Способ лечения обширных гнойных ран

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения гнойных ран. Вводят антибиотик в минимальной разовой дозе внутривенно. Одновременно облучают кровь красным лазером - мощность на конце световода 2 мВт, или инфракрасным лазером с мощностью 1 мВт. На раневую поверхность воздействуют излучением красного лазера при плотности мощности 10 - 20 мВт/см², или инфракрасного лазера при плотности мощности 5 - 10 мВт/см². Воздействие на раневую поверхность осуществляют или в начале фазы выведения антибиотика из крови, или до внутривенного облучения крови. После осуществляют аппликацию антибиотика в максимальных терапевтических дозах. Способ позволяет уменьшить тканевую резорбцию в организм мелкодисперсных соединений и лекарственных препаратов из раневой поверхности, что снижает нагрузку на детоксицирующие и токсикоудаляющие органы. 3 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.

Одной из главных причин гнойно-септической интоксикации при обширных гнойных ранах является резорбиция низкомолекулярных веществ, метаболитов и токсинов через раневую поверхность.

Известен способ лечения ран гнойных путем осуществления последовательных аппликаций раны лидазой и антибиотиком (заявка N 4892948/14, полож. решение от 14.03.92г.).

Наиболее близким техническим решением является способ лечения трофических язв путем введения лекарственного вещества и одновременного воздействия лазерным излучением в течение 1-3 мин при плотности мощности излучения 30-35 мВт/см² (а.с. N1263261, кл. A 61 N 5/00).

Недостатком этих способов является то, что большая часть лекарства поступает в кровяное русло, проявляя побочное действие используемых препаратов.

Задачей данного изобретения является создание так называемой коагулирующей пленки на раневой поверхности, препятствующей проникновению больших доз лекарственных препаратов в кровяное русло, ограничивая тем самым проявление побочного действия медикаментозной терапии.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения обширных гнойных ран, включающем воздействие лазерным излучением на область раны и введение лекарственных средств, антибиотик вводят в минимальной разовой дозе внутривенно одновременно с лазерным облучением крови с мощностью на конце световода КИ - 2 мВт, ИК - 1 мВт, а на раневую поверхность воздействуют лазерным излучением при плотности мощности КИ - 10-20 мВт/см², ИК - 5-10 мВт/см² или в начале фазы выведения антибиотика из ткани, или до внутривенного облучения крови с последующей аппликацией антибиотика в терапевтических дозах.

Внутривенное облучение крови способствует повышению иммунологических сил организма, сопротивляемости к инфекции, улучшению микроциркуляции в кровяном русле и способствует пролонгации антибактериальных веществ в крови и лимфе. На таком благоприятном фоне осуществляют местное лазерное облучение раны, способствующее образованию коагулирующей пленки, препятствующей входу в кровяное русло избыточного количества антибактериальных препаратов, которые могут оказать нежелательные побочные действия.

Облучение ран проводили при 6 режимах работы гелий-неонового лазера: 1 режим - 8 мВт/см²; 2 режим - 10 мВт/см²; 3 режим - 14 мВт/см²; 4 режим - 20 мВт/см²; 5 режим - 22 мВт/см²; 6 режим - 24 мВт/см².

По характеру раны были разделены на следующие группы: 1. Гнойно-воспалительные процессы с локализацией ран на передней брюшной стенке - 24.

2. После вскрытия абсцессов, локализованных на ягодичной области, - 17.

3. Посттравматические инфицированные раны верхних и нижних конечностей - 22.

Анализ данных планиметрического исследования раневой поверхности показал, что при различных режимах лазерного облучения с 1 по 5 день лечения отмечалось уменьшение площади ран. Наибольший эффект заживления ран был отмечен при лазерном излучении мощностью 10-20 мВт/см². Среднее ежедневное уменьшение размеров ран при этих режимах составило 8-10%, а при режиме работы лазера 22-24 мВт/см² - 2,5-3%. При работе лазера мощностью облучения 8 мВт/см² уменьшение площади ран практически отсутствовало.

Результаты лечения оценивали на основании ряда клинических и лабораторных тестов с обязательным определением концентраций различных групп антибиотиков в динамике раневого процесса в раневом отделяемом, в крови и лимфе.

Экспериментальные данные (табл.1) показали, что метод местной аппликации лидазы с последующим наложением антибиотиков позволяет сохранить в крови и лимфе на протяжении 24 часов высокие терапевтические концентрации лекарственных препаратов.

