Способ корригирующего спондилодеза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применен в лечении повреждений позвоночника - компрессионных переломов тел позвонков. Сущность: определяют размер повреждения тела позвонка по данным компьютерной томографии, резецируют тело позвонка только в крайних пределах его повреждения в зоне суперпозиции с сохранением задней стенки тела, вводят трансплантат в дефект с опорой кортикального его слоя на несломанный кортикальный костный вентральный слой сохранившейся части тела позвонка, обеспечивая контакт губчатой кости трансплантата с губчатой костью задней стенки, оставшейся сохраняемой частью тела и губчатой костью соседнего тела позвонка, что устраняет кифотическую деформацию. 1 з.п. ф-лы, 13 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения больных с повреждениями позвоночника - компрессионных переломов тел позвонков.

Известен способ лечения компрессионных переломов тел позвонков методом частичного замещения /Я. Л.Цивья "Повреждения позвоночника", М. Медицина., 1971. , с311./, который не имеет дифференцированного похода к степени повреждения позвонка, с полным удалением его по вертикали на 1/3-1/2 передне-заднего размера и смежных с ним дисков, в том числе если один из них не поврежден, что делает непригодным данный способ для лечения значительной группы компрессионных переломов тел позвонков.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения заболевания позвоночника путем удаления пораженной задней части тела позвонка вместе с сохранившейся неповрежденной его частью клиновидным резецированием и замещением дефекта резецированным остистым отростком осуществляемого через полость позвоночного канала из заднего доступа широкой ламинэктомией /В.И.Соленый, СССР А. С. A 61 B 17/00 N 589972, 1976/. Однако, этот способ не обеспечивает устранение кифотической деформации, сопутствующей таким повреждением, не нормализует биомеханику позвоночника, нормального взаимоотношения задних и передних структур, нарушает стабильность позвоночного столба ввиду резекции задних элементов на поврежденных и неповрежденных уровнях, нарушает кровообращение тела позвонка из-за резекции его задней части, откуда оно в большей степени осуществляется, что значительно замедляет процессы репаративной регенерации в этой области.

Цель изобретения - восстановление биомеханики позвоночника, оптимизация условий процесса репаративной регенерации, профилактика ранних дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах.

Поставленная цель достигается тем, что определяют степень повреждения тела позвонка по данным рентгенокомпьютерной томографии, резецируют тело позвонка только в пределах его повреждения в зоне суперпозиции с сохранением задней стенки тела, вводят трансплантат в дефект с опорой кортикального его слоя на несломанный кортикальный костный вентральный слой сохранившейся части тела позвонка, обеспечивая контакт губчатой кости трансплантата с губчатой костью задней стенки, оставшейся сохраняемой вентральной частью тела и губчатой костью соседнего тела позвонка.

Совокупность перечисленных выше признаков не встречена в специальной литературе и позволяет достичь технического результата, который может быть получен при осуществлении изобретения.

Возможность восстановления биомеханики позвоночника /коррекция деформации путем введения трансплантата в дефект, сохранения задней стенки тела позвонка /улучшение условий для процесса репаративной регенерации/ нормализация биомеханики позвоночника, сохранение задней стенки, губчатая кость которой хорошо кровоснабжается/, предупреждение развития дегенеративных изменений на уровне повреждения и других сегментах позволяют значительно повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре, восстановить трудоспособность через 7-10 месяцев. То есть при использовании способа имеет место лечебный, социальный и экономический эффект.

Способ осуществляется следующим образом. В зависимости от локализации повреждения позвоночника обнажают грудные и верхнепоясничные /2 позвонка/ позвонки через транспоракальный доступ, нижнепоясничные через левосторонний внебрюшинный доступ.

При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекается кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекается внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастенальная плевра. В случае перелома Л1, Л2 тел позвонков рассекается диафрагмальная плевра, мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный, либо по Чаклину, доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки, брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо, кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подзвдошеной мышцы, рассекается превертебральная фасция. После обнаружения передне-боковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения. Рассекается Т-образно передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка и отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, которая смещена кпереди и нависает над сохранившейся частью. Иссекается разрушенный диск, рассекается фиброзное кольцо его как можно более с сохранением только задней порции. Костно-связочный лоскут откидывается. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла и от нее согласно полученным данным рентгенокомпьютерной томографии измерителем отмеряется тот размер, который соответствует размеру от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны "суперпозиции" /концентрированных микропереломов /сломанной части тела в несломанную, которая сохраняет и обладает достаточной прочностью, и в связи с этим обеспечивает надежную опору для внедряемого трансплантата. По этой зоне долотом производится горизонтальное сечение. Соответственно в вертикальном, поперечном и сагитальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межповзонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответственно его размеру спонгиозно-кортикальный аутотрансплантат, который берется из гребня крыла подвздошной кости на стороне соименной операционному доступу. У трансплантата со стороны обращенной к дорсальному отделу ложа частично удаляется корикальная кость. Кортикальная кость поверхности трансплантата обращенной вентрально опирается на кортикальную вентральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны - на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается, сохраняется полная коррекция деформации. Костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами. Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела, сохраняющейся его частью и соседнего тела позвонка с губчатой костью трансплантата, погруженного практически в костное ложе, обеспечивает хорошее кровоснабжение его, определяет быструю его реваскуляризацию, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастенальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебриюшинный доступ, рана брюшной стенки ушивается послойно.

