Способ пластики дефекта мягких тканей пальцев кисти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, микрохирургии и ортопедии. Сущность: предварительно дефект пальца закрывают мышечным лоскутом, образованным из червеобразной мышцы ладони того луча, на котором имеется дефект тканей пальца, при этом червеобразную мышцу пересекают на уровне связки запястного канала, и полученный мышечный лоскут на дистальной сосудистой ножке перемещают в область дефекта, фиксируют его с последующей укладкой на него кожного трансплантата, что позволяет заместить дефект всей фаланги с предупреждением некроза тканей. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, микрохирургии и ортопедии.

Полноценное восстановление дефектов кожи пальцев кисти при траве остается актуальной проблемой для хирургии кисти. (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, Средне-Уральское книжное издательство, 1991 г., с. 5) Известна пластика мостовидным кожным лоскутом. Метод, который предложил Hueston (1966), используется для устранения продольных дефектов, распространяющихся на два проксимальных сегмента. По тылу пальца выполняется продольный разрез, сформированные два мостовидных лоскута смещаются на ладонную поверхность. Дефект, образовавшийся по тылу, закрывается послойным трансплантатом. (Я. Золтан "Пересадка кожи" Издательство академии наук Венгрии, 1984 г., с. 227).

Недостатки данного метода: на пальце выполняется дополнительный разрез, что ухудшает кровоснабжение и приводит к более выраженному спаечному процессу, при заборе лоскута на узкой ножке возможен некроз в дистальных отделах, дополнительный косметический дефект в области пальца.

Известен способ для устранения дефектов кожи средних и проксимальных сегментов пальцев с использованием бокового транспозиционного кожного лоскута. На боковой поверхности пальца выкраивается "языкообразный" лоскут, который перемещается на ладонную поверхность. Образовавшийся дефект закрывается послойным трансплантатом. (Я. Золтан "Пересадка кожи" Издательство академии наук Венгрии, 1984 г., с. 226.) Недостатки данного метода: характерны все вышеперечисленные недостатки для мостовидного лоскута.

Известен способ микрохирургической аутотрансплантации фасциальных лоскутов для замещения дефектов. Из разреза в височной области производится забор височной фасции на сосудистых анастомозах - артерия и вена. В свободном варианте лоскут перемещают на место дефекта, фиксируют и закрывают сверху кожным трансплантатом. (Keith Brandt, M.D., Roger K. Khouri et all. "Free Flaps as Flow-Through Vascular Conduits for Simultaneous Coverage and Reveascularization of the hand or Digit." Plastic and reconstructive surgery, August 1996, Vol. 98, N 2.) Недостатки данного метода: необходимость трудоемкого микрохирургического этапа при выделении фасциального лоскута, наличие косметического дефекта в донорской зоне, высок процент осложнений, связанных с тромбозом сосудов, высока длительность операции.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, устранения кожного дефекта на ладонной поверхности кисти, пальца, при котором используют тыльный кожный лоскут на дистальной сосудистой ножке. Лоскут включает тыльную межкостную артерию и комитантную вену. Тыльная межкостная артерия на уровне пястно-фаланговых суставов имеет ветку к глубокой ладонной дуге - за счет чего и формируется дистальная сосудистая ножка. Точка перемещения-ротации лоскута расположена между пястно-фаланговыми суставами. Размеры лоскута от 1,5 до 6 см (E. Ekerot "The distally-based dorsal hand flap for resurfacing skin defekts in Dupuytrens contrakture." The journal of hand surgery. Vol. 20B, N 1, February, 1995.).

Недостатки данного метода: лоскут малого размера - ширина около 0,5 сv, наличие косметического дефекта по тылу кисти, высока вероятность повреждения сосудистой ножки, высок процент частичных некрозов, высока длительность операции.

Задача изобретения - повышение эффективности замещения дефектов тканей пальцев кисти, снижение сроков нетрудоспособности.

Поставленная задача достигается тем, что предварительно дефект пальца закрывают мышечным лоскутом, образованным из червеобразной мышцы ладони того луча, на котором имеется дефект тканей пальца, при этом червеобразную мышцу пересекают на уровне связки запястного канала и полученный мышечный лоскут на дистальной сосудистой ножке перемещают в область дефекта, фиксируют его с последующей укладкой на него кожного трансплантата.

Новизна способа: 1. Дефект закрывают предварительно мышечным лоскутом для того, чтобы создать прослойку между сухожилием и полнослойным трансплантатом, т.к., если при дефекте кожи, подкожной клетчатки, паратенона сразу укрыть полнослойным трансплантатом, вследствие того, что нет полноценной питающей основы, приживление трансплантата невозможно.

2. Мышечный лоскут формируют из червеобразной мышцы, потому что он позволит заместить дефект подкожной клетчатки по ладонной поверхности проксимальной фаланги, т.к. имеет дистальную сосудистую ножку, что позволяет поднять на ней этот лоскут. Червеобразная мышца выполняет незначительную функцию на кисти, считается рудиментарным образованием, и поэтому ее перемещение не отражается на движении пальцев. Червеобразная мышца обеспечивает хорошее приживление трансплантата.

