Способ наложения поперечных терминолатеральных анастомозов

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении анастомозов органов желудочно- кишечного тракта. Удаляют пораженный отдел органа. Формируют анастомоз по типу конец в бок. При этом рассекают обе стенки кишки от верхушки противобрыжеечного края на 2/3-3/4 ее периметра. Растягивают кишку продольно. Концевой отдел анастомоза формируют в соответствии с периметром поперечно рассеченной и растянутой кишки. Брыжеечный край концевого отдела анастомоза соединяют с верхушкой противобрыжеечного края бокового отдела соустья. Способ обеспечивает ритмично-порционную эвакуацию пищевого химуса. 16 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при гастрэктомии, резекции дистального отдела желудка, резекции тонкой, толстой кишки, гемиколонэктомии.

Известен способ наложения анастомозов, который заключается в поперечном рассечении передней, или задней стенки кишки при формировании соустья, который известен как классические передние или задние анастомозы Витебского /Матяшин М. М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев.: Здоровье, 1979 г./.

Однако при осуществлении известного способа наступает рубцовая деформация соустья с клиникой компенсированного или субкомпенсированного стеноза. Кроме того, у ряда больных развивается Т-образная деформация соустья, что также предполагает функциональные нарушения и сопровождается забросом пищевого химуса в приводящую петлю.

Изобретение направлено на решение задач: профилактика осложнений, которые наблюдаются при поперечных анастомозах, а именно рубцовой и Т-образной деформации соустья с клиникой компенсированного и субкомпенсированного стеноза, при высокой эффективности способа, а именно, ритмично-порционной эвакуации пищевого химуса и оптимальной активности соустья.

Эти задачи достигаются тем, что согласно способу поперечных терминолатеральных анастомозов, сформированное соустье имеет форму продольного эллипса, которое в 1,5-2 раза превосходит периметр поперечного эллипса при классических вариантах операции. Поэтому даже заживление раны анастомоза вторичным натяжением не вызывает рубцовую деформацию соустья. Кроме того, методика формирования соустья исключает его Т-образное искривление, а следовательно, и функциональные нарушения.

Для этого, после выполнения основного этапа операции, удаление части, всего желудка, резекции тонкой, толстой кишки, гемиколонэктомии, анастомоз накладывают поперечно по типу конец в бок. При этом рассекают как переднюю, так и заднюю стенки кишки на 2/3 - 3/4 периметра, в зависимости от ее размеров. Рассечение производят от верхушки противобрыжеечного края. Рана для анастомоза растягивается продольно во фронтальной плоскости. Пересечение пищевода, формирование культи желудка, тонкой, толстой кишки производят таким образом, чтобы их периметр соответствовал периметру поперечного рассеченной и продольно растянутой кишки. Более длинная стенка пищевода, нижний край культи желудка, брыжеечный край кишки располагаются у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной кишки.

Способ изображен на схемах, где: на фиг. 1 показано формирование переднего эзофаго-еюноанастомоза в классическом варианте Витебского (прототип); - фиг. 2 - законченный вид анастомоза по Витебскому, его Т-образная деформация, а также структура соустья, имеющая форму поперечного эллипса; фиг. 3 - формирование эзофаго-еюноанастомоза предлагаемым способом: рассечены как передняя, так и задняя стенки кишки от верхушки противобрыжеечного края на 2/3 - 3/4 ее периметра, пищевод пересечен под углом с избытком задней стенки, так чтобы периметр концевого отдела соустья был равен периметру поперечно рассеченной кишки; фиг. 4 - рана для анастомоза бокового отдела продольно растянута во фронтальной плоскости, избыток задней стенки пищевода расположен у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной кишки; фиг. 5 - законченный над эзофаго-еюноанастомоза предлагаемым способом, структура соустья имеет форму продольного эллипса; фиг. 6, 7 - формирование переднего гастроэнтероанастомоза в классическом варианте по Витебскому (прототип); фиг. 8 - законченный вид анастомоза по Витебскому, соустье имеет структуру поперечного эллипса, наблюдается выраженная Т-образная деформация соустья; фиг. 9 - формирование желудочно-кишечного анастомоза, предлагаемым способом: после резекции дистального отдела желудка, дистальный отдел ДПК или начальный отдел тощей кишки поперечно рассечены на 2/3-3/4 периметра от верхушки противобрыжеечного края; фиг. 10 - рана для анастомоза держалками продольно растянута во фронтальной плоскости; фиг. 11 - сформированная для анастомоза часть культи желудка брыжеечным или нижним краем располагается у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной кишки; фиг. 12 - формирование анастомоза предлагаемым способом однорядным непрерывным швом; фиг. 13 - законченный вид желудочно-кишечного анастомоза предлагаемым способом, структура анастомоза имеет форму продольного эллипса, которая в 1,5 - 2 раза превосходит размеры поперечного эллипса при классическом варианте анастомоза; фиг. 14; 15 - формирование межкишечного анастомоза способом; фиг. 16 - законченный вид межкишечного анастомоза предлагаемым способом, структура анастомоза имеет форму продольного эллипса, которая в 1,5-2 раза превосходит размеры поперечного эллипса в классическом варианте.

