Способ первичной пластики дефекта молочной железы малых размеров после ее радикальной резекции

 

Изобретение относится к онкологии и предложено для органосохраняющих операций. Технический результат: расширение показаний к органосохраняющим операциям, сокращение времени операции, упрощение методики. Для закрытия дефекта используют перемещенный лоскут. При этом используют выкроенный с боковой поверхности грудной стенки кожно-жировой лоскут, который отводят вверх, мобилизуют отсеченной и сшивают края образовавшейся раны. Подареолярную зону замещают от плечевой кости малой грудной мышцей. Созданный кожно-жировой лоскут укладывают на место дефекта и послойными швами моделируют форму молочной железы. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения и реабилитации больных раком молочной железы при малых размерах органа и локализации опухоли в наружных квадрантах.

До настоящего времени ряд авторов рассматривает малые размеры молочной железы как противопоказание к использованию органосохраняющих операций для лечения рака (В. Ф. Семиглазов, О.Л. Чагунава , 1991, И.А. Изотова, П.П. Фирсова, 1991, обе работы в сборнике научных трудов под ред. проф. В.П.Демидова "Рак молочной железы" М., 1991, с. 104-110, 120-122.).

Вместе с тем возникающий после радикальной резекции дефект молочной железы может быть замещен различными перемещенными кожно-мышечными лоскутами. Известен и распространен способ замещения дефекта торако-дорзальным лоскутом ( лоскут кожи на широчайшей мышце спины) как после радикальной резекции, так и после субтотальной резекции молочной железы и после мастэктомии (А.А.Вишневский, М. И. Кузин, В.П. Оленин "Пластическая хирургия молочной железы", "М", М, 1987, с. 38-47; В.П. Демидов, В.И. Чиссов, В.В. Евтягини соавт., "Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция при раке молочной железы. " -"Хирургия", 1997, N 3, с. 11-14). После удаления части или всей молочной железы этот способ замещения дефекта производится путем выкраивания соответствующих размеров островка кожи в проекции широчайшей мышцы спины, которая мобилизуется, выделяется питающая ножка. Рана на спине ушивается наглухо. Сформированный кожно-мышечный лоскут через подкожный тоннель перемещается на переднюю грудную стенку в место дефекта молочной железы и фиксируется швами к его краям.

Недостатки известного способа в его высокой трудоемкости и травматичности. Кроме того, при малых размерах молочной железы не возникает потребность в замещении больших объемов.

Изобретение направлено на решение задачи: расширение показаний к органосохраняющим операциям при малых размерах молочной железы без потерь в радикальности с упрощением методики пластического закрытия дефекта, сокращение времени операции.

Указанные задачи достигаются путем закрытия дефекта, возникающего в наружных квадрантах молочной железы малых размеров после ее радикальной резекции, перемещенным кожно-жировым лоскутом. Новым в способе является то, что выкроенный с боковой поверхности грудной стенки кожно-жировой лоскут, аналогичный размерам удаленного сегмента молочной железы, перемещается в область этого дефекта. Возникшая при этом рана на грудной стенке, после мобилизации ее краев легко ушивается. Языкообразный лоскут послойными швами фиксируется к краям дефекта молочной железы, при этом моделируется ее форма.

Способ изображен на фиг. 1-4, где показаны этапы проведения операции.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения радикальной резекции молочной железы в классическом варианте при локализации опухоли в наружных квадрантах выкраивают языкообразный кожно-жировой лоскут с боковой поверхности грудной стенки перпендикулярно вниз от наружного угла соединения полуовальных разрезов, из которых удален сегмент молочной железы (фиг. 1). Ширина и длина лоскута должны соответствовать ширине и длине удаленного сегмента, необходимо придерживаться соотношения этих параметров 1:2. Выкроенный лоскут отводят вверх, края образовавшейся раны мобилизуют на всю толщу подкожно-жировой клетчатки от подлежащих тканей (фиг. 2) и сшивают между собой послойными швами. Малую грудную мышцу, отсеченную во время выполнения радикальной резекции от места прикрепления к плечевой кости, проводят в отверстие, полученное путем разведения волокон большой грудной мышцы, и фиксируют кетгутовым швом к подареолярной зоне для восполнения объема молочной железы (объем малой грудной мышцы составляет 30-50 см³) (фиг. 3). При недостаточной толщине подкожно-жирового слоя перемещаемого лоскута для восполнения объема молочной железы используют часть большой грудной мышцы, также отсеченной от плечевой кости и фиксированной в проекции дефекта. Следующим этапом лоскут укладывают на место дефекта, накладывают кетгутовые швы между клетчаткой лоскута и тканями молочной железы (фиг. 4). Образовывающийся при этом в верхнем углу избыток тканей погружают вглубь, маркером обводят границы избытка кожи, после чего предполагаемый для погружения участок кожи деэпителизируют, чтобы не нарушить кровоснабжение (фиг. 4a). Далее его вновь погружают в глубину раны и косметическим внутрикожным швом рассасывающимся материалом (викрил, полисорб, капромед) моделируют молочную железу.