3. Червеобразная мышца используется именно того луча, на котором имеется дефект тканей пальца, т.к. только использование лоскута в пределах одного луча позволяет переместить мышцу для замещения дефекта. Использование с другого луча невозможно вследствие малой длины дистальной сосудистой ножки.

4. Червеобразная мышца отсекается на уровне связки запястного канала, потому что это позволяет после перемещения заместить дефект в области всей проксимальной фаланги по ладонной поверхности.

Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема перемещения червеобразной мышцы в область дефекта относительно точки выхода дистальной сосудистой ножки, на фиг. 2 - приживший лоскут в области дефекта.

Сущность способа заключается в следующем.

При наличии дефекта, образовавшегося вследствие травмы в области проксимальной фаланги с повреждением кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции и паратенона, по ладонной поверхности пальца кисти, размер которого не превышает длины проксимальной фаланги и 1/2 окружности сегмента, применяют следующего вида пластику. Для этого края раны экономно иссекаем. Производим разрез по ладонной складке в области тенара от дефекта до связки запястного канала. Края раны препарируются на уровне ладонного апоневроза. Ладонный апоневроз рассекают до связки запястного канала.

Выделяется червеобразная мышца того луча, на котором имеется дефект. Червеобразная мышца пересекается на уровне связки запястного канала и поднимается до дистальной сосудистой ножки, которая отходит от общепальцевых артерий. Полученный мышечный лоскут на дистальной сосудистой ножке перемещается в область дефекта. (фиг. 1) Мышца "распластывается" в области дефекта и фиксируется редкими швами капроном. После контроля сосудистой ножки - нет ли сдавления, перегиба - рана в области ладони ушивается. Производим забор полнослойного кожного трансплантата с передней брюшной стенки, соразмерным дефекту кожи в области пальца. Рана на передней брюшной стенке ушивается. Дренирование резиновыми выпускниками. Трансплантат укладывается на мышцу и фиксируется. На трансплантат укладываются марлевые шарики, смоченные водным раствором хлоргексидина. Нити завязываются на шарике с умеренным натяжением. Выполняется асептическая повязка, гипсовая иммобилизация.

Таким образом, мышечный трансплантат, предварительно уложенный в области дефекта, обеспечивает полное приживление кожного лоскута и, как следствие, позволяет избежать спаяния сухожилия сгибателя пальца с кожей, а следовательно, получить лучшую функцию.

Клинический пример: Больной С., 36 лет, шахтер, правша. Поступил в клинику 14.11.97 года с диагнозом: Обширные рваные раны с размозжением мягких тканей, дефектом тканей 3-4 пальцев, области тенара, повреждением общепальцевой артерии 4-5 пальцев правой кисти. В экстренном порядке больному проведена операция: "Первичная хирургическая обработка ран правой кисти. Шов мышц тенара, пластика дефекта мягких тканей 3 пальцев лоскутом из червеобразной мышцы и полнослойным трансплантатом. Шов общепальцевой артерии 4, 5 пальцев. Пластика дефекта мягких тканей 4 пальца по Холевичу".

Края раны экономно иссечены. Произведена ревизия гематомы в дистальной трети предплечья. Рассечена карпальная связка. При ревизии выявлено повреждение общепальцевой артерии 4 - 5 пальцев. Мышцы тенара ушиты. Образовавшийся дефект закрыт с помощью частично кожного лоскута и полнослойным трансплантатом 6 на 4 сантиметров. Дефект в области 3 пальца закрыт лоскутом из червеобразной мышцы на дистальной сосудистой ножке: мышца перемещена в область дефекта, фиксирована и закрыта полнослойным трансплантатом 3 на 2,5 сантиметров. Давящие повязки. Шов общепальцевой артерии нитью пролен 8-0. Анастомоз проходим. На передней брюшной стенке выкроены лоскуты по Холевичу 7 на 7 сантиметров и 3 на 7 сантиметров. Проведена трансартикулярно спица 4 пальца. Лоскут обернут вокруг 4 пальца и фиксирован. Дренирование. Асептическая повязка.

Через 1,5 месяца лоскут отсечен от брюшной стенки. Приживление лоскутов полное. (фиг. 2) Предложенный способ используется в клинической практике. Прооперировано 5 больных. Отдаленный результат наблюдений 6 месяцев показал что трансплантат приживает полностью, спаяния с кожей не происходит, функция оценивается как хорошая.

Формула изобретения

Способ пластики дефекта мягких тканей кожным трансплантатом, отличающийся тем, что предварительно дефект пальца закрывают мышечным лоскутом, образованным из червеобразной мышцы того луча, на котором имеется дефект пальца, при этом червеобразную мышцу пересекают на уровне связки запястного канала, и полученный мышечный лоскут на дистальной сосудистой ножке перемещают в область дефекта и фиксируют с последующей укладкой на него кожного трансплантата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2