Способ лечения болезни гиршпрунга

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечение болезни Гиршпрунга. Резецируют измененную часть кишки из лапаротомного доступа. После резекции кишки выполняют разрез мягких тканей от пятого крестцового позвонка слева. Продолжают разрез вниз по наружному краю крестца и копчика, по межягодичной складке. Закачивают разрез в 1,5 см от ануса. Выделяют прямую кишку вместе с культей низведенной толстой кишки. Дополнительно резецируют прямую кишку до уровня внутреннего сфинктера. Формируют терминотерминальный колоанальный анастомоз. Способ позволяет предупредить рецидив заболевания.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении болезни Гиршпрунга у детей.

Заболевание представляет собой врожденный порок развития преимущественно дистальных отделов толстой кишки, которое характеризуется дефицитом или полным отсутствием интрамуральных нервных ганглиев. Это приводит к затруднению пассажа кишечного содержимого, вторичным изменениям стенок толстой кишки, а также к нарушению функции других органов и систем.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе и патентным источникам выявлен ряд способов лечения болезни Гиршпрунга у детей. Идея операции Свенсона-Исакова заключается в эвагинации прямой кишки через задний проход и низведении через нее дистального отдела пересеченной сигмовидной кишки, анастомоз на кишку при этом накладывается вне пределов брюшной полости. К недостаткам данной методики можно отнести нарушение функции тазовых органов (С.Я. Долецкий, А.Г Пугачев. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. - М., 1968, с. 254), возникающие из-за того, что мобилизацию прямой кишки приходится выполнять только из лапаротомного доступа в глубине раны, в трудных условиях, без достаточного визуального контроля. Смысл операции Дюамеля-Баирова сводится к ретроректальному трансанальному низведению неизменного участка толстой кишки и формированию анастомоза между задней стенкой прямой кишки и передней стенкой низведенной кишки. К недостаткам этого метода можно отнести возможность нарушения акта дефекации вследствие остановления функционально неполноценного участка прямой кишки, создание избыточной колоректальной перегородки, а также стеноза анастомоза, обусловленного образованием рубцов в месте наложения зажимов. Наложение бокового анастомоза менее физиологично. При этой методике возможно повреждение сфинктерного аппарата и нарушение функции тазовых органов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Хирургия кишечника. - Киев, 1977, С. 109). Кроме того, нахождение после операции Дюамеля части зажимов за пределами анального канала создает длительное время дополнительные трудности для ухода за больными, что не позволяет рано активизировать ребенка. При двигательном беспокойстве оперированного может произойти перфорация стенки кишки зажимами и инфицирование тазовой клетчатки и брюшной полости. А длительное нахождение зажимов может привести к образованию к 1,6% случаев пролежней в области анального канала (В.А. Мун, Сравнительная оценка методов хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга. Автореф... к.м.н. Москва, 1992, С. 15 - 16).

Суть операции Соаве-Ленюшкина состоит в том, что после демукозации ректального участка удаляемой кишки производят низведение неизмененной ободочной кишки на промежность в мышечном футляре прямой кишки. К недостаткам данной методики можно отнести то, что при демукозации кишки не обеспечивается хороший обзор операционного поля, а в случае выраженного склероза риск повреждения слизистой оболочки возрастает, что чревато нарушением асептики и развитием абсцессов межфутлярного пространства. При выполнении демукозации из лапаротомного доступа достаточно трудно определить уровень, на котором необходимо завершить данную манипуляцию, а при данной аганглионарной зоне недостаточная демукозация приводит к сохранению участка аганглиоза, что впоследствии может вызвать рецидив заболевания, а чрезмерно низкая мобилизация слизистой оболочки может привести к повреждению нервных рецепторов с последующим нарушением функции тазовых органов (А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. - М., 1990. С. 176). После операции Соаве-Ленюшкина возможно возникновение рецидива заболевания и появление недержания кала. Причиной этого (А.И. Никифоров. Причины неудовлетворительных результатов операций Соаве при болезне Гиршпрунга у детей. Здравоохранение Белоруссии, 1987, N 10, с. 20) является сращение аганглионарного неперистальтирующего цилиндра прямой кишки с проходящей через него неизмененной толстой кишки, что приводит к нарушению перистальтики последней при нормальной ее иннервации. Ряд осложнений способа Соаве-Ленюшкина связан с низведением ободочной кишки на промежность и нахождением ее за анальным каналом в течение 12 - 14 дней. При этом происходит длительная дилатация анального сфинктера избытком низведенной ободочной кишки. Вследствие ущемления низведенной культи в области задне-проходного отверстия нарушается ее кровоснабжение и может развиться некроз кишки (А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. М. , 1990. С. 182). Операция Соаве-Ленюшкина менее экономна, так как при ее заполнении необходимо мобилизовать на 8 - 10 см больше толстой кишки, чем при первичном анастомозе. Поэтому повышается риск ишемии терминальных отделов низведенной кишки, т.к. не всегда возможно мобилизовать такой большой участок толстой кишки без ущерба для кровоснабжения (В. А. Мун. Сравнительная оценка методов хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга. Автореф... к.м.н., М., 1992, с. 17). Длительное пребывание больного в кровати с выведенной на промежность кишкой не исключает инфецирование параректальной клетчатки межфутлярного пространства и возникновение серозного воспаления брыжейки или флегмоны низведенной кишки (Н. Л. Куш и соавт. Анализ ранних и поздних осложнений операций Дюамеля и Соаве при лечении пороков развития толстой кишки у детей. Вестник хирургии, 1987, N 8 с.9).