Способ осуществляют следующим образом. После гастрэктомии, петлю тонкой кишки, выбранную для анастомоза, поперечно рассекают на 2/3-3/4 периметра от верхушки противобрыжеечного края, а пищевод пересекают под углом, в зависимости от локализации патологического процесса; с избытком передней, задней или боковой стенки /фиг. 3/. Поперечно рассеченную кишку держалками продольно растягивают во фронтальной плоскости /фиг. 4/. Пищевод избыточным краем располагают у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной и продольно растянутой кишки /фиг. 3/. Анастомоз формируют однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью без захвата слизистой, с дополнительной фиксацией углов 2-3-мя отдельными швами. Сформированное соустье имеет форму продольного эллипса, и по своим размерам в 1,5-2 раза превышает размеры соустья при классическом варианте анастомоза /фиг. 2/. Поэтому, даже заживление раны анастомоза вторичным натяжением не вызывает рубцовой деформации соустья с признаками компенсированного, субкомпенсированного стеноза /фиг. 5/. Кроме того, сама методика формирования соустья исключает Т-образную деформацию соустья, а следовательно, и функциональные нарушения /фиг. 5/.

Резекцию дистального отдела желудка осуществляют следующим образом. После удаления 1/2 - 4/5 желудка, что определяется характером и локализацией патологического процесса, на выходе из культи формируют пилороподобный канал одним из общепринятых способов. Анастомоз чаще накладывают с дистальным отделом максимально мобилизованной двенадцатиперстной кишки, которую рассекают на 2/3 - 3/4 периметра поперечно от верхушки противобрыжеечного края и продольно растягивают во фронтальной плоскости /фиг. 9, 10/. Периметр сечения кишки зависит от его ширины; если кишка узкая, то рассекают на 3/4, при широкой - на 2/3 периметра. Затем нижний край пилороподобного канала располагают у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной и продольно растянутой кишки. Анастомоз формируют однорядным, непрерывным швом синтетической нитью без захвата слизистой с дополнительной фиксацией углов 2-3-мя отдельными швами /фиг. 11 - 12/. Законченный вид анастомоза имеет форму продольного эллипса, который даже при заживлении вторичным натяжением не приводит к рубцовой деформации соустья. Методика его наложения исключает Т-образную деформацию /фиг. 13/.

Формирование межкишечного анастомоза типа конец в бок тонкокишечного, тонкотолстокишечного, толсто-толстокишечного осуществляют аналогичным образом. После удаления патологического очага /опухоль, некроз/, проксимальный отдел кишки ушивают наглухо. Дистальный же отдел вшивают в бок поперечно рассеченной на 2/3 - 3/4 периметра и продольно растянутой во фронтальной плоскости тонкой/толстой кишки. При этом концевую часть анастомоза необходимо формировать так, чтобы ее периметр соответствовал периметру поперечно рассеченной кишки, а брыжеечный край находился у верхушки противобрыжеечного края /фиг. 14, 15/. Законченный вид терминолатерального межкишечного анастомоза представлен на фиг. 16. Соустье имеет форму продольного эллипса и по своим характеристикам исключает рубцовую деформацию.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Наложение поперечного пищеводно-кишечного и тонко-тонкокишечного соустья.

