Способ операции на клиновидной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что вмешательство осуществляют через верхний носовой ход, смещают среднюю носовую раковину латерально, а затем идентифицируют и расширяют отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Способ уменьшает травматичность операции. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Суть изобретения состоит в том, что вскрытие клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта осуществляют путем латеропозиции средней носовой раковины и расширения естественных отверстий указанных пазух.

В изобретении решена медико-техническая задача уменьшения травматичности и сокращения времени операции, а также снижения риска интраоперационных осложнений. Указанная задача решена тем, что вмешательство осуществляют через верхний носовой ход, а именно: смещают среднюю носовую раковину латерально, а затем идентифицируют и расширяют естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

Известен способ операции на задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе [1] путем последовательного (в направлении спереди назад вскрытия передних клеток решетчатого лабиринта, удаления базальной пластинки средней носовой раковины, и части передней стенки клиновидной пазухи, хирургической ревизии пораженных пазух и создания широкого их сообщения с полостью носа для обеспечения беспрепятственного дренажа в послеоперационном периоде (H. P.Mocher, 1929). Данный способ требует обязательного вскрытия передней группы пазух решетчатой кости даже в том случае, если они не поражены патологическим процессом. Другим его недостатком является нефизиологичность, так как пазухи вскрываются не путем расширения естественных отверстий, а путем удаления части их передних стенок вдали от естественного соустья.

Для доступа к указанным пазухам используют также метод их вскрытия в направлении сзади наперед [3] (M.E.Wigand, 1981). В этом случае операцию начинают с резекции заднего конца средней носовой раковины, экспозиции передней стенки клиновидной пазухи, удаления ее передней стенки, идентификации основания черепа. Затем пазухи решетчатой кости вскрывают в направлении кпереди, используя основание черепа в качестве анатомического ориентира. Считается, что последний способ сопряжен с меньшим риском повреждения окружающих структур, однако его чрезвычайная радикальность и нефизиологичность очевидны - для осуществления доступа требуются резекция задних отделов даже здоровой средней носовой раковины и удаление большей части передней стенки клиновидной пазухи.

Вскрытие клиновидной и задних решетчатых пазух без идентификации их естественных отверстий лишает хирурга важных анатомических ориентиров, а значит, сопряжено с большим риском ранения окружающих структур - основания черепа, глазниц и зрительных нервов. Недаром, еще H.P.Mosher называл эндоназальную этмоидэктомию самой "слепой" операцией в оториноларингологии и одним из самых простых способов убить пациента. Процент таких интраоперационных осложнений, как ликворрея и травма латеральной стенки глазницы в ходе эндоназальной этмоидэктомии колеблется по данным разных авторов от 1,6% (M.E.Wigand, 1981, 1990) до 17,8% (Stankiewicz J.A., 1989).

Из перечисленных выше способ [1] выбран в качестве прототипа.

На фиг. 1 отображен этап визуализации естественных отверстий клиновидной пазухи решетчатой кости.

На фиг. 2 представлен заключительный момент операции: естественные отверстия клиновидной и задних решетчатых пазух вскрыты и объединены в одно большое соустье.

Обозначение на фигурах Фиг. 1: В - Верхняя носовая раковина; Л - медальная стенка решетчатого лабиринта; K - отверстие клиновидной пазухи; Р - отверстие задних клеток решетчатого лабиринта.

Фиг. 2: С - сформированное общее соустье оперированных пазух; другие обозначения те же.

Детальное выполнение способа Вмешательство производят в положении больного лежа на спине под местной анестезией. Среднюю носовую раковину надламывают элеватором и смещают в латеральном направлении. Находят верхнюю носовую раковину. Соустья клиновидной пазухи и задних клеток решетчатой кости идентифицируют, например, при помощи эндоскопа. Первое расположено медиальнее и ниже верхней носовой раковины, второе латеральнее ее.

