Способ лечения больных калькулезным холециститом

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении больных с острым холециститом. Выполняют чрескожное чреспеченочное внутрипузырное фракционное введение метил-терт-бутилового эфира. Предварительно санируют полость желчного пузыря антисептиками, 4%-ным раствором бикарбоната натрия. После введения эфира перфузируют желчный пузырь 4%-ным раствором бикарбоната натрия. При восстановлении проходимости пузырного сифона выполняют пузырно-дуоденальную инфузию 500-1000 мл нормоволемического раствора. Способ позволяет адекватно удалить продукты деградации желчных камней. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения острого калькулезного холецистита, возникающего на фоне холестериновых камней в желчном пузыре.

Известен способ лечения желчно-каменной болезни (А.С. СССР, N 1491472, М.Кл. A 61 B 17/00, A 61 M 25/00), предназначенный для неоперативного лечения больных с локализацией конкрементов в желчном пузыре. Проводят лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Обтурация пузырного протока предупреждает попадание монооктаноина в кишечник, что снижает токсическое воздействие на больного.

Однако данный способ обеспечивает растворение камней в течение достаточно длительного времени (Постолов П.М., Ковалев Г.В., Никишин Г.И., Троянский Э.И., Мизинцев В.В., Быков А.В., Нестеров С.С., Новокщенов В.Ю., Мишин С. Г. Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском. - Хирургия; 1988; (10): 29-32. Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С., Голуб В.А., Мишин С.Г., Бурчуладзе Н.Ш. Контактное растворение камней желчного пузыря. - Хирургия; 1991; (9): 71-76), требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина, а также технически сложен и небезопасен для пациента, т.к. дренаж устанавливается лапароскопически.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ растворения камней желчного пузыря с использованием в качестве растворителя метил-терт-бутилового эфира, который обладает способностью растворять холестериновые камни за короткий промежуток времени (Allen M.J., Borody T.J., Bugliosi T.F., May J.R., LaRusso N.F., Thistle J.L. Rapid dissolution of gallstones in using methyl tert-butyl ether. N.Engl.J.Med; 1985; 312: 217-220). Известный способ осуществляют следующим образом. Под рентгеноскопическим контролем в полость желчного пузыря чрескожно, чреспеченочно устанавливается дренаж, по которому порциями по 2-5 мл производят введение метил-терт-бутилового эфира, заменяя его по мере насыщения холестерином.

К недостаткам известного способа следует отнести отсутствие восстановления концентрированной функции желчного пузыря вследствие неполного очищения стенки желчного пузыря и неадекватного удаления продуктов деградации желчных камней.

Более того авторы метода считают острое воспаление желчного пузыря одним из противопоказаний к использованию метил-терт-бутилового эфира. Следовательно, данный метод не использовался для лечения больных острым калькулезным холециститом.

Задачей предлагаемого изобретения является малоинвазивное, нехирургическое лечение больных острым калькулезным холециститом.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет ликвидации воспаления и очищения стенки желчного пузыря, адекватного удаления продуктов деградации желчных камней из его просвета, которые являются основной причиной рецидива заболевания и восстановления проходимости пузырного сифона.

Технический результат обеспечивается чрескожным чреспеченочным внутрипузырным введением метил-терт-бутилового эфира.

Новым в осуществлении технического результата способа является предварительное проведение санации полости желчного пузыря антисептиками и 4%-ным раствором бикарбоната натрия. Затем осуществляют фракционное введение метил-терт-бутилового эфира с последующей перфузией желчного пузыря 4%-ным раствором бикарбоната натрия. При восстановлении проходимости пузырного сифона выполняют пузырно-дуоденальную инфузию объемом 500 - 1000 мл нормоволемического раствора.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что метил-терт-бутиловый эфир используют в условиях острого воспаления желчного пузыря. Кроме этого, в отличие от прототипа заявляемый способ лечения включает поэтапное выполнение следующих манипуляций: предварительную санацию желчного пузыря; перфузию 4%-ным раствором бикарбоната натрия после проведения контактного химического литолиза; проведение пузырно-дуоденальной инфузии.

Таким образом, предлагаемое решение соответствует критерию "новизна".

В доступной нам литературе не найдено сведений об использовании метил-терт-бутилового эфира для лечения острого холецистита и применения раствора бикарбоната натрия во время химического литолиза. В этой связи также нет данных о применении пузырно-дуоденальной инфузии для "вымывания" продуктов деградации камней из желчного пузыря и желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку с целью восстановления их проходимости и снижения риска рецидива желчно-каменной болезни.

Следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Данный способ может быть использован у больных острым холециститом и с холестериновыми камнями желчного пузыря, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Сущность предлагаемого способа состоит в следующем.

