Способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для восстановления кровоснабжения, стимуляции остеорепаративных процессов в проксимальном отделе бедра, уменьшении внутрисуставного давления при дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Сущность: производят остеотомию бедренной кости с формированием кортикального фрагмента по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку, при этом сохраняют анатомическую связь надкостницы с формируемым фрагментом и целостность прикрепляющейся к малому вертелу под вздошно-поясничной мышцы, остеотомию можно производить между передней и задней поверхностью в продольном направлении, фиксацию костных фрагментов осуществляют стержневым аппаратом, дистракцию осуществляют с разной степенью воздействия на проксимальный и дистальный отделы сформированного кортикального фрагмента. Кроме того, дистракцию осуществляют с большей величиной воздействия на проксимальный отдел кортикального фрагмента, чем на дистальный, с образованием неравномерно развитой сосудистой сети с наибольшим ее развитием в области патологического процесса и соотношение величин дистракции в проксимальном и дистальном отделах фрагмента составляет 1,5 - 2 : 1 соответственно, что стимулирует остеорепарацию, уменьшает внутрисуставное давление. 4 з.п.ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для восстановления кровоснабжения, стимуляции остеорепаративных процессов в проксимальном отделе бедра, уменьшении внутрисуставного давления при дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Известен способ хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими процессами головки и шейки бедренной кости (Методические рекомендации "Декомпрессивные способы оперативного лечения коксартроза" МЗ РСФСР, Главное управление научных учреждений, Свердловский НИИ травматологии и ортопедии, 1976 г.). Способ включает декомпрессию тазобедренного сустава операцией Фосса-Паувелса, одним из элементов которой является отсечение пояснично-подвздошной мышцы от малого вертела (рис. 2, стр. 4).

Однако отсечение мышцы от места прикрепления приводит к потере функции и в последующем к ее атрофии.

Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является способ хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими процессами шейки и головки бедра, предназначенный для ускорения репаративных процессов в шейке и головке бедра и сокращения сроков лечения (авт. свид. СССР N 1268155 А 61 В). Способ включает остеотомию бедренной кости с формированием несвободного костного трансплантата из переднего отдела бедренной кости с передней порцией средней ягодичной мышцы с последующим перемещением его.

Однако выкраивание костно-мышечного лоскута, его перенос и внедрение в новое ложе сопровождаются разрывом имеющихся сосудистых связей с материнской костью, требует достаточно длительного времени для образования новой сосудистой сети в системе "аутотрансплантат-реципиентная кость" даже при наличии такого положительного стимулирующего фактора как питающий мышечный лоскут.

Задачей заявляемого способа является устранение названных недостатков и сокращение сроков лечения больных с дегенеративно-дистрофическими процессами шейки и головки бедра за счет гиперваскуляризации и стимуляции репаративных процессов в проксимальном отделе бедра, а также декомпрессии тазобедренного сустава.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости, включающем остеотомию бедренной кости с формированием несвободного костного трансплантата с последующим перемещением его, в качестве трансплантата формируют кортикальный фрагмент по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку, при этом сохраняют анатомическую связь надкостницы с формируемым фрагментом и целостность прикрепляющейся к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы, фиксацию костных фрагментов осуществляют стержневым аппаратом, дистракцию осуществляют с разной степенью воздействия на проксимальный и дистальный отделы сформированного кортикального фрагмента.

Кроме того, дистракцию осуществляют с большей величиной воздействия на проксимальный отдел кортикального фрагмента, чем на дистальный с образованием неравномерно развитой сосудистой сети с наибольшим ее развитием в области патологического процесса, а соотношение величин дистракции в проксимальном и дистальном отделах фрагмента составляет 1,5-2:1 соответственно.

Другим вариантом заявляемого изобретения является осуществление остеотомии бедренной кости по середине ее передней и задней поверхности в продольном направлении, затем продольные линии остеотомии соединяют: в области шейки выполняют остеотомию по дуге, практически параллельно линии шейки, а на границе верхней и средней трети диафиза - в поперечном направлении.

Кроме того, конкретное конструктивное осуществление способа лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости является еще одной модификацией, суть которой заключается в осуществлении дистракции двумя резьбовыми стержнями-шурупами, введенными в сформированный кортикальный фрагмент.

Изобретение поясняется с помощью фиг. 1 - 3.

На фиг. 1 изображен проксимальный отдел бедренной кости во фронтальной плоскости (вид спереди). Надкостница рассечена, отслоена и отвернута.