Операция Ребейна заключается в интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны с формированием анастомоза вне брюшной полости ниже переходной складки брюшины. Недостаток данной методики это то, что внутритазовое наложение анастомоза приходится выполнять только из лапаротомного доступа в глубине раны без достаточного визуального контроля, что сопряжено с большими трудностями. В связи с этим возможно оставление значительной части аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, что приводит к развитию рецидива заболеваний. Метод противопоказан для анальной локализации зоны аганглиоза (Ю. Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М., 1988, с. 203).

Авторским свидетельством N 1412747 МКИ A 61 B 17/00 защищен способ лечения болезни Гиршпрунга, который предусматривает формирование анастомоза между низведенной неизмененной кишкой и слизистой анального канала за счет тракции и последующей эвагинации через задний проход мобилизационной ободочной кишки через выделенный слизистый цилиндр прямой кишки. Недостатком этого способа является то, что он не дает возможность точно определить дистальный уровень резекции кишки, что может повлечь за собой рецидив заболевания, а также привести к повреждению слизистого цилиндра при демукозации прямой кишки.

Патентом РФ на изобретение N 2095027 от 10.11.97 защищен способ лечения БГ, взятый нами за прототип. При рассматриваемом способе после резекции измененной части толстой кишки и частичной демукозации прямой кишки из лапаротомного доступа выполняют заднесагиттальный разрез с удалением кончика, демукозируют прямую кишку, выделенной слизистый футляр резецируют и формируют косой анастомоз конец в конец между неизмененным участком толстой кишки и дистальным участком слизистого футляра прямой кишки с последующим закрытием зоны анастомоза мышечной оболочкой.

Недостатки способа следующие. Способ имеет ограниченное применение, так как он не выполним при выраженном склерозе подслизистого слоя. При выполнении данного метода существует постоянная опасность повреждения слизистой оболочки во время демукозации с развитием воспалительного процесса в области ректального канала, инфецирования брюшной полости и малого таза. При проведении демукозации по рассматриваемой методике на значительном протяжении травмируется серозно-мышечный футляр, вследствие чего нарушается его кровоснабжение. Ишемия наружного футляра способна привести к несостоятельности анастомоза, образованию грубого рубцового процесса и возникновению рецидива заболевания вследствие развития послеоперационного стеноза. При разделении наружного и внутреннего футляров образуется большая раневая поверхность и из-за возможности образования гематом в межфутлярном пространстве создаются благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Сращение аганглионарного неперистальтирующего цилиндра прямой кишки с проведенной через него неизмененной толстой кишки может привести к нарушению перистальтики последней, что вызовет рецидив заболевания и недержание кала. Предложенная техника операции не позволяет вывести анастомозируемые органы из раны, в связи с чем при формировании соустья имеются определенные технические трудности, так как не всегда возможно малотравматично манипулировать с невыделенной из глубины раны прямой кишкой. Кроме того, наложение анастомоза в параректальной клетчатке снижает асептичность операции. Используемый доступ сопровождается удалением копчика, вследствие чего с двух сторон лишаются места прикрепления мышцы тазового дна. К недостаткам рассматриваемого способа можно отнести и то, что во время операции дважды меняют положение больного, сначала перекладывая его со спины на живот, а затем переводят в исходное положение, что увеличивает время проведения оперативного вмешательства и создает дополнительные трудности.

Нами поставлены задачи: 1. Предупредить развитие рецидива заболевания за счет полного удаления функционально неполноценной кишечной зоны.

2. Снизить число послеоперационных осложнений за счет уменьшения травматичности, упрощения техники и увеличения асептичности выполнения операции, а также за счет использования щадящего удобного доступа к прямой кишке, облегчающего формирование анастомоза.

3. Расширить контингент радикально оперируемых больных за счет возможности оперирования детей с выраженным склерозом подслизистого слоя.

4. Предотвратить нарушения сфинктерного и рецепторного аппаратов анального канала во время операции и в послеоперационном периоде.