Естественное отверстие клиновидной пазухи расширяют, например, при помощи прямых и изогнутых щипцов Блэксли и выкусывателя Керрисона, в направлении книзу и медиально до диаметра 6-8 мм, необходимого для осмотра и ревизии пазухи. Отверстие задних решетчатых клеток расширяют в направлении книзу, латерально и кпереди до тех же размеров. Если наложить отверстие диаметром менее 6 мм, то возникают сложности при введении в пазуху эндоскопа и рабочего инструмента. При размерах больше 8 мм манипуляции инструментами не упрощаются, а травматизм и риск осложнений, в частности ранения основно-небной артерии, увеличиваются. Следует стараться объединить оба отверстия в одно общее размерами 6x8 - 8x10 мм, однако, только в том случае, если для этого не требуется удаление значительной части (более 1/3-1/4) верхней носовой раковины. В этом случае также наложение соустья размерами более 9x10 мм не упрощает дальнейший ход операции, но увеличивает его травматичность и вероятность осложнений.

В конце операции среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение и фиксируют между марлевыми тампонами, введенными в верхний носовой ходы.

Эффективность способа В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет уменьшить объем вмешательства, а следовательно, его травматичность. Хирургическая техника прототипа состоит из 7 этапов: 1. надлом и смещение средней носовой раковины в медиальном направлении; 2. резекция крючковидного отростка; 3. вскрытие передних клеток решетчатой кости; 4. перфорация базальной пластинки средней носовой раковины; 5. ревизия задних клеток решетчатой кости; 6. перфорация передней стенки клиновидной пазухи;
7. ревизия клиновидной пазухи.

Хирургическая техника предлагаемого способа состоит из 5 этапов:
1. надлом и смещение средней носовой раковины в латеральном направлении;
2. расширение естественного отверстия задних решетчатых клеток;
3. ревизия задних решетчатых клеток;
4. расширение естественного отверстия клиновидной пазухи;
5. ревизия клиновидной пазухи.

Особенно ценное значение приобретает предлагаемый способ в случаях изолированного воспалительного процесса в клиновидной пазухе и/или в задних решетчатых клетках: он позволяет избежать выполнения 1-4 этапов прототипа на здоровых передних клетках решетчатого лабиринта.

В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет сократить время операции с 40+15 минут до 30+10 минут. Данные получены при хронометраже 10 операций по прототипу и 12 операций по предложенному способу.

В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет снизить количество интраоперационных осложнений. По данным литературы, процент этих осложнений колеблется от 1,6% до 17,8%. Нами сделана выборка по результатам первых 200 операций, выполненных по предлагаемому способу. Отмечено 3 случая повреждения медиальной стенки глазницы, что составило 1% от общего количества оперированных. Небольшие гематомы, образовавшиеся в результате травмы стенки глазницы, проходили самостоятельно и не требовали специального лечения. Более серьезных осложнений, таких как ликворрея, профузные кровотечения и большие гематомы орбиты, приводящие к ухудшению или потере зрения, отмечено не было.

Сравнительные данные результатов операций по прототипу и по предлагаемому методу представлены в таблице.

Литература:
1. Mosher H. P. The surgical anatomy of the ethmoid labyrinth // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1929. - Vol. 38. - P. 869-901.

2. Stankiewicz J.A. Compilications of endoscopic intranasal ethmoidectomy: An update // Laryngoscope. - 1989. - Vol.99 - P.686-690.

3. Wigand M.E. Transnasale endoscopicshe Chirurgie der Nasennebenhohlen bei chronicsher Sinusitis. Dei endonasale Sienneinausraumung // HNO. - 1981. - Bd.29. - S.287-293.

4. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. - New York: Thieme, 1990.

Формула изобретения

Способ операции на клиновидной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта путем удаления части их костной стенки, хирургической ревизии и создания широкого сообщения с полостью носа, отличающийся тем, что вмешательство осуществляют через верхний носовой ход, смещают среднюю носовую раковину латерально, а затем идентифицируют и расширяют отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3