Способ пластики молочной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно реконструктивной хирургии молочной железы. Осуществляют пластику дефекта молочной железы кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины. Сосудисто-нервный пучок оставляют интактным. Проводят лоскут через тоннель на грудную стенку. Предварительно отсекают лоскут от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута узловыми швами. Ротируют лоскут на 45° во фронтальной плоскости. Способ позволяет предупреждать атрофию трансплантата и рецидив заболевания. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при восстановительной хирургии молочной железы или закрытии дефекта мягких тканей грудной стенки, образующихся после ее удаления.

Большое число женщин с выраженными пороками развития или приобретенными деформациями молочной железы, способствовали возникновению проблемы медицинской реабилитации данной категории больных (В.Н. Герасименко с соавт. Реабилитация больных раком молочной железы - Клин. мед., 1978, 5, с. 56-59).

С целью реконструкции молочной железы чаще всего используются кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, наружной косой мышцы живота. Однако примерно в 20-35% случаев в послеоперационном периоде наступает гибель трансплантата вследствие его атрофии, что приводит к рецидиву заболевания (А.А. Вишневский с соавт. Пластическая хирургия молочной железы - М., 1987, 221 с,; Lejour Metal - analyse de cinguante - six reconstractions mammaires par lambeau de grand dorsol - Annl. Chir. Plast., 1985, 7, 30).

Таким образом, дальнейшая разработка этих операций, направленная не только на восстановление объема молочной железы, но и на сохранение жизнеспособности трансплантата, является актуальной задачей хирургии.

Проведенные исследования патентной и научно-медицинской литературы позволили выявить ряд способов пластики молочной железы кожно-мышечными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины. Так, Olivari et all (Olivari N. - Use of thirty latissimus dirsi flaps - Plast. Reconstr. Surg., 1979, 64, 654) предложил использовать для целей пластики молочной железы трансплантат на основе латерального отдела широчайшей мышцы спины с кожным островком, расположенным на середине его длины. Однако подведение лоскута на грудную стенку сопровождается его перегибом в проксимальном отделе.

Bostwick (Bostwick J. - Reconstruction of the Streast - Acta. Chir. Belg. , 1989, 79, 125) предложил использовать для реконструкции молочной железы кожно-мышечный трансплантат на основе всей широчайшей мышцы спины. Однако это очень травматичная операция, и она также сопряжена с перегибом лоскута в проксимальном отделе при проведении его на грудную стенку.

Прототипом настоящего изобретения является способ пластики молочной железы, описанный А.А. Вишневским с соавт. (А.А. Вишневский с соавт. Пластическая хирургия молочной железы - М., 1987, 40-45). Авторы предложили использовать кожно-мышечные лоскуты на основе латерального отдела широчайшей мышцы спины. С этой целью в проекции широчайшей мышцы спины выкраивают кожный островок. После этого мобилизуют часть мышцы до ее верхней трети. Сформированный кожно-мышечный лоскут перемещают через подкожный туннель на переднюю грудную стенку и фиксируют к краям раны. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. При проведении трансплантата на грудную стенку через подкожный туннель происходит его натяжение и перегиб в проксимальном отделе. Это отрицательно сказывается на кровоснабжении и иннервации трансплантата, что в конечном итоге может привести к его атрофии и рецидиву заболевания.

2. Способ не предусматривает восстановление целостности фасциального футляра лоскута из широчайшей мышцы спины. Известно (В.К. Татьянченко, Г.И. Воробьев. Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки - М., 1990), что повреждение фасциального футляра мышцы приводит к падению внутритканевого давления и нарушению гемомикроциркуляции. Это, в свою очередь, приводит к жировой дистрофии трансплантата и рецидиву заболевания.

Целью изобретения является предупреждение атрофии трансплантата и рецидива заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что дополнительно производят выделение проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают ее от малого бугорка плечевой кости, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута, а затем кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат подводят на грудную стенку и послойно фиксируют к окружающим тканям.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1 - 4).

У больной с деформацией молочной железы скальпелем рассекают мягкие ткани на грудной стенке. Иссекают рубцово измененную кожу, подкожную клетчатку и ткани железы. Обнажают мышцы грудной стенки. На спине прорисовывают контуры кожно-подкожной пластинки трансплантата, имеющей форму эллипса. Как правило, верхний край эллипсовидного разреза располагается на 2 - 3 см ниже угла лопатки. По намеченному контуру рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до собственной фасции, образующей футляр для широчайшей мышцы спины. Тем самым создают кожно-подкожную часть сложного трансплантата. С целью формирования мышечной части сложного трансплантата проводят два продольных разреза по ходу мышечных пучков широчайшей мышцы спины. Один - вдоль латерального края мускула, а другой - отступя на 4 - 5 см от верхнего края ранее сформированной кожно-подкожной пластинки эллипсовидной формы. Внизу, недоходя 3 - 4 см до гребня подвздошной кости, оба продольных разреза соединяют. Тупым путем отслаивают в направлении снизу вверх мышечную часть сложного трансплантата, включающего латеральный отдел широчайшей мышцы спины с расположенным над ним участком кожи с подкожной клетчаткой. При этом, лигируют ветви от задних нижних межреберных артерий. Препаровку лоскута проводят до верхней трети, поскольку здесь в него внедряется основной питающий сосудисто-нервный пучок, представленный грудоспинными артерией, веной и нервом. Для увеличения мобильности сложного трансплантата, удлинения его питающей ножки, предупреждения ее сдавливания и натяжения, лоскут отсекают в проксимальном отделе от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Отдельными узловыми швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута по всему длиннику. Из донорской раны по направлению к ране на грудной стенке под кожей делают туннель такого размера, чтобы через него свободно проходил лоскут. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе латерального отдела широчайшей мышцы спины и на мобилизованной сосудисто-нервной ножке, путем его ротации на 45^o во фронтальной плоскости, проводят через туннель к воспринимающему ложу на передней грудной стенке. Лоскут послойно фиксируют на грудной стенке к краям раны. Отсеченный от кости проксимальный конец широчайшей мышцы спины фиксируют П-образными швами к оставшейся медиальной порции этой же мышцы. Тем самым создают новую точку опоры. Ушивают рану в донорской зоне.

