Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей по а.г.лымарь

 

Изобретение относится к медицине, в частности к флебологии, и может быть использовано при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Выделяют большую подкожную вену бедра в области сафенофеморального соустья. По боковым поверхностям вены накладывают два "салазочных" шва. Расстояние между стенками с каждой стороны в 2 раза больше поперечника вены. Вворачивают образовавшуюся часть вены внутрь в направлении устья. Фиксируют эту часть двумя одиночными швами к боковым поверхностям вены сверху и по всему периметру вены снизу. Способ позволяет предотвратить рефлюкс крови по сафенофеморальному соустью. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к флебологии - оперативному лечению варикозно-расширенных вен нижних конечностей.

Варикозное расширение вен нижних конечностей /варикозная болезнь/ является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Частота варикозной болезни среди населения по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 9,3 до 25%, составляя в среднем 14,7% (Савельев В.С.; 1978 г., Вилянский М.П., 1988 г.). При этом варикозной болезнью страдают 6,4 - 20% работников промышленности и 9,6 - 17,6% лиц, занятых в сельском хозяйстве (И. П. Даудярис, 1984 г.). Если в общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет около 5%, от среди поражений периферических сосудов - от 10 до 40%. Чаще всего варикозное расширение развивается в системе большой подкожной вены /71%/, реже - в системе большой и малой подкожных вен вместе /19%/ и лишь в 10% случаев - только в системе малой подкожной вены (А.Н.Веденский, 1985 г.).

Учитывая выраженную распространенность заболевания среди взрослого населения и высокую степень нетрудоспособности и даже инвалидизации, достигающих от 10 до 48% (Р.П.Зеленин и др., 1982 г., А.В.Антошкин и др., 1983 г.) лечение варикозной болезни является актуальной медицинской и социальной задачей.

Несмотря на развитие и прогресс медицинской науки, предлагающей для лечения варикозной болезни использовать лекарственные препараты (Савельев В.С. , 1994 г. ), лазерное облучение (патент РФ N 2013099), импульсные токи (патент РФ N 2021832), эндо- или экстравазальную электрокоагуляцию (Покровский А.В., 1979 г.) следует отметить, что оперативное лечение данного заболевания дает лучшие непосредственные и отдаленные результаты: 54 - 70% хороших, 30 - 40% удовлетворительных и 10 - 20% плохих /рецидив симптомов болезни и расширения вен / (И.В. Червяков, 1978 г.).

Хирургические методы лечения разделяются на три группы, в каждой из которых преследуются конкретные цели и имеются определенные показания (Р.С. Колесникова, 1977 г.). В связи с тем, что расширение вен нижних конечностей является хронической прогрессирующей болезнью, вызывающей дегенеративные изменения вен и других тканей, в процессе болезни клапаны вен утолщаются, становятся жесткими, малоподвижными. Створки клапана прорастают соединительной тканью, сморщиваются и не могут выполнять замыкательную функцию. По данным некоторых авторов (И.П.Даудярис, 1984 г.) несостоятельность клапанов наблюдается у 79% больных с варикозом.

Первая группа операций направлена на устранение ретроградного кровотока в подкожные вены конечности, особенно при явных признаках недостаточности клапанного аппарата указанных вен. Это, в основном, операция Троянова-Тренделенбурга с коррективами различных авторов-Бебкокка, А.А. Вишневского, В.С. Савельева и др.

Вторая группа операций производится преимущественно при суб- и декомпенсированной стадии хронической венозной недостаточности, когда наряду с выраженным ретроградным кровотоком имеется недостаточность клапанов коммуникантных вен. С этой целью широко применяется операция, предложенная Какетт. Суть ее состоит в том, что удаляют большую подкожную вену и перевязывают впадающие в нее ветви, тщательно выделяют и надфасциально перевязывают коммуникантные вены. Оставшиеся в фасции отверстия зашивают.

Недостатком этих операций является большое количество осложнений: повреждения магистральных сосудов в паховой и подкожной областях, сильное кровотечение, тромбозы глубоких вен, краевые некрозы послеоперационных ран, лимфедемы конечностей.

Третья группа операций направлена на нормализацию кровообращения по глубокой венозной системе. Для предотвращения прогрессирования не только функциональных, но и анатомических изменений в глубокой венозной системе используют операцию, разработанную О.Аскар в дополнение к операции Линтона. Она заключается в фасциопликации после перевязки коммуникантных вен на голени. Кроме того, для нормализации возврата крови по глубоким венам применяется создание экстравазального клапанноподобного механизма: каркаса из аутоткани или синтетической спирали (патент РФ N 2014003). Основными недостатками этих методов являются травматичность и косметическая несовершенность.

