Способ лечения дефекта эпифиза головки бедренной кости у детей

 

Использование: в медицине, а именно в травматологии при лечении дефекта эпифиза головки бедренной кости у детей. Сущность способа: при первом этапе операции производят забор трансплантата передне-верхней ости подвздошной кости с подлежащей костной тканью на питающей ножке из мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, переносят его в подготовленное ответной формы ложе на торце шейки бедра и осуществляют трансфиксацию спицами, а тазобедренный сустав разгружают аппаратом Илизарова в положении наружной ротации и латеропозиции бедра, после чего через 3-4 месяца на втором этапе операции демонтируют аппарат Илизарова, отсекают от перенесенного апофиза мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, подшивают ее к месту анатомического прикрепления, удаляют спицы, фиксирующие трансплантат и вправляют сформированную головку в вертлужную впадину. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии. Применяется для лечения дефекта эпифиза головки бедренной кости, например после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита.

Значительный процент среди ортопедических больных занимают дети - инвалиды с последствиями остеомиелита, перенесенного в раннем возрасте. Нередко приходится иметь дело с дефектами проксимального отдела бедренной коси в виде полного отсутствия эпифиза головки бедра, что ведет к прекращению роста шейки и головки бедра. На сегодняшний день нет эффективных способов лечения, обеспечивающих развитие проксимального отдела бедра и улучшение опорно-двигательной функции пораженного тазобедренного сустава за счет использования местных тканей и реконструкции проксимального отдела бедра.

Имеется "Способ формирования аутотрансплантата у детей при лечении ложных суставов проксимального отдела плечевой кости" [1], предусматривающий использование в качестве трансплантата апофиз ости лопатки с ростковой зоной и прикрепляющейся к нему дельтовидной мышцей. Однако в способе не предусматривается пересадка ости с ростковой зоной на соответствующий суставной конец сегмента плеча. Поэтому не может быть достигнут рост проксимального отдела плечевой кости и, тем более, формирования анатомического образования в виде головки плеча, конгруентного с суставной поверхностью лопатки, и улучшения функции в плечевом суставе. На этом основании принцип операции, применяемый в аналоге, не может быть применен для реконструкции проксимального отдела бедра при дефектах эпифиза головки бедренной головки Прототипом предлагаемого изобретения взята операция Лексера-Уитмена [2]. Способ заключается в переносе большого вертела с подлежащей костной основой и прикрепляющимися мышцами на диафиз бедра и вправлением культи шейки в вертлужную впадину. Однако способ не предусматривает формирование конгруентной к вертлужной впадине суставной поверхности головки бедра, а также не обеспечивает последующий рост головки и шейки бедра. На этом основании способ не может быть применен при растущем организме у детей.

Сущность предлагаемого изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения технического результата, и заключается в том, что при первом этапе операции производят забор трансплантата передне-верхней ости подвздошной кости с подлежащей костной тканью на питающей ножке из мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, переносят его в подготовленное ответной формы ложе на торце шейки бедра и осуществляют трансфиксацию спицами, а тазобедренный сустав загружают аппаратом Илизарова в положении наружной ротации и латеропозиции бедра, после чего через 3-4 месяца при втором этапе операции демонтируют аппарат Илизарова, отсекают от перенесенного апофиза мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, подшивают ее к месту анатомического прикрепления, удаляют спицы, фиксируют трансплантат и вправляют сформированную головку в вертлужную впадину.

На фиг. 1 изображена подвздошная кость, проксимальный отдел бедра с дефектом эпифаза головки бедренной кости и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра.

На фиг. 2 изображена подвздошная кость, проксимальный отдел бедра с дефектом эпифаза и пересаженной в торец дефекта трансплантат подвздошной кости с питающей мышечной ножкой.

На фиг. 3 изображена подвздошная кость, проксимальный отдел бедра с прижившим трансплантатом подвздошной кости. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, отсечена у основания и подшита к прежнему месту.

Операция выполняется в два этапа по следующей схеме. Из доступа, разрезом от spinа iliaca anterior superior с огибанием большого вертела до подвертильной области, выделяют переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава между m. tensor fascia latae и передним краем m.glutaeus medius. Производят клиновидную резекцию подвздошной кости одним блоком, в котором содержит передне-верхняя ость с ростковой пластиной 1 и сухожилием мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра 2. Выделенный блок временно отводят книзу. Вскрывают рубцово измененную капсулу тазобедренного сустава, выделяют культю шейки бедренной кости 3, на которой отсутствует эпифаз, и вывихивают ее в рану. Осуществляют подготовку ложа ответной формы несвободному трансплантату на торце культи шейки 4, куда внедряют подготовленный трансплантат и фиксируют его спицами 5. Таким образом, передне-верхняя ость и ростковая пластинка помещены в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости, а мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, выполняет роль питающей ножки. Рану послойно ушивают, оставляя дренаж, а конечность фиксируют и загружают аппаратом Илизарова в положении наружной ротации и латеропозиции бедра путем наложения на подвздошную кость тазовой дуги, а на нижнюю треть бедра - кольцевую опору аппарата Илизарова.

