Способ лечения гигантских вентральных грыж

 

Использование: относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения послеоперационных срединных вентральных грыж больших размеров. Сущность: отсепаровывают стенки влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении до дугообразных линий, к передней с одной стороны и к задней с другой, стенкам влагалищ прямых мышц подшивают две дублинатуры из остатков грыжевого мешка, производят послабляющие разрезы вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокна обеих наружных косых мышц живота до полулужной линии, в послеоперационном периоде в зону герниопластики имплантируют раствор аутофибриногена, что устраняет натяжение тканей и приводит к образованию прочного рубца. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения срединных послеоперационных грыж больших размеров. Известен способ хирургического лечения грыж белой линии живота, заключающийся в мобилизации левой прямой мышцы до середины ее ширины, пришивании левого брюшинно-апоневротического лоскута со стороны брюшной полости к задней стенки правой прямой мышцы, непосредственно на заднюю стенку и пришивании к ней, сшивании между собой прямых мышц и их влагалищ. (Авторское свидетельство N 1801380. Бюл. N 10, 1993. Загиров У.3., Гиреев Г.И., Шахназаров А.М.).

Несмотря на убедительность укрепления задних стенок влагалищ прямых мышц живота, передние вместе с самими мышцами сшиваются, чего без натяжения выполнить не удастся; добиться "оптимального" функционирования сшитых между собой прямых мышц вряд ли возможно; в гипогастральной области задние стенки прямых мышц представлены тонкими листками поперечной фасции, легкого повреждающимися при мобилизации и сшивании.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения гигантских вентральных грыж, заключающийся в устранении грыжевого дефекта за счет двух послойно сшиваемых дубликатур грыжевого мешка. (Авторское свидетельство N 1598977 Бюл. N 38. 1990 г.) Указанный способ имеет ряд недостатков. Грыжевой мешок, зачастую, имеет не шаровидную, а плоскую, неправильную геометрическую форму, имеющие место гранулемы и сращения с органами брюшной полости приводят к необходимости частичного иссечения мешка, что, в совокупности, не позволяет получить достаточных по размеру лоскутов, чтобы устранить грыжевой дефект без натяжения. Неравномерная толщина мешка, представленного порой рубцовой тканью, не создает условий для полноценного сращения и образования прочного рубца в зоне герниопластики.

Задача изобретения: повышение эффективности герниопластики срединных послеоперационных грыж больших размеров, за счет однородных тканей, устранение натяжения при сшивании и отрицательного физического воздействия мышц передней брюшной стенки на зону вмешательства, стимулирование образования в ней прочного рубца.

Поставленная задача осуществляется путем отсепаровывания передних и задних стенок влагалищ прямых мышц живота до дугообразных(спигелиевых) линий; вдоль места перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц - выполняется послабляющий разрез до полулунной (дугласовой) линии; герниопластика осуществляется за счет дубликатур остатков грыжевого мешка, подсшиваемых к передним и задним листкам влагалищ прямых мышц живота, между которыми укладываются и выводятся через контрапертуру тонкий трубчатый дренаж; на 5-7 сутки послеоперационного периода по дренажу в зону герниопластики вводят 0,5-0,7 г аутофибриногена на 100-150 мл физиологического раствора.

На фиг. 1 изображен вскрытый грыжевой мешок, отсепарированные листки влагалищ обеих прямых мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий, вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота, с обеих сторон - послабляющие разрезы, видны неповрежденные нервы к обеим прямым мышцам со стороны дугообразных линий.

На фиг. 2. изображены подшитые узловыми швами к передним и задним стенкам влагалищ обеих прямых мышц живота дубликатуры из остатков грыжевого мешка, между которыми уложен трубчатый дренаж, выведенный наружу.

Заявленный способ заключается в том, что сохраняются части грыжевого мешка, фиксированные с одной стороны к задней стенке прямой мышцы живота, а с другой - к передней; отсепаровываются стенки влагалищ обеих мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий; и лоскуты из грыжевых мешков складываются в виде дубликатуры и подшиваются к передним и задним стенкам влагалищ прямых мышц: между листками, вдоль, укладывается тонкий трубчатый дренаж, по которому на 5-7 сутки послеоперационного периода вводится 0,5 - 0,7 г аутофибриногена, растворенного в 100-150 мл физиологического раствора; по линии перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота выполняется послабляющий разрез до полулунной (дугласовой) линии.