Способ позволяет через три недели постельного режима осуществить заднюю внутреннюю фиксацию соседних позвонков за остистые остростки фиксатором-стяжкой Цивьяна-Рамиха, и без внешней иммобилизации через десять дней после этого выписать домой. В случае противопоказаний к данной внутренней фиксации через 6-7 недель осуществляется иммобилизация гипсовым корсетом. Оба метода могут быть применены без ущерба для формирования костного блока. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 месяцев.

Пример 1 клинического применения корригирующего спондилодеза.

История болезни N 536/92. Больная В-ва И.А. 40 лет получила травму в автодорожной катастрофе 21/03-1992. Доставлена машиной скорой помощи в Новосибирский НИИТО 21/03-1992. Проведено клинико-рентгенологическое обследование. Установлен диагноз: закрытый неосложненный компрессионный клиновидный проникающий перелом тела Д12 позвонка. На рентгенограммах позвоночника при поступлении выявлена кифотическая деформации его с вершиной на Д12 24 градуса, степень компрессии тела Д12 35% /фиг. 1, 2/. Обследование на компьютерном томографе показало наличие перелома краниального отдела тела Д12 позвонка /фиг. 13/, и сохранившейся его каудо-вентральной частью 8 миллиметров, включая зону "суперпозиции" /фиг. 4/. 7/04-1992 по общим обезболиванием больной произведена операция: корригирующий спондилодез Д12 позвонка. Течение послеоперационного периода гладкое. В течение 6 недель после операции соблюдался постельный режим, затем осуществлена иммобилизация гипсовым корсетом. Через 7,5 месяцев после операции при контрольном клинико-рентгенологическом обследовании выявлена сохранившаяся полная коррекция деформации позвоночника, достигнутая применением корригирующего спондилодеза, с формированием вентрального костного блока Д11-Д12 позвонков /фиг. 5, 6/. В дальнейшем проводилась реабилитационная терапия. Через 9 месяцев со дня оперативного вмешательства больная восстановила трудоспособность, продолжая работать экономистом в страховой компании.

Пример 2 клинического применения корригирующего спондилодеза.

История болезни N 884/94. Больная Н-к Е.И. 33 лет получила травму в результате падения с высоты 1/07-1994. В этот же день доставлена в Новосибирский НИИТО, где после клинико-рентгенологиеского обследования установлен диагноз: закрытый неосложненный компрессионный клиновидный проникающий перелом тела Л1 позвонка. По рентгенологическим данным выявлен кифоз 18 градусов с вершиной на уровне Л1 тела позвонка, величина компрессии которого составляла 30% /фиг. 7, 8/. Компьютерно-томографическое обследование показало наличие перелома краниального отдела тела Л1 позвонка /фиг. 9/. Величина вертикального размера каудальной части тела Л1 позвонка, не имевшей признаков переломов, вместе с зоной суперпозиции составила 10 миллиметров /фиг. 10/. После купирования обострения хронического пиелонефрита, 30/08-1994 под общим обезболиванием больной произведена операция: корригирующий спондилодез Л1 позвонка. Течение послеоперационного периода гладкое. На контрольных рентгенограммах позвоночника отмечается достигнутая полная коррекция посттравматической деформации /фиг. 11/. Через три недели после этого осуществлена задняя внутренняя фиксация Д11-Л2 фиксатором стяжкой Цивьяна-Рамиха. Через 10 дней после второй операции больная выписана домой с продолжением реабилитационной терапии в амбулаторных условиях. Шесть месяцев спустя /то есть 7 месяцев после корригирующего спондилодеза/, при контрольном клинико-рентгенологическом обследовании, выявлена сохраняющаяся достигнутая полная коррекция деформации позвоночника, с формированием вентрального костного блока Д12-Л1 /фиг. 12, 13/. Больная, будучи домохозяйкой как и до получения перелома позвоночника, выполняет без ограничений любую работу, жалоб не предъявляет.

Формула изобретения

1. Способ корригирующего спондилодеза путем удаления поврежденной части позвонка и замещения дефекта, отличающийся тем, что определяют по данным рентгенокомпьютерной томографии размер от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны концентрированных микропереломов сломанной части тела в несломанную, резецируют тело позвонка только в пределах его повреждения в зоне концентрированных микропереломов с сохранением задней стенки, вводят трансплантат в дефект с опорой кортикального его слоя на несломанный кортикальный костный вентральный слой сохранившейся части тела, предварительно удалив частично с трансплантата кортикальную кость со стороны, обращенной при установке к дорсальному отделу ложа, обеспечив контакт губчатой кости трансплантата с губчатой костью задней стенки, оставшейся сохраненной вентральной частью тела, и губчатой костью соседнего тела позвонка.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что трансплантат формируют в виде спонгиозно-кортикального аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13