороны анальной области - рана ушита до резинового выпускника. Турунда с антисептиком в анальный канал. Выпускник удален через сутки.

Послеоперационный период протекал гладко, на 3 сутки самостоятельный стул. При контрольном исследовании per rectum через 4 суток после операции инфильтрата не выявлено; через 15 суток - болезненности нет, определяется сглаживание складок слизистой без признаков сужения или деформации стенки прямой кишки. На 15 сутки больной выписан домой.

Формула изобретения

Способ пластики внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, включающий иссечение внутреннего отверстия или криптэктомию, выскабливание острой ложечкой и ушивание внутреннего отверстия в мышечной оболочке прямой кишки биодеградируемым шовным материалом, укрытие его пластиной из полимерного материала с ушиванием над ней или пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала, отличающийся тем, что внутреннее отверстие в мышечной оболочке урывают помещаемым в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации двуслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2 - 2 мм, а слой, обращенный к мышечной оболочке, - уплотненной мелкоячеистой губкой или неволокнистой пленкой толщиной 0,2 - 1 мм и диаметром ячеек или пор последней 20 - 30 мкм, с антибактериальными свойствами и периодом резорбции в тканях 10 - 20 суток, при этом размер пластины по всему периметру на 5 - 10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода в мышечной оболочке прямой кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4