Способ апробирован на 10 больных в отделении грудной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского и на 5 больных в клинике хирургических болезней ФУВ Ростовского медицинского Университета.

Пример.

Больная Г., 36 лет поступила в отделение грудной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с жалобами на отсутствие левой молочной железы. В послеродовом периоде перенесла гнойный лактационный мастит. Была произведена подкожная мастэктомия. Спустя 2 года поступила в клинику с желанием восстановить форму и объем утраченной молочной железы. Объективно: левая молочная железа отсутствует, имеется линейный рубец в верхне-внутреннем квадранте, грубый огибающий рубец в области наружных квадрантов и рубец по субмаммарной складке.

Больной выполнена операция: иссечение рубцовых тканей передней грудной стенки; пластика образовавшегося дефекта и молочной железы кожно-подкожно-фасциально-мышочным лоскутом на основе левой широчайшей мышцы спины. Под общим обезболиванием в положении на спине осуществляли иссечение рубцово измененных тканей грудной стенки. Для закрытия этого дефекта на спине в области левой широчайшей мышцы спины сделали прорисовку по контурам трафарета кожно-подкожной части сложного трансплантата, имеющей форму эллипса. По намеченному контуру кожной пластинки рассекли кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до собственной фасции широчайшей мышцы спины. При этом, верхний край кожной пластинки был расположен на 2 см ниже угла лопатки. Размеры кожной пластинки эллипсовидной формы трансплантата равнялись 14 х 10 см. Далее приступили к выкраиванию мышечной части лоскута. Для этого делали два продольных разреза вдоль мышечных пучков. Один из них проходил вдоль латерального края мускула, а другой - параллельно ему и отступя на 12 см. Внизу, не доходя 3 см до гребня подвздошной кости, оба продольных разреза соединяли. Тупым путем отслаивали мышечную часть сформированного лоскута с расположенной на его дистальном конце кожной пластинкой эллипсовидной формы от подлежащих тканей до верхней трети. Здесь в него внедрялся основной сосудисто-нервный пучок, затем проксимальный конец мышечной части лоскута на основе левой широчайшей мышцы спины отсекали от места прикрепления к малому богорку плечевой кости. Отдельными узловыми швами восстановили целостность фасциального футляра мышечной части лоскута по всему его длиннику. Затем кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе левой широчайшей мышцы спины развернули в области мобилизованной питающей ножки на 45^o во фронтальной плоскости. Из донорской раны по направлению к ране на грудной стенке проделали тоннель, через который провели кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на грудную стенку. Края сформированного трансплантата подшили послойно к краям раны грудной стенки, предварительно поместив между ними селиконовый эндопротез. Свободный проксимальный конец отсеченной от кости широчайшей мышцы спины подшили П-образными швами к медиальной порции этой же мышцы. Рану послойно ушили.

Послеоперационный период протекал гладко. На четвертые сутки удалены микроирригаторы на грудной стенке и спине. Раны зажили первичным натяжением. Через 14 дней больная выписана из стационара.

Спустя 3 мес. и 6 мес. было проведено контрольное исследование. При реовазографии вновь сформированной молочной железы отмечена хорошая степень кровенаполнения всех составных частей сложного трансплантата. Вновь сформированная молочная железа мало чем отличалась от молочной железы на контрлатеральной стороне.

Применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом полностью устраняет возможность атрофии кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и рецидив заболевания. Выкроенный трансплантат с сохранением питающей ножки создает благоприятные условия для васкуляризации и приживления на грудной стенке всех его составляющих частей, что особенно важно в условиях рубцово измененных тканей грудной стенки. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины обладает большой мобильностью. Полностью исключается сдавление и перегиб его питающей ножки. Это достигается путем отсечения проксимальной части питающей ножки от малого бугорка плечевой кости. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части лоскута из широчайшей мышцы спины повышает устойчивость трансплантата к инфекции. Резко увеличиваются диапазоны перемещения трансплантата в любую область грудной стенки.

Формула изобретения

Способ пластики молочной железы, включающий пластику ее дефекта кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины с сохраненным интактным сосудисто-нервным пучком и проводимым через тоннель на грудную стенку с последующей послойной фиксацией, отличающийся тем, что перед проведением через тоннель лоскута его отсекают от места прикрепления к малому бугорку плечевой кости, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута отдельными узловыми швами и ротируют лоскут на 45^o во фронтальной плоскости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4