С целью реализации поставленных задач нами предложен способ лечения болезни Гиршпрунга, который осуществляется следующим образом. У больного с предварительно наложенной колостомой брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Мобилизуют измененный участок толстой кишки и пораженную часть резецируют, формируют культю дистально части ободочной кишки и ушивают конец прямой кишки. Прямую кишку после пересечения переходной складки брюшины выделяют в клетчатке малого таза вниз со всех сторон в непосредственной близости от стенки. Нити на культях прямой кишки и ободочной кишки связывают между собой. Вслед за этим ушивают окно в брыжейке толстой кишки и перитонизируют низведенную в малый таз кишку. Брюшную полость послойно ушивают наглухо. Затем ребенок переводится в положение на живот с приведенными к туловищу ногами. Выполняют разрез, который начинают на уровне пятого крестцового позвонка слева, ведут вниз по левому наружному краю крестца и копчика, далее продолжают его по межягодичной складке и заканчивают и 1,5 см от ануса. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы тазового дна. Из этого доступа мобилизуют прямую кишку и выводят ее культю вместе с культей низведенной толстой кишки в рану. Затем дополнительно резецируют прямую кишку на уровне внутреннего сфинктера и формируют полнослойный двухрядный терминотерминальный колоанальный анастомоз. Для этого отведенные культи прикладывают друг к другу передними стенками. На 2,5 - 3 см выше наружного сфинктера (т. е. на уровне внутреннего сфинктера) ушитый конец прямой кишки сшивают отдельными узловыми серозно-мышечными швами с культей низведенной ободочной кишки. Затем, несколько выше линии наложенных швов, рассекают обращенные друг к другу стенки прямой и ободочной кишок и сшивают образовавшиеся внутренние губы анастомоза швами узелками внутрь. После полного отсечения избытка культей формируют переднюю стенку соустья. Производят гемостаз. В малый таз вводится резиновый выпускник. Операционную рану послойно ушивают до дренажа.

Предложенный способ оперативного вмешательства был использован для лечения болезни Гиршпрунга в клинике детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы N 20.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

И.Б. 7246/496. Больной Петр Б. 6 лет поступил в клинику детской хирургии 29.09.97 с диагнозом ректосигмоидная форма болезни Гиршпрунга. Состояние после цекостомии. 3.10.97 была выполнена операция брюшно-промежностная проктопластика. Под эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что левая половина толстой кишки расширена. Сигмовидная кишка белесоватого цвета, широкая, гипертрофированная со сниженной гаустрацией. После мобилизации левой половины толстой кишки резерцированы сигмовидная, нисходящая ободочная, левая половина поперечно-ободочной кишки и верхняя часть прямой кишки. Сформированы культи поперечноободочной и прямой кишок. Последняя после пересечения переходной складки брюшины мобилизована в клетчатке малого таза со всех сторон. Осуществлен гемостаз. К сформированной культе прямой кишки подвязывается культя поперечноободочной кишки. Вслед за этим ушито окно в брыжейке толстой кишки и переходная складка брюшины подшита к стенке низведенной кишки. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Ребенок переведен в положение на живот с приведенными к туловищу ногами. Произведен разрез, который начинают на уровне пятого крестцового позвонка слева, ведут его вниз по левому наружному краю крестца и копчика, а затем продолжают по межягодичной складке, заканчивая в 1,5 см от ануса. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы таза. Из этого доступа производят выделение прямой кишки. Выводят ее вместе с культей поперечноободочной кишки в рану, вне полости таза дополнительно резерцируют прямую кишку до уровня внутреннего сфинктера и формируют полнослойный двухрядный терминотерминальный колоанальный анастомоз. Полость малого таза дренирована резиновой полоской. Рана послойно ушита до дренажа. Послеоперационный период протекал гладко. Резиновый дренаж удален на третьи сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. Через два месяца выполнено закрытие колостомы, после чего появился самостоятельный стул. При осмотре через 7 месяцев после радикальной операции запоров нет, отмечается регулярный самостоятельный стул.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами. Может использоваться даже у лиц с выраженным склерозом подслизистого слоя. При данном способе обеспечивается полное удаление функционально неполноценной кишечной зоны, что предупреждает возникновение рецидива заболевания. Упрощается техника, уменьшается травматичность и возрастает асептичность выполнения операции за счет применения доступа, сохраняющего копчик, не нарушающего функции мышц тазового дна и облегчающего формирование анастомоза, наложение которого может осуществляться вне параректальной клетчатки, а также за счет резкого уменьшения опасности повреждения слизистой оболочки и серозно-мышечного футляра вследствие отсутствия необходимости для выполнения демукозации. За счет снижения травматичности, упрощения техники, повышения асептичности проведения операции и за счет использования щадящего, удобного доступа, облегчающего манипуляции на прямой кишке, создаются благоприятные условия для формирования и последующего заживления анастомоза и значительно уменьшается возможность развития послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ лечения болезни Гиршпрунга, предусматривающий резекцию измененной части кишки из лапаротомного доступа, отличающийся тем, что после резекции кишки из лапаротомного доступа выполняют разрез мягких тканей от пятого крестцового позвонка слева, ведут разрез вниз по наружному краю крестца и копчика и далее продолжают его по межягодичной складке, заканчивают в 1,5 см от ануса, выделяют и выводят в рану прямую кишку вместе с культей низведенной толстой кишки, дополнительно резецируют прямую кишку до уровня внутреннего сфинктера и формируют терминотерминальный колоанальный анастомоз.