На фиг. 2 изображен проксимальный отдел бедренной кости во фронтальной плоскости (вид спереди) с установленной металлоконструкцией. Показана линия кортикотомии для формирования кортикального фрагмента по медиальной поверхности бедренной кости. Надкостница условно не показана.

На фиг. 3 изображен проксимальный отдел бедренной кости во фронтальной плоскости (вид спереди). Произведена дистракция фрагмента с разной степенью воздействия на его проксимальный и дистальный отделы. Надкостница условно не показана.

Способ осуществляют следующим образом.

Послойным рассечением мягких тканей по наружной поверхности верхней трети бедра обнажают нижнюю часть шейки и верхнюю треть диафиза бедренной кости. Формируют кортикальный фрагмент по медиальной поверхности бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку, при этом сохраняя целостность прикрепляющейся к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы (1, фиг. 1) и не отслаивают надкостницу (2, фиг. 1) в месте ее контакта с формируемым фрагментом.

Для формирования кортикального фрагмента по медиальной поверхности бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку, как правило, надкостницу (2, фиг. 1) рассекают по боковой поверхности бедренной кости и отслаивают ее спереди и сзади до предполагаемой линии кортикотомии, производят продольную кортикотомию (3, фиг. 2) по середине передней и задней поверхности бедренной кости, например, с помощью плоского долота. Обе линии кортикотомии соединяют: в области шейки выполняют остеотомию по дуге (4, фиг. 2), практически параллельно линии шейки, например, с помощью желобоватого долота, а на границе верхней и средней трети диафиза бедренной кости - в поперечном направлении (5, фиг. 2).

Сформированный фрагмент и основную кость фиксируют конструктивно, например, стержневым аппаратом, состоящим из резьбовых стержней-шурупов, которые монтируют к наружной опорной пластине (6, фиг. 2) посредством фиксаторов (7, фиг. 2). Два резьбовых стержня-шурупа (8, фиг. 2) вводят в основную кость, они являются опорными, и два (9, фиг. 2) - в сформированный фрагмент (10, фиг. 2), последними осуществляют дистракцию этого фрагмента на необходимую величину. Мягкие ткани послойно ушивают.

С 3-4-го дня после операции проводят дистракцию кортикального фрагмента, причем проксимального его конца (11, фиг. 3) на большую величину, чем дистального (12, фиг. 3), например, в соотношении 1,5- 2:1 соответственно. Дистракцию проводят до образования дистракционного регенерата (13, фиг. 3), равного по толщине 1/4-1/3 диаметра бедренной кости. Затем - период фиксации до консолидации фрагмента с основной костью, что контролируют рентгенографией. С наступлением сращения фиксирующую конструкцию удаляют.

Пример 1. Больной Н. , 9 лет, поступил в клинику с диагнозом: Болезнь Пертеса справа.

Мальчик предъявлял жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, хромоту, быструю утомляемость при ходьбе. Отмечалось ограничение отведения и внутренней ротации в правом тазобедренном суставе, укорочение правой ноги на 0,5 см, слабоположительный симптом Тренделенбурга. Походка нарушена, прихрамывает на правую ногу. При рентгенологическом исследовании диагноз подтвержден и выставлена III стадия заболевания. Нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе не выявлено. С учетом этих данных больному выполнено оперативное лечение по данному способу. Послойным рассечением мягких тканей по наружной поверхности верхней трети правого бедра обнажены нижняя часть шейки и верхняя треть диафиза бедренной кости. Надкостница рассечена по боковой поверхности бедренной кости и отслоена распаторами спереди и сзади до середины кости. По середине передней и задней поверхности бедренной кости продольно с помощью плоского долота произведена остеотомия на глубину кортикального слоя. Доступ к передней и задней поверхностям облегчается ротацией бедра кнаружи и кнутри. Для облегчения кортикотомии в кортикальном слое тонким сверлом предварительно просверлены отверстия по предполагаемой линии кортикотомии, которые затем соединены плоским долотом. Линии продольной кортикотомии соединены: вверху, в области нижней части шейки дугообразно с помощью желобоватого долота, а внизу - на границе верхней и средней трети диафиза - поперечно, с помощью пилы Джигли. Таким образом, по медиальной поверхности бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку сформирован кортикальный фрагмент, при этом анатомическая связь надкостницы с фрагментом не нарушена и сохранена целостность прикрепляющейся к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы. В сформированный кортикальный фрагмент сквозь толщу бедренной кости введены два резьбовых стержня-шурупа по одной линии: один у верхнего конца фрагмента, другой - у нижнего. Для этого бедренная кость (вместе с фрагментом) предварительно просверлена насквозь в двух местах так, что отверстия во фрагменте равны по диаметру резьбовым стержням-шурупам, а отверстия в наружном кортикальном слое дополнительно рассверлены для свободного прохождения резьбовых стержней-шурупов через них. В шейку бедренной кости и в диафиз ниже сформированного фрагмента введено еще по одному резьбовому стержню-шурупу, которые являются опорными. Мягкие ткани послойно ушиты. Все резьбовые стержни-шурупы монтированы снаружи к опорной пластине посредством выносных флажковых элементов и гаек. С 3-го дня после операции, манипулируя двумя резьбовыми стержнями-шурупами, введенными в сформированный фрагмент начали проводить дистракцию фрагмента с разной ее величиной на проксимальном (0,5 мм) и дистальном (0,25 мм) концах фрагмента. Дистракция проводилась ежедневно до образования дистракционного регенерата, у проксимального конца фрагмента, равного по ширине 1/3 диаметра бедренной кости, что контролировалось рентгенографией. Затем с 23-го дня после операции период фиксации до консолидации фрагмента с основной костью. На 25-й день после операции больной выписан из клиники. Через 3 недели - повторное поступление. Проведено контрольное обследование. При рентгенологическом исследовании выявлено сращение фрагмента с основной костью. На 52-й день после операции резьбовые стержни-шурупы удалены без дополнительного оперативного вмешательства. После физиофункционального лечения больной выписан из клиники. Через 8 месяцев после операции проведено контрольное обследование. Клинически - болей нет, движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Рентгенологически - отмечается восстановление структуры головки бедренной кости.