Способ выполняется следующим образом: за 7 - 21 сутки до операции методов плазмафереза осуществляется забор 250 мл плазмы крови больного, из которой по стандартной технологии, в условиях станций переливания крови, заготавливаются 0,5 - 0,7 г фибриногена, хранящегося при температуре -5 до +3^oC. Иссекается кожно-подкожный послеоперационный рубец. Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, истонченные и гранулематозно-измененные участки его иссекаются. Разделяются поривисцеральные сращения. Отсепаровываются передние и задние стенки влагалищ прямых мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий. Вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота выполняются послабляющие разрезы, до полулунной (дугласовой) линии. Остатки грыжевого мешка, фиксированные с одной стороны к передней, а с другой к задней стенкам влагалищ прямых мышц, складываются в виде дубликатуры, мезотелиальной поверхностью наружу, и подшиваются узловыми синтетическими швами к задней и передней стенкам противоположных влагалищ. Между листками - вдоль, укладывается тонкий трубчатым дренаж и выводится на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Рана дренируется 1-2 трубчатыми дренажами, с подключением аспирационной системы на 2-3 суток, ушивается. Накладывается асептическая повязка и бандаж, соответствующих размеров. На 5-7 сутки послеоперационного периода, исходя из представлений о стадиях раневого процесса, с присущим каждой из них клеточным субстратом, - переход пролиферативной фазы стадии воспаления в стадию репарации, отмечаемый чаще всего в 4-7 сутки для ран, заживающих первичным натяжением, характеризуется преобладанием популяции фибробластов, выполняющих рубцово-образовательную функцию. Основным продуктом переработки последних является фибриноген, от качественного и количественного состава которого, характера размещения в ране, зависит прочность формируемого соединительнотканного рубца, замещающего грыжевой дефект. В зону герниопластики по дренажу вводится 0,5 - 0,7 г аутофибриногена на 100 - 150 мл физиологического раствора, дренаж постепенно извлекается.

Способ выполнен у 12 больных с послеоперационными срединными грыжами больших размеров.

Пример конкретного исполнения.

Больная М. 61 года (медицинская карта стационарного больного N 2477/498/1024) поступила в хирургическое отделение N 1 Белгородской городской больницы N 1 с диагнозом: Невправимая рецидивная послеоперационная срединная мезогипогстральная грыжа больших размеров. И.Б.С. Атеросклеротический кардиосклероз. Н.К. - 2 ст. Гипертоническая болезнь - 2 ст. Ожирение 4 ст.

Лечение сопутствующих заболеваний: осуществлено в условиях терапевтического отделения. Из анамнеза: в 1989 г. - нижнесрединная лапаратония, экстирпация матки с придатками. В 1991 г. - грыжесечение по поводу послеоперационной грыжи с пластикой "местными тканями". Рецидив через 6 месяцев.

За 7 суток до операции, в условиях областной станции переливания крови проведен одинарный сеанс плазмафереза. Взято нативной плазмы 255 мл. Перелито эритроцитарной массы 255 мл. Заготовлено 0,5 г нативного фибриногена.

Под эндотрахеальным многокомпонентным наркозом выполнена операция. Поперечными окаймляющими разрезами удален кожно-подкожный фартукообразный лоскут в мезогипогастрии со срединным послеоперационным рубцом. Выделен многокамерный грыжевой мешок размерили 25-20-20 см. Вскрыт. Разделены перивисцеральные сращения, резицирован большой сальник. Отсепарованы брюшинно-фасциально-апоневротические стенки влагалищ обеих прямых мышц живота до дугообразных линий. Мышцы и апоневрозы в состоянии выраженной гипотрофии и рубцового замещения. Грыжевой дефект 25-18 см. Мешок резицирован, оставлены полоски шириной 6 см, фиксированные к переднему с одной стороны и заднему с другой листкам влагалищ прямых мышц. Последние подвернуты в виде дубликатуры и подшиты с одноименных сторон к передней и задней стенкам узловыми капроновыми швами N 3. Вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота, произведены 2 послабляющих разреза, до дугласовых линий. Дубликатура грыжевых мешков подшита к передней и задней стенкам влагалищ прямых мышц противоположных сторон узловыми капроновыми швами N 3. Между листками установлен и выведен через контрапертуру силиконовый дренаж диаметром 1 мм. Рана дренирована 2 трубчатыми дренажами, ушита. Подключена аспирационная система. На 6 сутки послеоперационного периода, по дренажу, в зону герниопластики введена 50 мг аутофибриногена на 100 мл физиологического раствора, с постеленным его извлечением. Швы сняты на 10 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Осмотрена через 6 месяцев после операции: жалоб, связанных с операцией, не предъявляет; рубец эластичный; рецидива нет.

Таким образом, поставленная задача : повышение эффективности герниопластики срединных послеоперационных грыж больших размеров, за счет однородных тканей, устранение натяжения при сшивании и отрицательного физического воздействия мышц передней брюшной стенки на зону вмешательства, стимулирование образования в ней прочного рубца достигнута за счет того, что аутогерниопластика выполняется однородными по своей структуре тканями с убедительной прочностью; устраняется натяжение при сшивании и отрицательное физическое воздействие прямых и наружных косых мышц живота на зону герниопластики; введение аутофибриногена в зону герниопластики, в стадии репарации раневого процесса, индуцирует формирование прочного соединительнотканного рубца; исключается необходимость использования дополнительных пластических материалов.

Формула изобретения

Способ лечение гигантских вентральных грыж за счет двух дубликатур из грыжевого мешка, отличающийся тем, что дополнительно отсепаровываются стенки влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении до дугообразных (спигелиевых) линий, к передней с одной стороны и к задней с другой, стенкам влагалищ прямых мышц, подшиваются две дубликатуры из остатков грыжевого мешка, производятся послабляющие разрезы вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон обеих наружных косых мышц живота, до полулунной (дугласовой) линии, а затем в послеоперационном периоде в зону герниопластики имплантируют раствор аутофибриногена.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2