В эксперименте показано, что одним из основных путей поступления антибиотиков в кровь является лимфатический. Концентрация антибиотиков в пунктате паховых лимфатических узлов более чем в 10 раз превышала таковые у животных, которым не проводилась местная аппликация растворов лидазы.

Создание более высоких концентраций антибактериальных препаратов именно в ране, а не в лимфе, в фазу гидратации раневого процесса чрезвычайно важно для больных в связи с тем, что это является основным условием предотвращения резорбтивной интоксикации и сепсиса на фоне токсемической полиорганной недостаточности. Для этого внутривенно вводили антибиотик в минимальной разовой дозе одновременно с облучением крови лазером мощностью на конце световода красного излучателя 2 мВт, а инфракрасного 1 мВт. После чего в начале фазы выведения антибиотика из ткани на раневую поверхность воздействовали лазерным излучением при плотности мощности красного излучателя 10-20 мВт/см², а инфракрасного излучателя 5-10 мВт/см², а затем осуществляли аппликацию антибиотика в терапевтической дозе.

Лазерная местная терапия обширных гнойных ран с последующей аппликацией максимальных доз антибиотика на фоне проведенной в/в лазерной терапии позволили почти в 20 раз уменьшить лимфогематогенную резорбцию в кровь антибиотиков и токсических соединений.

В табл. 2 представлены данные концентрации антибиотиков у больных с краш-синдромом на фоне местной лазеротерапии после проведения в/в облучения крови с одновременным введением антибиотика в минимальной дозе: 1) без облучения раны, 2) облучение раны лазером мощностью 10-20 мВт/см², 3) облучение раны лазером мощностью 30-35 мВт/см² (прототип).

Как видно из табл. 2 после облучения раны лазером мощностью 10-20 мВт/см² в раневом отделяемом сохраняется значительное количество ампициллина в течение 24 часов и составляет 7,4±0,67 мг/л, в то время как без облучения лазером концентрация его в 8 раз меньше и к 24 часам вовсе отсутствует. При воздействии лазером мощностью 30-35 мВт в раневом отделяемом концентрация ампициллина через 8 часов после облучения В 3 раза ниже, в лимфе и крови определяются лишь следовые концентрации, а через 24 часа концентрация ампициллина не определяется.

Аналогичные изменения фармакокинетических параметров наблюдаются и при введении гентамицина и клафорана на фоне облучения раны лазером.

Способ осуществляют следующим образом.

После некрэктомии и туалета раны, находящийся в фазе некроза, гидратации и экссудации, внутривенно вводят антибиотик в минимальной дозе с одновременным облучением крови лазером с мощностью на конце световода КИ - 2 мВт, ИК - 1 мВт. В начале фазы выведения антибиотика из ткани на раневую поверхность воздействуют низкоэнергетическим светом лазера при плотности мощности КИ - 10-20 мВт/см², а ИК - 5-10 мВт/см². После чего осуществляют аппликацию раны антибиотиком в терапевтических дозах.

Эффективность способа подтверждается конкретными клиническими примерами.

Пример 1. Больной А., 19 лет, и.б. N 20069, стационарно лечился с диагнозом краш-синдром обеих нижних конечностей. Состояние после операции: ампутация обеих нижних конечностей на уровне средней трети обоих бедер. Обширные гнойные раны культей обеих конечностей. Гнойная интоксикация. Полиорганная недостаточность с глубоким нарушением функции почек и печени.

В общепринятый лечебный комплекс входили ежедневные перевязки, включающие в себя туалет обширных, находящихся в фазе некроза, экссудации и гидратации ран культей конечностей, некрэктомия и аппликации на рану лекарственного препарата ампициллина в дозе 4000 мг. При этом в динамике через 30 мин, 8 и 24 часа определяли концентрацию этого препарата в крови. Несмотря на тщательную санацию ран у больного сохранялась лихорадка, выраженные признаки интоксикации, олигурия, признаки печеночно-почечной недостаточности. В связи с этим решено использовать в лечении больного предложенный способ. На следующие сутки после некрэтомии и тщательного туалета ран больному внутривенно было введено 0,25 г ампициллина с одновременным облучением крови лазером мощностью на конце световода 2 мВт. В начале фазы выведения антибиотика (примерно через 1 час) было осуществлено облучение раны лазером при плотности мощности 10 мВт/см². После чего осуществили аппликацию раны ампициллином в дозе 4000 мг. Повторно было проведено динамическое исследование концентрации этого препарата в крови (фиг.1, пример 1). Суммарное количество лекарственного препарата, поступившего в кровь, в течение суток уменьшилось почти в 15 раз. Сеансы лечебного комплекса повторены в последующие семь суток. Раны обеих культей стали обильно промокать раневым отделяемым. За это время быстро регрессирвали признаки общей интоксикации, нормализовалась формула крови. Выздоровление. Переведен для дальнейшей реабилитации в Центр протезирования.

