Способ имплантации иол с интракапсулярной фиксацией на афакичных глазах с разрывом задней капсулы

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для использования в хирургии катаракты. Осуществляют доступ в переднюю камеру в зоне, смежной с зоной разрыва. Проводят разделение передней и задней капсул по всей площади дупликатуры за исключением приэкваториальных участков. Устраняют пролапс стекловидного тела. Опорные элементы линзы фиксируют в сохранившихся зонах экватора. Способ позволяет получить более высокий оптический результат и снизить осложнения, связанные с дислокацией линзы в послеоперационном периоде. 3 ил.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при имплантации заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок на афакичных глазах при периферическом разрыве задней капсулы.

Известны способы имплантации заднекамерных линз модели ИФ-08 при центральных разрывах задней капсулы диаметром до 5 мм и при периферических ее разрывах протяженностью до одного квадранта без дополнительной фиксации линзы. Главным в этой ситуации было предупредить увеличение разрыва задней капсулы в процессе операции. Это достигалось с помощью витреотома. Введенным через корнеосклеральный разрез в разрыв задней капсулы наконечником витреотома отсекалось выпавшее стекловидное тело (СТ) и после его удаления из передней и задней камер глаза имплантировалась заднекамерная линза с расположением дужек в пространстве между сохраненной задней капсулой хрусталика с одной стороны и корнем радужной оболочки с другой.

Недостатком способа является то, что линза имплантируется в цилиарную борозду, и не ставится задача имплантации линзы интракапсулярно, т.к. эта задача представляется авторам нереальной, хотя известно, что наиболее физиологичный способ интраокулярной коррекции - имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок (Логай И.М., Усов В. Я. Имплантация заднекамерных интраокулярных линз при повреждении задней капсулы хрусталика. Офтальмологический журнал.- Одесса, 1993, с.24-27).

Наиболее близким, взятым за прототип, является способ, который предусматривает имплантацию линзы на афакичных глазах в капсульный мешок с дефектом задней капсулы. Способ заключается в следующем. После выполнения периферической иридэктомии шпателем, проведенным через колобому под радужку, проверяли наличие и протяженность задних синехий, затем рассекали их ножницами Ваннас. При наличии остаточных хрусталиковых масс по периферии капсульного мешка производили их аспирацию после расслоения листков капсулы шпателем либо вскрытия передней капсулы цистотомом кнаружи от дупликатуры (спайки) листков капсулы. В случае выхода стекловидного тела через разрыв задней капсулы в переднюю камеру, производили витрэктомию аппаратом "OCUTOM". ЗКЛ в большинстве случаев была имплантирована в цилиарную борозду, в случаях, где удавалось восстановить капсульный мешок - интракапсулярно. Имплантацию ИОЛ осуществляли под защитой протекторов (Healon, IAL, визитил) (Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. Вторичная имплантация ИОЛ у детей. Офтальмохирургия N 1, 1993 г., с. 20-25).

Недостатком способа является отсутствие технологии имплантации ИОЛ с интракапсулярной фиксацией при разрыве задней капсулы с захватом периферии.

Задачей изобретения является разработка надежного способа интракапсулярной имплантации ИОЛ на афакичных глазах с периферическим разрывом задней капсулы и дефектом передней, расположенных в одной проекции и таким образом образующих сквозной дефект капсульного мешка.

Пояснение, относящееся к поставленной задаче.

Заявляемый способ применяется на афакичных глазах. Это означает, что приступая к операции имплантации ИОЛ с интракапсулярной фиксацией, хирург имеет дело с капсульным мешком, передняя капсула которого имеет дефект. Или по причине перенесенной травмы, или по причине, имевшей место ранее операции по поводу экстракции катаракты, когда передняя капсула была вскрыта хирургом одним из существующих методов (чаще всего треугольный лоскут). При этом задняя капсула может оставаться целой или может иметь разрыв. Заявляемый способ касается ситуации, когда задняя капсула имеет разрыв. Причем разрыв не центральный округлый, а периферический, т.е. разрыв захватывает экватор. К тому же разрыв задней капсулы и дефект передней находятся в одной проекции, образуя тем самым сквозной дефект капсульного мешка, зачастую в верхнем сегменте.

Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в достижении более высокого оптического результата и снижении осложнений, связанных с дислокацией линзы в послеоперационном периоде. Указанный технический результат может быть получен, если в способе имплантации ИОЛ с интракапсулярной фиксацией на афакичных глазах с разрывом задней капсулы, включающем устранение пролапса стекловидного тела и восстановление капсульного мешка путем разделения листков капсулы с последующей аспирацией хрусталиковых масс, доступ в переднюю камеру осуществить в зоне смежной с зоной разрыва, а разделение капсул провести по всей площади дупликатуры за исключением приэкваториальных участков, при этом опорные элементы линзы фиксировать в сохранившихся зонах экватора.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - доступ в переднюю камеру осуществляют в зоне смежной с зоной разрыва задней капсулы; - разделение капсул проводят по всей площади дупликатуры за исключением приэкваториальных участков; - опорные элементы линзы фиксируют в сохранившихся зонах экватора.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Заявляемый способ позволяет имплантировать ИОЛ, например модель Т-26, в капсульный мешок при периферическом разрыве задней капсулы, при этом ситуация осложнена тем, что в этой же проекции отсутствует передняя капсула, т.е. имеет место сквозной дефект капсульного мешка, что заставляет многих хирургов отказываться от интракапсулярной имплантации ИОЛ. Наша технология позволяет осуществить имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, а точнее в остатки капсульного мешка.

Доступ в переднюю камеру, а иначе роговичный разрез, необходимо выполнять в зоне смежной с зоной разрыва задней капсулы, т.к.: 1. Целостность структур глаза над зоной разрыва страхует от выпадения стекловидного тела; 2. Имплантация ИОЛ при разрезе, смещенном с зоны дефекта капсульного мешка, не требует дополнительных манипуляций, связанных с разворотом линзы в мешке, что в данной ситуации (имеем разрыв зад ней капсулы) явилось бы дополнительным риском. Если разрез роговицы выполнить над зоной разрыва, то имплантируя ИОЛ в остатки капсульного мешка, потребуется осуществить разворот линзы, после за ведения одного из опорных элементов в свод капсульного кармана, в противном случае второй опорный элемент не будет иметь опоры.

3. Для выполнения этапа "разделение листков капсулы", а этот этап операции осуществляют ножницами Ваннас, такой доступ является более удобным для хирурга, а следовательно, и более надежным. Надежно и в тоже время центрировано разместить ИОЛ в капсульном мешке при таком дефекте удастся лишь в том случае, если разделение дупликатуры (спайки) капсул осуществить по всей площади за исключением приэкваториальных участков. Эти оставленные нетронутыми периферийные зоны представляют собой (каждая) прочную спайку передней и задней капсулы в районе экватора, они ограничивают подвижность линзы и надежно препятствуют выходу опорных элементов ИОЛ в зону дефекта капсульного мешка в послеоперационном периоде.

Предлагаемая технология применима как при малом, так и при достаточно обширном дефекте капсульного мешка, протяженность отсутствующего экватора может доходить до 1,5 квадранта. При дефекте большем тем, чем указанная граница, заведение линзы в остатки капсульного мешка возможно (до определенного предела), но при этом оптическая часть линзы будет смещена относительно оптической оси глаза. Оптимальной конструкцией линзы для имплантации в капсульный мешок с дефектом капсул является линза с диаметрально расположенными опорными элементами, например модель Т-26. Так как разрыв может достигать 1,5 квадранта по протяженности, то фиксацию линзы необходимо осуществить таким образом, чтобы оба ее опорных элемента располагались в сохранившихся зонах экватора, иначе можно сказать, что ИОЛ необходимо расположить максимальным длинником в наиболее сохранившиеся участки капсульного мешка. Расположив линзу именно так, ей обеспечивается стабильное центральное положение, т.к. удается обеспечить контакт опорных элементов с экватором в том же объеме, который имеет место у линзы данной модели в случае целостности капсульного мешка. А сохраненная дупликатура капсул в приэкваториальной зоне гарантирует в послеоперационном периоде стабильную фиксацию линзе, являясь препятствием для ее дислокации.

Таким образом между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

На фиг. 1 представлен капсульный мешок, имеющий разрыв задней капсулы (черная линия) с захватом периферии, и дефект передней капсулы (сине-красная линия), причем дефект передней капсулы по площади больше дефекта задней капсулы. Для данного случая дефект передней капсулы (сине-красная линия) будет соответствовать местоположению возникшей дупликатуры капсул. Дупликатура капсул, не подлежащая разделению во время восстановления капсульного мешка, показана красным цветом, а часть ее, которую разделяют - синим.

На фиг. 2 представлен вариант, когда дефект передней капсулы и задней практически совпадают, возникшая между ними дупликатура капсул показана линией сине-красного цвета. На участке синего цвета осуществляют разделение дупликатуры, а в зоне красного цвета дупликатуру оставляют не тронутой.

На фиг. 3 представлен вариант, когда дефект задней капсулы обширен и больше по протяженности, чем дефект передней капсулы. Дефект задней капсулы это пологая линия сине-красно-черного цвета. Дупликатура капсул показана сине-красным цветом.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняется несквозная насечка роговицы длиной, необходимой для имплантации ИОЛ ( оптическая часть ИОЛ имеет диаметр 5,0 - 5,5 мм). Насечка выполняется в зоне, смежной с зоной разрыва задней капсулы. В насечке выполняется парацентез, через который в переднюю камеру вводится вископрепарат, например визитил, для поддержания глубины передней камеры. В случае пролапса стекловидного тела визитилом отдавливают СТ за хрусталиковую диафрагму. Парацентез расширяется до размеров несквозной насечки. При наличии иридо-витреальных, капсуло-витреальных сращений или задних синехий, они разделяются микрошпателем или ножницами Ваннас.