Пример 2. Больная П., 10 лет, поступила в клинику с диагнозом: Дистрофический процесс в головке и шейке левого бедра. Состояние после открытого вправления врожденного вывиха левого бедра.

Жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, хромоту, быструю утомляемость при ходьбе. Имелось ограничение отведения и ротационных движений в левом тазобедренном суставе. Левая нога короче правой на 1,5 см. Симптом Тренделенбурга положительный слева. Походка нарушена - хромает на левую ногу. При рентгенологическом исследовании в передне-верхнем сегменте головки определяются зоны некроза и фрагментации, в медиальной части шейки - очаг кистевидной перестройки губчатой кости. Пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе - в пределах нормы. С учетом полученных данных больной произведена операция, аналогичная выше описанной. Послеоперационный период имел лишь незначительные различия в сроках дистракции и сроках консолидации фрагмента с основной костью. Через 8,5 месяцев после операции проведено контрольное обследование. Рентгенологически отмечается восстановление структуры головки и шейки бедра. Аналогичным образом проведено лечение ряду больных в возрасте от 7 до 10 лет. В ближайшем послеоперационном периоде получены положительные результаты, выявлено улучшение кровообращения в проксимальном отделе пораженной конечности.

Эффективность заявляемого способа заключается в сокращении сроков лечения больных с дистрофическими процессами головки и шейки бедренной кости, максимальном восстановлении их формы и структуры, профилактике коксартроза.

Формула изобретения

1. Способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости, включающий остеотомию бедренной кости с формированием несвободного костного трансплантата с последующим перемещением его, отличающийся тем, что в качестве трансплантата формируют кортикальный фрагмент по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости с захватом малого вертела и переходом на шейку, при этом сохраняют анатомическую связь надкостницы с формируемым фрагментом и целостность прикрепляющейся к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы, фиксацию костных фрагментов осуществляют стержневым аппаратом, дистракцию осуществляют с разной степенью воздействия на проксимальный и дистальный отделы сформированного кортикального фрагмента.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дистракцию осуществляют с большей величиной воздействия на проксимальный отдел кортикального фрагмента, чем на дистальный, с образованием неравномерно развитой сосудистой сети с наибольшим ее развитием в области патологического процесса.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что соотношение величин дистракции в проксимальном и дистальном отделах фрагмента составляет 1,5 - 2 : 1 соответственно.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что остеотомию бедренной кости для формирования кортикального фрагмента производят по середине передней и задней поверхностей бедренной кости в продольном направлении, затем продольные линии остеотомии соединяют, в области шейки выполняют остеотомию по дуге практически параллельно линии шейки, а на границе верхней и средней трети диафиза - в поперечном направлении.

5. Способ по пп.1 - 3, отличающийся тем, что дистракцию проводят двумя резьбовыми стержнями-шурупами, введенными в сформированный кортикальный фрагмент.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3