При подтвержденном диагнозе острого калькулезного холецистита и холестериновой природы желчных камней под контролем ультрасонографии проводят наложение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомы. Через микрохолецистостому осуществляют санацию полости желчного пузыря сначала антисептиками, а затем - 4%-ным раствором бикарбоната натрия. Растворение холестериновых камней в желчном пузыре достигается фракционным введением в просвет желчного пузыря метил-терт-бутилового эфира в объеме от 5 до 20 мл. Затем через микрохолецистостому проводят перфузию желчного пузыря 4%-ным раствором бикарбоната натрия, и при восстановлении проходимости пузырного сифона выполняют пузырно-дуоденальную инфузию 500 - 1000 мл нормоволемического раствора. Продукты деградации желчных камней, элементы воспаления эвакуируют через микрохолесцистостому и, частично, путем антеградной инфузии вымываются в просвет двенадцатиперстной кишки. Эффективность растворения желчных камней и восстановление проходимости желчевыводящих протоков контролируют проведением рентгеноскопического исследования с контрастированием желчных путей через микрохолецистому. Отсутствие "дефектов наполнения" при холецистографии и свободное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку, восстановление нормальных характеристик желчного пузыря при ультрасонографии (УСГ) служат показанием к удалению микрохолецистостомы.

Заявляемый способ поясняется примером конкретного осуществления.

Пример. Больная И. , 63 лет, поступила в клинику 13.1.96 с диагнозом острый калькулезный обтурационный холецистит. Диагноз подтвержден на УСГ: желчный пузырь резко увеличен в размерах (11 х 4 см) стенка неровная, утолщена до 0,7 см. Содержимое желчного пузыря неоднородное, в просвете определяются множественные рефлективные включения с акустической тенью общим объемом до 3,2 см³. Часть камней фиксирована в шейке желчного пузыря.

При компьютерной томографии желчного пузыря гиперденсивных включений в его просвете не обнаружено.

15.1.96 под контролем ультрасонографии произведено чрескожное, чреспеченочное наложение микрохолецистостомы. Эвакуировано 95 мл мутной, вязкой, темной инфицированной желчи. Полость желчного пузыря санирована 200 мл 0,02% раствором фурацилина и затем 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, после чего начинали проводить контактный химический литолиз. В желчный пузырь в течение 2,5 часов вводили метил-терт-бутиловый эфир порциями по 10 - 20 мл.

После каждого сеанса растворения проведено промывание полости желчного пузыря от фрагментов камней и продуктов воспаления (клеточный детрит, фибрин). На 2-е сутки после наложения микрохолецистостомы отмечено поступление чистой печеночной желчи по дренажу из желчного пузыря. С этого времени проводилась пузырно-дуоденальная инфузия нейтральных солевых растворов объемом до 500 мл для восстановления проходимости и механической очистки током жидкости пузырного и общего желчного протоков. Через 5 сеансов литолиза (14 часов) экстракция холестерина при введении метил-терт-бутилового эфира прекратилась. При контрольной холецисто-холангиографии на 4-й день дефектов наполнения не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. 20.1.96 катетер удален.

При контрольном УЗИ на следующий день размеры желчного пузыря 6,7 х 2,6 см, стенка 0,3 см, в просвете - однородное содержимое без рефлективных включений.

Во время сеансов литолиза и пузырно-дуоденальной инфузии пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Через день после удаления микрохолецистостомы пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без хирургического вмешательства.

Предлагаемый способ лечения был использован у 14 больных острым калькулезным холециститом с холестериновыми камнями, 11 из них имели серьезный риск выполнения радикальной операции, остальные 3 отказались от выполнения хирургического вмешательства.

Результаты представлены в таблице.

Использование предложенного способа позволяет за 4 - 40 часов литолиза растворить холестериновые камни в желчном пузыре, нормализовать желчеотток и эффективно воздействовать на воспалительный процесс в желчном пузыре без серьезных побочных эффектов, что обеспечивает возможность широкого внедрения способа в клиническую практику.

Предлагаемый способ лечения острого калькулезного холецистита у больных с холестериновыми камнями позволяет ликвидировать камни как причину обтурации пузырного сифона в условиях острого воспаления желчного пузыря, купировать само воспаление, не прибегая к хирургическому вмешательству, и восстановить нормальный пассаж желчи по желчевыводящим протокам.

Формула изобретения

Способ лечения калькулезного холецистита, включающий чрескожное чреспеченочное внутрипузырное фракционное введение метил-терт-бутилового эфира, отличающийся тем, что предварительно проводят санацию полости желчного пузыря антисептиками, 4%-ным раствором бикарбоната натрия, затем осуществляют введение метил-терт-бутилового эфира, после чего перфузируют желчный пузырь 4%-ным раствором бикарбоната натрия и при восстановлении проходимости пузырного сифона выполняют пузырно-дуоденальную инфузию 500 - 1000 мл нормоволемического раствора.

РИСУНКИ

Рисунок 1