Пример 1. Больная Ш., 56 лет (амбулаторная карта N 9711003) поступила в маммологическое отделение Пермского облонкодиспансера 24.11.97 (история болезни N 4014/646) по поводу рака левой молочной железы 1 ст. (Т1 N ОМО). Диагноз подтвержден цитологическим исследованием 24190- 91 от 24.10.97 - цитограмма железисто-солидного рака с умеренной дифференцировкой клеток. Размер чашки бюстгальтера -A. 26.11.97 произведена операция -Радикальная резекция левой молочной железы с замещением дефекта кожно-жировым лоскутом на ножке с боковой поверхности грудной стенки: Под эндотрахеальным наркозом из двух полуовальных разрезов удален сегмент с опухолью в верхненаружном квадранте левой молочной железы 12х6х3 см одним блоком с регионарной клетчаткой, для чего малая грудная мышца отсечена от плечевой кости. При срочном цитологическом исследовании в соскобах с сегмента клеток новообразования не найдено, метастазов в лимфатических узлах нет. С боковой поверхности грудной клетки, начиная от наружного угла раны, перпендикулярно вниз выкроен и отсепарован кожно-жировой лоскут на ножке 12х6 см, края образовавшейся раны мобилизованы и ушиты. Вакуумдренаж. Малая грудная мышца проведена через большую грудную мышцу и фиксирована к подареолярной зоне. Лоскут уложен на место дефекта и послойными швами фиксирован к краям раны молочной железы. Повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование N 10654-56 от 15.12.97- Медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией стромы без метастазов в лимфаузлы.

От лучевой терапии больная отказалась. Проходит гормональное лечение антиэстрогенами.

Пример 2. Больная К., 40 лет (амбулаторная карта N 978902) поступила в моммологическое отделение Пермского областного онкологического диспансера (история болезни N 3704/592) по поводу рака левой молочной железы 1 ст. (Т1N ОМО). Диагноз подтвержден цитологическим исследованием N 21246-7 от 01.10.97 - цитограммарака молочной железы. Размер чашки бюстгальтера - A. 14.11.97 произведена операция - Радикальная резекция левой молочной железы с замещением дефекта кожно-жировым лоскутом на ножке с боковой поверхности грудной стенки: Под эндотрахеальным наркозом удален сегмент на границе наружных квадрантов левой молочной железы с подареолярной зоной размерами 13х10х3 см с опухолью, расположенной в его центре одним блоком с регионарной клетчаткой. Для упрощения выполнения лимфаденэктомии малая грудная мышца отсечена от места прикрепления к плечевой кости. При срочном цитологическом исследовании соскобов с сегмента клеток новообразования не найдено, метастазов в лимфоузлах нет. С боковой поверхности грудной стенки от наружного угла раны перпендикулярно вниз выкроен кожно-жировой языкообразный лоскут 13х8 см. Последний отсепарован от подлежащих тканей, поднят вверх, затем края образовавшейся раны мобилизованы и послойно сшиты между собой. Малая грудная мышца проведена через отверстие между волокнами большой грудной мышцы и фиксирована кетгутовым швом в проекции центра формируемой молочной железы. После постановки вакуумдренажей лоскут уложен в место дефекта и послойными швами фиксирован к краям раны молочной железы. Повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование N 10215-17 от 27.11.97 - Комбинированный рак молочной железы: эндокринно-клеточный с элементами протокового. Метастазов в лимфоузлах нет.

С 01.12.97 по 15.01.98 проведен курс лучевой терапии.

Положительный эффект.

Предложенный способ замещения дефекта молочной железы после ее радикальной резекции значительно проще, чем при использовании торако-дорзального кожно-мышечного лоскута, т.к. последний требует выкраивания кожного островка в проекции широчайшей мышцы спины и формирования мышечной питающей ножки, для чего мышца должна быть выделена до угла лопатки. При этом образуется большая раневая поверхность. Этот этап операции занимает более полутора часов и весьма травматичен. На спине остается рубец и деформация ее контуров ввиду перемещения широчайшей мышцы спины. Предложенный нами способ занимает не более 30-40 минут, весьма прост в исполнении, минимально травматичен и при малых размерах молочной железы дает хороший косметический эффект т.к. кожно-жировой лоскут в сочетании с малой грудной мышцей и, при необходимости, частью большой грудной мышцы вполне восстанавливает объем молочной железы. Важно отметить, что малая грудная мышца отсекается от плечевой кости не специально для пластики, а как этап выполнения радикальной резекции. Мы не нашли в литературе сведений об использовании ее в качестве пластического материала. Рубец на боковой поверхности грудной стенки мало заметен. Предложенный способ первичной пластики молочной железы после ее радикальной резекции расширяет показания к органосохраняющим операциям и может быть легко освоен хирургами.

Перемещенный кожно-жировой лоскут переносит лучевую нагрузку в 50-55 Гр без видимых изменений.

Формула изобретения

Способ первичной пластики дефекта молочной железы малых размеров после ее радикальной резекции путем закрытия дефекта перемещенным лоскутом, отличающийся тем, что используют выкроенный с боковой поверхности грудной стенки кожно-жировой лоскут, соответствующий размерам удаленного сегмента, который отводят вверх, затем мобилизуют и сшивают края образовавшейся при этом раны, затем подареолярную зону замещают отсеченной от плечевой кости при радикальной резекции малой грудной мышцей, после чего созданный языкообразный кожно-жировой лоскут укладывают на место дефекта и послойными швами моделируют форму молочной железы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4