Способ эндоларингеального хирургического лечения рубцово- паралитических стенозов гортани

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Сущность изобретения заключается в подслизистом иссечении рубцовых тканей в межскладковом и подскладковом отделах гортани и частичной двусторонней резекции черпаловидных хрящей и голосовых мышц микрохирургическом инструментом под микроскопом эндоскопическим доступом, после чего в просвет гортани на 5-6 дней вводят эндопротез. Способ является малотравматичным и значительно сокращает сроки лечения.

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии, и может найти применение при лечении стенозов гортани.

Основными причинами рубцово-паралитических стенозов являются различного вида травмы гортани и нередко последствия хирургического лечения ее паралитических стенозов.

Известны способы лечения данной формы стеноза гортани посредством формирования ларингофиссуры, в основе которых лежит хирургический способ, разработанный А.Ф. Ивановым еще в 1904 году /1/. Однако они являются настолько травматичными, что в большом проценте случаев не приводят к желаемым результатам и нередко ведут к рецидиву стеноза. К настоящему времени от применения этих методов большинство специалистов отказалось, и мы их не рассматриваем в качестве ближайших аналогов.

В настоящее время общепринятыми методами лечения рубцово-паралитических стенозов гортани являются эндоларингеальные хирургические вмешательства с наружным доступом, осуществляемые посредством рассечения передней стенки /ларинготомия/ и пластинки перстневидного хряща /задней стенки/ гортани с последующим разведением и фиксацией фрагментов гортани. На заключительном этапе операции в полость гортани вводят эндопротез и оставляют его на 5-6 месяцев. Эти способы также являются высокотравматичными ввиду необходимости для их выполнения не только разрезов кожи и подлежащих тканей шеи, но и рассечения гортани и трахеи, что ведет к образованию обширных раневых поверхностей, а впоследствии - рубцов. В послеоперационном периоде такое вмешательство и длительное нахождение в гортани эндопротеза требует дополнительных хирургических манипуляций, что значительно удлиняет сроки лечения и тяжело переносится больными.

Наиболее близким к предлагаемому является способ эндоларингеального хирургического лечения рубцово-паралитических стенозов, описанный в работе /2/, который взят нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что у трахеотомированных больных наружным доступом производят разрез кожи и подкожной клетчатки по переходной складке шеи в области верхнего края дуги перстневидного хряща. Кожные края раны отсепаровывают кверху до верхней грани щитовидного хряща и книзу до первого кольца трахеи. У нижнего края щитовидного хряща на протяжении 1,5 - 2,0 см рассекают щитоперстневидную связку и вертикальным разрезом - дугу перстневидного и двугранный угол щитовидного хрящей. Для расширения просвета гортани вертикальным разрезом рассекают печатку перстневидного хряща на всем ее протяжении, печатку разделяют на две половины до образования нормального возрастного просвета гортани. Разрез продлевают книзу и рассекают заднюю стенку трахеи в пределах пищеводного жома в проекции двух верхних полуколец. В пищевод вводят толстый желудочный зонд. Затем сверху вниз от верхнего края рассеченной печатки перстневидного хряща пересекают поперечную межчерпаловидную и задние косые мышцы, все соединительнотканные перемычки и мышцы пищеводного жома. Переднюю стенку глотки на всем протяжении тупо отделяют от обеих половин пластинки перстневидного хряща. Края рассеченной слизистой оболочки задней поверхности гортани сшивают с пролабирующей на зонде в просвет раны стенкой глотки двумя параллельными рядами узловых швов от верхушек черпаловидных хрящей до нижнего края пищеводного жома. Края слизистой оболочки в месте рассечения двугранного угла щитовидного и дуги перстневидного хрящей сшивают с надхрящницей узловыми швами симметрично с обеих сторон. Далее производят два симметричных разреза слизистой оболочки в проекции вокальных отростков черпаловидных хрящей, которые тупо выделяют и резецируют. На заключительном этапе операции в просвет гортани вводят Т-образный стент /эндопротез/ на 4-5 месяцев, по истечении которых стент удаляют, и больного деканюлируют. В послеоперационном периоде под местной анестезией стент ежемесячно заменяют на новый.

Данный способ значительно улучшает функцию дыхания, а у большинства больных даже восстанавливает ее, что позволяет в послеоперационном периоде деканюлировать больных. Способ также дает возможность избежать рецидива стеноза и нарушения защитной функции гортани. Однако он все же не лишен серьезных недостатков, основным из которых является его высокая травматичность, свойственная хирургическим вмешательствам на гортани с наружным доступом.