Второй этап операции производят спустя 3-4 месяца. К этому времени происходит сращение костного аутотрансплантата на питающей ножке с торцом шейки бедренной кости. Удаляют фиксирующие спицы 5. От перенесенного аутотрансплантата, не повреждая хрящ, отсекают мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра 2, и подшивают ее к прежнему месту прикрепления. Освобождают от рубцовых тканей вертлужную впадину, удаляют выступы и другие неровности, имеющиеся на ее дне. Демонтируют аппарат Илизарова и производят открытое вправление вновь созданной головки бедренной кости в вертлужную впадину.

При нарушении шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии производят деторсионно-варизирующую остеотомию с формированием шеечно-диафизарного угла (ЩДУ) и угла антеторсии (АТ) в пределах возрастной нормы аппаратом Илизарова (в этом случае его не демонтируют, а осаждают дополнительными элементами для фиксации и коррекции проксимального отдела бедренной кости - стержневыми элементами). Применение аппарата Илизарова оправдано тем, что достигается разгрузка в суставе, контроль, и при необходимости изменение величины щели, фиксация фрагментов проксимального отдела бедренной кости (если остеотомия производилась), возможность аппаратной разработки движений в суставе контроле и необходимости изменения величины суставной щели. Этапность способа, его малотравматичность позволяет применять его у детей, начиная с 2-х летнего возраста.

Клинический пример. Б-ная Б-ва Н., 3 г. (история болезни N 2358). Диагноз при поступлении: деструктивный вывих левого бедра с дефектом эпифаза и одного из кортикальных слоев шейки бедренной кости. На R_o - граммах определяется полное отсутствие эпифаза головки бедра, дефект на протяжении 0,5 см нижнего кортикального слоя шейки бедренной кости. На предоперационных рентгенограммах истинных величин ЩДУ и АТ установить не удается из-за выраженной наружно-ротационной контрактуры (невозможность производства рентгенограммы в положении отведения и крайне внутренней ротации конечности, а также в аксиальной проекции). Предварительное лечение больной не проводилось. В марте 1989 г. произведена пересадка зоны роста с передне-верхней ости крыла подвздошной кости на питающей мышечной ножке. Через 3 месяца осуществлен второй этап - отсечение питающей ножки, деторсионно-варизирующая остеотомия. Фиксация фрагментов и разгрузка тазобедренного сустава осуществлялась аппаратом Илизарова в течение 2 месяцев. В январе 1990 г. ввиду выраженной скошенной крыши вертлужной впадины произведено формирование аутонавеса.

Контрольный осмотр произведен через 2 года. Определялся ШДУ в пределах 115^o, АТ - 20^oC. Укорочение конечности сохранялось у больной было в пределах 1,5 см. Симптом Тренделенбурга отрицательный. Объем движений на оперированной конечности составил: сгибание - 90^o, разгибание 180^o, приведение 10^o, отведение 15^o, внутренняя, наружная ротация в пределах 10-15^o. Рентгенологически определяется восстановление формы проксимального отдела бедра, по своей структуре напоминающей головку бедренной кости, кооптированной к вертлужной впадине и имеющей ее форму. По сравнению со здоровой стороной шейка укорочена лишь на 4 мм.

Формула изобретения

Способ лечения дефекта эпифиза головки бедренной кости у детей, включающий перенос эпифиза с сохранившейся зоной роста на питающей ножке и наложение аппарата Илизарова, отличающийся тем, что на первом этапе операции производят забор трансплантата передне-верхней ости подвздошной кости с подлежащей костной тканью на питающей ножке из мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, переносят его в подготовленное ответной формы ложе на торце шейки бедра и осуществляют трансфиксацию спицами, а тазобедренный сустав разгружают аппаратом Илизарова в положение наружной ротации и латеропозиции бедра, после чего через 3 - 4 месяца на втором этапе операции демонтируют аппарат Илизарова, отсекают от перенесенного эпифиза мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, подшивают ее к месту анатомического прикрепления, удаляют спицы, фиксирующие трансплантат, и вправляют сформированную головку в вертлужную впадину.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3