Пример 2. Больная А., 27 лет, и.б. N 20057, находилась на лечении с диагнозом синдром длительного раздавления тканей обеих нижних конечностей. Состояние после ампутации обеих конечностей на уровне верхней трети бедер. Некроз тканей обеих культей. Обширные гнойные раны обеих культей в фазе гидратации и отека. Острая печеночно-почечная недостаточность, олигурия. Тяжелая интоксикация.

В лечебный комплекс включались ежедневные перевязки, тщательный туалет ран, находящихся в фазе некроза, экссудации и гидратации, и аппликации на раны антибиотика клафорана в дозе 2000 мг. Бактериологическим методом исследована динамика всасывания в кровь из раны этого лекарственного препарата (фиг.2, пример 2). Однако состояние больной улучшалось медленно, сохранялись выраженные клинические признаки гнойно-резорбтивной лихорадки. Не улучшалась функция печени и почек. В связи с этим решено применить в лечении больной предложенный способ. В течение последующих семи суток больной после тщательного туалета и некрэктомии внутривенно вводилось 0,5 г клафорана с одновременным облучением крови лазером мощностью на конце световода 2 мВт. В начале фазы выведения антибиотика было проведено облучение раны лазером при плотности мощности 15 мВт/см². После чего осуществили аппликацию раны клафораном в дозе 2000 мг. Повторное динамическое исследование концентрации лекарственного препарата в крови показало понижение его в 32 раза. Количество раневого отделяемого из раны увеличилось, а признаки резорбтивной лихорадки стали затухать. Выздоровление. Переведена для протезирования нижних конечностей в ЦНИИ протезирования.

Пример 3. Больной М. , 40 лет, и.б. N 20158, доставлен в стационар с диагнозом краш-синдром правых верхней и нижней конечностей. Почечно-печеночная недостаточность. Ампутация правого плеча и правого бедра. Обширные в фазе гидратации, экссудации и некроза гнойные раны культей верхней и нижней конечностей. После тщательного туалета ран проводились аппликации на раны мелкодисперсного лекарственного препарата карбенициллина в дозе 500 мг. Исследована динамика его концентрации в крови (фиг.3, пример 3). Однако в связи с недостаточной эффективностью лечебных мероприятий больному внутривенно было введено 500 мг карбенициллина с одновременным облучением крови лазером с мощностью на конце световода 2 мВт. В начале фазы выведения антибиотика поверхность раны облучили лазером при плотности мощности 20 мВт/см². После чего осуществили аппликацию карбенициллином в дозе 500 мг. Повторное исследование количества препарата в крови показало понижение его концентрации в 20 раз. Лечение проведено в течение 7 суток. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки быстро регрессировали, ускорились местные репаративные процессы. Выздоровление. Переведен для реабилитации и протезирования конечностей по месту жительства.

Пример 4. Больной С. , и.б. N 13913, сахарный диабет II типа, тяжелое течение, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, ампутационная культя левого бедра, обширные гнойные раны правой голени. Ранее выполнена ампутация по поводу гангрены левой стопы. Поступил с выраженными явлениями гнойной интоксикации, высокая температура, L -> 20.

Больному внутривенно капельно введено 250 мг ампициллина, через иглу в сосудистое русло введен световод, проведено одновременное лазерное облучение крови с мощностью на конце световода 1 мВт, длиной волны 0,78 мкм. Через 1 час после инфузии и ВЛОК выполнено местное воздействие ИК лазером на раневую поверхность длиной волны 0,89 мкм, мощностью ИК - 5 мВт/см².