Теория о недостаточности клапанов в большой подкожной вене бедра /БПВБ/ послужила основанием к созданию искусственных клапанов путем внедрения стенки вены в ее просвет (А.А.Клемент, А.Н.Веденский, 1976 г.). Одна из таких методик разработана А. К. Шиповым (труды Ярославского медицинского института, т. 25, Ярославль, 1963, стр. 73 - 75) и взята в качестве прототипа.

Сущность способа-прототипа заключается в том, что по боковым поверхностям большой подкожной вены бедра /БПВБ/ в области сафенофеморального соустья накладывают два П-образных шва. Швы завязывают, при этом за счет внедрения во внутрь стенок вены в ее просвете образуется конусовидное сужение - эндовазальный клапан.

Данный способ обладает рядом существенных недостатков: не удается полностью предотвратить рефлюкс крови из-за гибкости ввернутых стенок вены, тогда как эндовазальный клапан в области сафеноморального соустья по анатомическим и функциональным признакам должен выполнять роль абсолютного; образованное конусовидное сужение позволяет только уменьшить объем крови, идущей в обратном направлении, в дальнейшем стенки вены дилатируются, что приводит к возникновению рецидивов.

Указанные недостатки устраняются в заявленном изобретении.

Задача изобретения - разработка веносохраняющей операции, позволяющей предотвратить рефлюкс крови из бедренной вены по сафено-феморальному соустью и избежать послеоперационных рецидивов.

Поставленная задача решается тем, что по боковым поверхностям БПВБ в области сафено-феморального соустья накладывают два "салазочных" шва так, что в шов захватывается только адвентициально-мышечный слой венозной стенки, а расстояние между стежками в 2 раза больше поперечника заполненной кровью вены, вворачивают образовавшиеся складки вены во внутрь, в направлении устья и фиксируют их вверху двумя одиночными швами, внизу - по всему периметру к стенке вены.

На фиг. 1 показано наложение "салазочных" швов с захватом адвентициального и мышечного слоя вены, на фиг. 2 - момент завязывания "салазочных" швов и вворачивания стенок вены во внутрь, на фиг. 3 - показана фиксация двумя одиночными швами к стенкам вены верхней части образовавшейся складки, на фиг. 4 - показана фиксация одиночными швами по всему периметру стенок вены нижней части складки - окончательный вид эндовазального клапана.

В научно-медицинской и патентной литературе не выявлены аналогичные приемы операции при расширении вен нижних конечностей.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками изобретения и достигаемым результатом заключается в следующем: - выбор расстояния между стежками "салазочного" шва в 2 раза больше поперечника БПВБ в области сафено-феморального соустья обеспечивает оптимальный размер получаемого эндовазального клапана; - вворачивание стенок вены в направлении сафено-феморального соустья /по току венозной крови/ обеспечивает свободный ток крови в направлении к сердцу, а при возникновении рефлюкса крови из бедренной вены в БПВБ кровь заполняет вновь образованный клапана и он перекрывает обратный кровоток; - фиксирование эндовазального клапана, образованного ввернутыми во внутрь вены ее стенками, двумя одиночными швами сверху и по периметру вены снизу приводит к образованию "карманов", которые, смыкаясь, задерживают поток крови в направлении от бедренной вены и предохраняют клапан от растяжения. Таким образом, получена возможность создания из стенки вены клапана близкого по анатомическому строению /полулунный/ и по функции /абсолютный/ к естественному; - эффективность функционирования вновь сформированного клапана позволяет сохранить действующую систему БПВБ как важный анатомический и функциональный элемент нижних конечностей; - сохранение БПВБ позволяет избежать осложнений, связанных ее удалением, таких как обширные гематомы, явления лимфостаза, нагноения ран; - предотвращение рефлюкса крови приводит к восстановлению эластичности вены, улучшению гемодинамики и ликвидации варикозного расширения вен; - проведение операции с осуществлением небольшого разреза в паховой области, отсутствие рубцов на бедре и голени значительно повышают косметологическую ценность операции.