Разделение дупликатуры капсул осуществляется по всей площади за исключением приэкваториальных участков протяженностью 1,0-1,5 мм. Разделение листков капсулы производится путем осторожного вскрытия передней капсулы цистотомом кнаружи от дупликатуры листков капсулы с последующим рассечением ножницами Ваннас. Остатки хрусталиковых масс аспирируются и имплантируется линза модели Т-26 с диаметрально расположенными опорными элементами. Линзу заводят через рассеченную спайку (дупликатуру) одним опорным элементом в дальний капсульный карман по ходу движения, затем второй опорный элемент, после его приведения к телу линзы, заводят в противоположный карман. Осуществлять ротацию линзы при данной технике заведения ИОЛ не требуется.

В результате ИОЛ оказывается фиксированной в капсульном мешке, а гарантией ее стабильной фиксации являются нерассеченные приэкваториальные участки дупликатуры капсульного мешка.

Операцию заканчивают традиционно.

Таким образом, разработанный способ решает проблему интракапсулярной имплантации и стабильной фиксации линзы на афакичных глазах при периферическом разрыве задней и дефекте передней капсулы, расположенных в одной проекции при этом протяженность отсутствующего экватора может доходить до 1,5 квадранта.

Пример. Больной М., 64г. Диагноз: афакия левого глаза, оперирован в 1991 году по поводу сенильной катаракты. Поступил в Центр в апреле 1995 г. для имплантации искусственного хрусталика.

При поступлении: - Vis OS 0,02 + 10,5 = 0,2 OD 0,3 + 1,0 = 0,7 - поля зрений без изменений - ВГО OS 18 мм рт. ст.

OD 20 мм рт. ст.

Объективно OS: при осмотре левый глаз спокоен, с 10 до 2 часов корнеосклеральный послеоперационный рубец. Передняя камера средней глубины. Афакия. Дупликатура капсул с остатками хрусталиковых масс. Разрыв задней капсулы захватывает периферию и доходит до центральной зоны, образуя секторальный разрыв протяженностью 1,2 квадранта в верхнем секторе. В этой же зоне отсутствует передняя капсула. В области сквозного дефекта капсульного мешка пролапс стекловидного тела. На глазном дне без видимой грубой патологии.

Операция имплантации ИОЛ модели Т-26 проводилась согласно заявляемому способу. Выполнялась несквоэная насечка роговицы от 2 до 4 часов, в ней парацентез, через который в переднюю камеру вводили визитил для поддержания глубины передней камеры и локализации, а затем отдавливания СТ за хрусталиковую диафрагму.

И после этого приступали к восстановлению капсульного мешка. Разделение дупликатуры добивались благодаря осторожному вскрытию передней капсулы цистотомом кнаружи от дупликатуры, а затем рассечением дупликатуры ножницами Ваннас. При этом были оставлены нетронутыми периферийные зоны дупликатуры, прилегающие к экватору, протяженностью 1 мм каждая. Аспирировали остатки хрусталиковых масс, после чего имплантировали ИОЛ модели Т-26, фиксируя опорные элементы линзы в сохранившихся зонах экватора. Заканчивали операцию традиционно.

При осмотре на 3-й день после операции: линза находится в капсульном мешке, занимает правильное центральное положение. Острота зрения 0,5 н/к.

При повторном осмотре через 3 месяца: линза в капсульном мешке, положение ее правильное - центральное по отношению к оси глаза. Острота зрения 0,55 н/к.

Разработанный способ позволяет на афакичных глазах с периферическим разрывом задней капсулы протяженностью до 1,5 квадранта произвести имплантацию искусственного хрусталика с фиксацией его в капсульном мешке, что способствует наиболее полному раскрытию его оптических возможностей, позволяет равномерно распределить давление опорных элементов на соприкасающиеся с ними структуры глаза, в результате чего удается исключить послеоперационные осложнения, связанные с этим, а также с дислокацией ИОЛ из капсульного мешка.

Формула изобретения

Способ имплантации ИОЛ с интракапсулярной фиксацией на афакичных глазах с разрывом задней капсулы, включающий устранение пролапса стекловидного тела и восстановление капсульного мешка путем разделения листков капсулы с последующей аспирацией хрусталиковых масс, отличающийся тем, что доступ в переднюю камеру осуществляют в зоне, смежной с зоной разрыва, а разделение листков капсулы проводят по всей площади дупликатуры, за исключением приэкваториальных участков, при этом опорные элементы линзы фиксируют в сохранившихся зонах экватора.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3