На следующий день субъективно самочувствие улучшилось, объективно: температура упала до 37,2^o, отек и гиперемия конечности уменьшились. Решено воздержаться от в/в введения антибиотика. С целью детоксикации и микроциркуляции выполнено лазерное облучение раны при плотности мощности лазерного ИК - 10 мВт/см² с последующей аппликацией ампициллина 2 г на рану. На 3-и сутки проведено облучение раны лазером и аппликация антибиотика.

На 4-е сутки - уменьшение раневого отделяемого, гиперемия сохраняется, отек уменьшился, болезненность умеренная. С целью детоксикации и активации регенерации было выполнено местное лазерное облучение раны и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). С 5 суток - для активации процесса пролифирации в ране было выполнено 4 процедуры локального облучения раны с использованием лазерного излучения ИК - 4 мВт/см².

Выраженная положительная динамика, отсутствие симптомов общей интоксикации. Болевые ощущения в правой голени практически исчезли. Раневая поверхность сократилась в размерах на 2/3. Местами полная эпителизация. Осмотр больного через 2 недели. Полная эпитализация раны.

Пример 5. Больная И., и.б. N 16759, посттромбофлебический синдром, ХВН нижних конечностей, обширные трофические раны обеих голеней, целлюлит. Выраженный отек до колен обеих голеней, гиперемия, трещины, десквамация, лимфоррея. В н/3 обширные гнойные раны, занимающие 2/3 циркулярной н/3 голени, покрытые налетом фибрина, сине-зеленые выделения на повязке. Биохимические и гематологические показатели соответствующие течению острого тромбофлебита (п/я - до 14, L - 16,2).

Примененное лечение: внутривенное введение карбенициллина 2 г и ВЛОК в течение 30^! ИК лазером с мощностью на конце световода 1 мВт, длиной волны 0,78 мкм, с последующей аппликацией антибиотика гентамицина на раневую поверхность в количестве 80 мг.

Лечение продолжали в течение 5 суток. Раны сохранились.

Через 3 недели у больной сохранялся умеренный отек нижней трети голеней, болевой порог уменьшился, индурация и синюшность кожных покровов до C/3 голени, эпитализация ран, лимфорреи и трещин нет. Ходит без повязок.

При лечении обширных гнойных ран предложенным способом наиболее оптимальной дозой облучения раны, достаточной для угнетения всасывания в кровь низкомолекулярных кристаллоидных препаратов из гнойно-некротической раны, были значения 10-20 мВт/см². При облучении ран красным светом лазера с суммарной мощностью светового потока ниже 10 мВт/см² эффект понижения резорбционной способности из ран был невелик. Степень резорбции раневого отделяемого и лекарственных препаратов уменьшалась лишь незначительно, сохранялись признаки резорбтивной гнойной раневой лихорадки. Использование мощностей светового потока выше 20 мВт/см² также не вызывало ощутимого угнетения всасывания низкодисперсных лекарственных средств и не оказывало существенного влияния на течение болезни.

Таким образом, предложенный способ позволяет в 20-30 раз уменьшить тканевую разорбцию в организм мелкодисперстных соединений и лекарственных препаратов из раневой поверхности, что вероятнее всего связано с быстрым формированием тканевого раневого воспалительного "вала" в ампутированных культях конечностей. Это, в свою очередь, чрезвычайно необходимо для лечения больных с нарушением функции детоксицирующих и токсинудаляющих органов (печени, почек и др.) и позволяет создать в ране сверхвысокие дозы лекарственных препаратов без опасности их резорбтивного общетоксического действия на организм больного.

При гистологическом исследовании ран культей конечностей на поверхности ран и воспалительных грануляций имелся тонкий струп, представленный коагулированной тканью с множеством как бы "запаянных" сосудов. Колонии микроорганизмов на поверхности раны и в подлежащих тканях не обнаруживались, лейкоцитарная инфильтрация была выражена слабо.

Формула изобретения

Способ лечения обширных гнойных ран, включающий воздействие лазерным излучением на область раны и введение лекарственных средств, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства вводят антибиотик в минимальной разовой дозе внутривенно одновременно с облучением крови красным лазером с мощностью на конце световода 2 мВт или инфракрасным лазером с мощностью 1 мВт, а на раневую поверхность воздействуют излучением красного лазера при плотности мощности 10 - 20 мВт/см² или инфракрасного лазера при плотности мощности 5 - 10 мВт/см² или в начале фазы выведения антибиотика из крови, или до внутривенного облучения крови с последующей аппликацией антибиотика в максимальных терапевтических дозах.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6