Другим недостатком его является необходимость длительного нахождения в полости гортани и трахеи эндопротеза, а также ежемесячной смены его в стационарных условиях. Это не только травматично для гортани и тяжело переносится больными, но делает лечение очень длительным /до полугода/.

Технический результат настоящего изобретения состоит в сокращении сроков лечения и снижении травматичности за счет выполнения эндоскопического доступа.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения рубцово-паралитических стенозов гортани у трахеотомированных больных путем частичной резекции черпаловидных хрящей с последующим введением в гортань эндопротеза и фиксацией его к трахеотомической трубке, согласно изобретению, доступ к гортани осуществляют эндоскопически, через эндоскоп микрохирургическим инструментом под микроскопом производят продольные разрезы слизистой оболочки наружных поверхностей голосовых складок и черпаловидных хрящей, через которые подслизисто иссекают рубцовые ткани с одновременной частичной двусторонней резекцией голосовых мышц в межскладковом отделе гортани и вдоль внутренней поверхности печатки и дуги перстневидного хряща - в поскладковом отделе, причем иссечение рубцовых тканей производят после частичной резекции черпаловидных хрящей, при которой дополнительно удаляют часть мышечных отростков, а эндопротез вводят в гортань на 5-6 суток.

Эндоскопический доступ к гортани значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, исключая необходимость рассечения кожи, подлежащих мягких тканей шеи, стенок гортани и трахеи.

Выполнение манипуляций микрохирургическим инструментом под микроскопом позволяет провести подслизистое иссечение рубцовых тканей, причем осуществление доступа к ним через разрезы слизистой оболочки наружных поверхностей голосовых складок и черпаловидных хрящей является настолько щадящим, что позволяет значительно сократить сроки лечения у таких тяжелых больных до 10-12 дней.

Подслизистое иссечение рубцовых тканей позволяет ликвидировать рубцовый стеноз в подскладковом и межскладковом отделах гортани.

Частичная двусторонняя резекция голосовых мышц в межскладковом отделе гортани позволяет дополнительно расширить стенозированный межскладковый отдел гортани.

Удаление части мышечных отростков черпаловидных хрящей открывает обзор и предоставляет возможность резецировать рубцовые ткани вдоль внутренней поверхности печатки и дуги перстневидного хряща /подскладковый отдел гортани/ и позволяет дополнительно расширить заднюю часть межскладкового отдела гортани.

Такое щадящее вмешательство на гортани делает возможным нахождение эндопротеза в гортани в течение 5-6 дней, деканюлировать больного на 7-10 день и значительно сократить сроки лечения.

В результате применения предлагаемых нами последовательных действий деканюляция больных стала возможной на 7-9 сутки, а выписка больного из стационара на 10-12 сутки после операции, при этом у большинства больных отмечается стойкое полное восстановление функции дыхания. Рецидивов стеноза и нарушения защитной функции гортани ни у одного пациента не отмечено, что подтверждено исследованиями функции дыхания в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному под эндотрахеальным наркозом вводят эндоскоп /ларингоскоп/ в преддверие гортани и через него под микроскопом посредством микрохирургических инструментов производят продольные разрезы слизистой оболочки по наружным поверхностям обеих голосовых складок и черпаловидных хрящей до их верхушек, подслизисто иссекают рубцовую ткань и остатки голосовых складок, резецируют голосовые отростки и частично мышечные отростки черпаловидных хрящей, затем подслизисто удаляют рубцовую ткань подскладкового отдела гортани, на разрезы накладывают швы. Далее в гортань вводят эндопротез /стент/ и фиксируют его к щитку трахеотомической трубки сроком на 5-6 суток, после чего больного деканюлируют.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Больная Ш., 1964 г. рождения, история болезни N 334, поступила в клинику НИИ ЛОР в феврале 1996 г. с жалобами на затруднение дыхания через естественные дыхательные пути при физической нагрузке, даже незначительной. Дышит через трахеостому. Из анамнеза известно, что в 1988 и 1990 гг. перенесла операции на щитовидной железе по поводу токсического зоба, после которых развился двусторонний паралитический стеноз гортани, и ей была наложена трахеостома. Впоследствии больной дважды /в 1993 и 1994 гг./ проводились операции на гортани наружный доступом с целью ликвидации стеноза. Операции проводились в ЛОР-стационаре по месту жительства. Эффект от операций получен не был. При поступлении 12.02.96 г. в клинику НИИ ЛОР слизистая гортани розовая, гладкая, голосовые складки белые, рубцово изменены /в виде рубцовых конгломератов/, располагаются в парамедианном положении, в передней и задней комиссурах рубцы, подскладковый отдел гортани сужен за счет рубцов на передней и боковых его стенках, межскладковый просвет гортани в заднем отделе до 1,5 мм. На передней поверхности шеи трахеостома, выше ее на коже протяженный плотный рубец.