Подробное описание способа и пример его конкретного выполнения После осуществления общепринятых мер предварительной подготовки к операции больного укладывают на спину, оперируемую конечность слегка ротируют кнаружи. Под окись коленного сустава и верхней трети голени подкладывают валик, паховую область и бедро тщательно обрабатывают иодопироном и ограничивают операционное поле стерильными полотенцами. Операцию проводят под местной анестезией и использованием 0,5%-ного раствора новокаина. В проекции овальной ямки производят косовертикальный разрез длиной 6 см. Выделяют БПВБ и бедренную вену в месте их соединения. На БПВБ накладывают два сосудистых зажима - один почти у устья /в 1 см/, второй на расстоянии 5 см от него. Примерно на середине между зажимами по боковым поверхностям БПВБ накладывают два "салазочные" шва таким образом, что в шов захватывается только адвентициально-мышечный слой венозной стенки, а расстояние между стежками в 2 раза больше поперечника заполненной кровью вены. Швы завязывают, при этом образуются складки из стенок вены, которые сосудистым пинцетом или "москитом" вворачивают во внутрь вены в направлении сафено-феморального соустья, тем самым образуя инвагинат из всей толщи стенки вены, верхушкой повернутый по направлению тока венозной крови. Нижнюю циркулярную наружную дубликатуру стенки вены укрепляют по периметру одиночными швами с захватом в шов адвентициально-мышечного слоя стенки вены, верхнюю часть складки фиксируют двумя одиночными швами по боковым поверхностям вены через все створки клапана /складки/ и стенки вены/.

После этого ушивают рану в паховой области с обязательными прошиванием подкожно-жировой клетчатки двумя кетгутовыми швами. Рану смазывают иодопироном, закрывают салфеткой и конечность бинтуют эластичным бинтом от стопы к бедру. Через час после операции больной может ходить с обязательным бинтованием конечности эластичным бинтом. На 7-й день после операции снимают швы. Больной выписывается в день операции с необходимыми рекомендациями: бинтование в течение 3-4 недель, комплекс физупражнений и в дальнейшем наблюдается амбулаторно.

Пример. Больная И-ва, 41 год, история болезни N 642, поступила к клинику с диагнозом: варикозное расширение вен правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность I-II степени. Больна около 14 лет. При поступлении предъявляла жалобы на тяжесть в правой голени и стопе усиливающуюся к концу дня. Объективно: со стороны внутренних органов - без особенностей. Локально: правая нижняя конечность утолщенная, разница в объеме с левой нижней конечностью 2 см, по внутренней поверхности бедра и заднемедиальной поверхности головки выявлены пакеты варикозно-измененных подкожных вен, которые при горизонтальном положении частично спадаются.

Проведена операция на большой подкожной вене бедра по А.Г.Лымарь. Выделена БПВБ в области сафено-феморального соустья, поперечник ее - до 1,5 см. По боковым поверхностям вены наложены два "салазочных" шва в расстоянием между стежками около 3 см, при этом в шов захватываются только адвентициально-мышечные слои венозной стенки. Образуют эндовазальный клапан по описанной выше методике, после чего рану ушивают, смазывают иодопироном, конечность бинтуют эластичным бинтом от стопы к бедру. Через час больной разрешили ходить и в тот же день выписали. В дальнейшем, больная наблюдалась амбулаторно: рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Состояние больной удовлетворительное. При осмотре через 2 месяца - объем правой и левой нижней конечности - одинаковый. Наблюдение за больной в течение 18 месяцев осложнений и рецидива варикоза не выявило.

Всего по предложенной методике лечения варикозной болезни оперировано 15 больных, наблюдавшихся в течение 18 - 24 мес. Рецидивов и осложнений ни в одном случае не выявлено. Это объясняется тем, что по данным литературы, основной причиной рецидивов являются погрешности в технике проведения операции, а простота выполнения данной операции практически устраняет все причины послеоперационных рецидивов, длительность операции - не более 30 мин.

Предложенный способ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей путем формирования эндовазального клапана по А.Г.Лымарь позволяет значительно улучшить гемодинамику, полностью предупредить рефлюкс крови из бедренной вены в БПВБ и тем самым устранить тромбозы. Простота операционных приемов, исключающих вскрытие просвета вены, позволяет снизить послеоперационные осложнения. Высокий косметологический эффект операции значительно расширяет круг лиц для ее применения. Практическое отсутствие рецидивов показывает высокую эффективность данного метода лечения, его безопасность.

Способ прост, эффективен, предполагает амбулаторное лечение больных, что делает его экономически выгодным и может найти широкое применение в практическом здравоохранении.

Формула изобретения

Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей путем выделения большой подкожной вены бедра в области сафенофеморального соустья, наложения двух швов по боковым поверхностям вены и формирования эндовазального клапана, отличающийся тем, что по боковым поверхностям вены накладывают два "салазочных" шва, причем расстояние между стежками с каждой стороны в 2 раза больше поперечника вены, вворачивают образовавшуюся часть вены во внутрь в направлении устья и фиксируют ее двумя одиночными швами к боковым поверхностям вены сверху и одиночными швами по всему периметру вены снизу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4