По результатам обследования поставлен диагноз: хронический рубцово-паралитический стеноз гортани, трахеостома, состояние после ларингопластики наружным доступом.

По данным исследования функции внешнего дыхания от 14.02.96 г. и 21.02.96 г. у больной отмечено резкое нарушение проходимости воздуха через внегрудные дыхательные пути /стенозированную гортань/.

22.02.96 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому произведена эндоскопическая ларингопластика: микрохирургическим инструментом под микроскопом продольный разрез слизистой оболочки по наружной поверхности обеих голосовых сладок и черпаловидных хрящей до их верхушек, подслизисто иссечена рубцовая ткань и остатки голосовых мышц голосовых складок, резецированы голосовые отростки и частично мышечные отростки черпаловидных хрящей, затем подслизисто удалены рубцы в области задней комиссуры межскладкового отдела и подскладкового отдела гортани, на разрезы наложены кетгутовые швы. На заключительном этапе операции в просвет гортани введен полихлорвиниловый эндопротез /стент/ с запаянным верхним концом и фиксирован к щитку трахеотомической трубки. На 6-е сутки эндопротез удален, на 8-е - больная деканюлирована, на 11-е - переведена на амбулаторное наблюдение. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 1 месяц проведено исследование функции внешнего дыхания методом флоуметрии на аппарате АПДК. Получены следующие показатели: ЖЕЛ вдоха /жизненная емкость легких/ - 106,4% к должным величинам.

ФЖЕЛ /форсированная жизненная емкость легких/ - 92,2%.

ОФ выдоха 1 - 100,5%.

ОФ выдоха 1/ЖЕЛ - 92,4%.

ПОС выдоха /пиковая объемная скорость/ - 80,6%.

МОС 25 - 87,5%, МОС 50 - 102,6%, МОС 75 - 127,6 % /MOC - максимальная объемная скорость при выдохе 25%, 50% и 75% ЖЕЛ/.

МТТ /среднее переходное время/ - 1,59.

СОС 25-75 /средняя объемная скорость/ - 118,3%.

Т_пос - 0,15.

ОФВ_пос - 0,95.

Автоматизированное заключение по исследованию: проходимость внегрудных дыхательных путей не нарушена /норма/, И.С. /интегральный итоговый показатель/ - 1,81 /норма/.

Исследование функции внешнего дыхания свидетельствует о полном восстановлении проходимости гортани для воздушного потока, то есть функция дыхания больной полностью восстановлена.

При повторном исследовании функции дыхания /через 10 месяцев/ показатели практически не изменились, что свидетельствует о полном стойком восстановлении функции дыхания и отсутствии рецидива стеноза.

К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 6 больных с положительным результатом /восстановление функции дыхания/.

Предлагаемый нами способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ: 1. В отличие от способа-прототипа и всех известных эндоларингеальных с наружным доступом метод впервые позволяет значительно снизить травматичность и сократить сроки лечения.

2. При этом у большинства больных полностью восстанавливается функция дыхания и предотвращается рецидив стеноза.

Способ разработан в клиническом отделе Санкт-Петербургского НИИ ЛОР и прошел клиническую апробацию у 6 больных с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ эндоларингеального хирургического лечения рубцово-паралитических стенозов гортани у трахеотомированных больных путем частичной резекции черпаловидных хрящей с последующим введением в гортань эндопротеза и фиксаций его к трахеотомической трубке, отличающийся тем, что доступ к гортани осуществляют эндоскопически, через эндоскоп микрохирургическим инструментом под микроскопом производят продольные разрезы слизистой оболочки наружных поверхностей голосовых складок и черпаловидных хрящей, через которые подслизисто иссекают рубцовые ткани с одновременной частичной двусторонней резекцией голосовых мышц в межскладковом отделе гортани и вдоль внутренней поверхности печатки и дуги перстневидного хряща - в подскладковом отделе, причем иссечение рубцовых тканей производят после частичной резекции черпаловидных хрящей, при которой дополнительно удаляют часть мышечных отростков, а эндопротез вводят в гортань на 5-6 суток.