Больной И. 53-х лет поступил в клинику для оперативного лечения с верифицированным диагнозом рак субкардиального отдела желудка T₃N_xM_o, дифференцированная аденокарцинома. 5.03.1996 года произведена операция. Под общим эндотрахеальным наркозом верхняя срединная лапаротомия. Послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена опухоль в субкардиальном отделе желудка инфильтрирующая почти всю малую кривизну, определяются перигастральные метастазы в малом сальнике и желудочно-ободочной связке от 2 до 10 мм. Произведена гастрэктомия с удалением большого и малого сальника. Сформировано два поперечных терминолатеральных анастомоза по предлагаемому способу пищеводо-кишечный и тонко-тонкокишечный. Для этого, перед наложением соустьев, произведено рассечение связки Трейца и низведен дуодено-еюнальный переход. Ниже этого перехода на 10 см, кишка пересечена и мобилизована до корня брыжейки. Дистальный конец ее ушит наглухо и перемещен в верхней этаж брюшной полости впереди поперечно-ободочной кишки к пищеводу. Отступя 10 см от этого наглухо ушитого дистального конца, передняя и задняя стенки кишки рассечены на 2/3 периметра от противобрыжеечного края, так как кишка широкая и двумя держалками продольно растянута во фронтальной плоскости. Пищевод пересечен под углом примерно в 60^o с избытком задней стенки, при этом периметр стал равен периметру бокового анастомоза. Избыток задней стенки пищевода подведен к верхнему углу будущего соустья, т.е. противобрыжеечному краю кишки. Однородным непрерывным швом без захвата слизистой двумя иглами сформировано пищеводно-кишечное соустье и укреплено шестью отдельными узловыми швами по углам. Кишка без натяжения уложена впереди поперечно-ободочной кишки. Второе межкишечное соустье сформировано на 30 см ниже первого. В этом месте обе стенки кишки поперечно рассечены от верхушки противобрыжеечного края на 2/3 периметра, так как кишка широкая, и продольно растянуты. Концевой отдел анастомоза в 10-ти см ниже дуодено-еюнального перехода иссечен под углом, примерно в 60^o с избытком брыжеечного края, при этом его периметр стал равен периметру поперечного рассеченной кишки, и брыжеечный край концевого отдела анастомоза уложен у верхушки противобрыжеечного края бокового отдела анастомоза. Сформировано межкишечное соустье однорядным непрерывным швом без захвата слизистой двумя иглами. На переднюю и заднюю стенки соустья наложено в области углов по 3 отдельных узловатых шва. Измерены оба соустья, их ширина около 3 см. Произведен туалет брюшной полости. Через левое подреберье в поддиафрагмальное пространство через контраппертурный разрез для дренирования брюшной полости поставлена силиконовая трубка. Послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на 4-е сутки. Силиконовая трубка на 6-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. 21.03. в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 6 месяцев жалоб нет, прибавил в весе на 3,7 кг. Выведен на 2 группу инвалидности с правом работы. Произведено эндоскопическое исследование соустьев узким, гибким фиброгастроскопом. В области обеих соустьев нежный атрофический рубец. При измерении ширины соустьев баллонным методом установлено, что ширина пищеводно-кишечного соустья равна 21 мм, межкишечного 24 мм. При рентгенологическом исследовании установлено, что эвакуация бариевой взвеси осуществляется ритмично-порционно, но в верхних отделах кишечника крупными порциями и ускоренно. В тоже время пассаж бария по всей тонкой кишке не нарушен, так как поступление бариевой взвеси в толстую кишку наступает через 4 часа, 30 мин. Через 2 года после операции состояние больного удовлетворительное, переведен на III группу инвалидности. Эндоскопическая и рентгенологическая картина в целом не изменилась. По данным других исследований выраженных отклонений от нормы нет.

Пример 2. Наложение поперечного терминолатерального желудочно-кишечного соустья.

Больной В. 39 лет поступил в клинику 3.01.96 года с диагнозом хроническая язва ДПК, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, вторичный панкреатит, для оперативного лечения. 8.01. операция лапаротомия, резекция 2/3 желудка по способу Вагнера, Лужанского /патент на изобретение N 209802 от 10.12.97 г. /, наложение поперечного терминолатерального анастомоза по предлагаемому способу. Под общим наркозом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена большая каллезная язва на задней стенке верхнего отдела ДПК, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Произведена мобилизация дистального отдела желудка и ДПК ниже язвы. При этом просвет ДПК вскрылся. Обработка и формирование культи ДПК открытым способом. Резекция 2/3 желудка с формированием на выходе из культи пилороподобного канала. Рассечена связка Трейца, дистальный отдел ДПК максимально мобилизован. Культя желудка низведена в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки. Окно в брыжейке фиксировано максимально высоко. Дистальный отдел ДПК в месте будущего анастомоза поперечно рассечен между двумя держалками на 3/4 периметра от противобрыжеечного края, так как кишка узкая, и растянут продольно. Нижний край пилороподобного канала фиксирован у верхушки противобрыжеечного края поперечно рассеченной кишки. Наложен анастомоз однорядным швом без захвата слизистой полисорбом N 4 двумя иглами, произведено дополнительное укрепление анастомоза как передней, так и задней стенки тремя отдельными серозно-мышечными швами. Восстановление связочного аппарата, путем сшивания связки Трейца. Туалет брюшной полости. Через контраппертурный разрез в правом подреберьи к культе ДПК подведен дренаж, силиконовая трубка. Послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период без особенностей. Контраппертурный дренаж удален на 5 сутки. Заживление раны первичным натяжением. 23.01.1996 года выписан на амбулаторное лечение. Через 4 месяца после операции больной приступил к работе по специальности, рабочий типографии. Через 6 месяцев после операции при контрольном исследовании, жалоб не предъявляет. Прибавил в весе 5,6 кг. Симптомы язвенной болезни исчезли. На ФГС - слизистая в области анастомоза розовая, блестящая, линия соустья в виде атрофического рубца прослеживается с трудом. Максимальная ширина соустья при баллонной дилятации 24,3 мм, что в 1,4 раза превышает норму. Рефлюкса желчи нет. При рентгеноскопии анастомоз хорошо функционирует, эвакуация бариевой взвеси происходит ритмично-порционно, нормальными порциями. Через 20 мин в культе желудка 1/3 бария. При изучении биоэлектрической активности культи желудка установлено, что ее потенциалы на 90% достигли нормы. Через 2 года после операции клиническая картина оставалась прежней.

Пример 3. Наложение перечного терминолатерального тонкотолстокишечного анастомоза.

Больной Д. 49 лет поступил в клинику по экстренным показаниям с диагнозом острая тонкокишечная непроходимость. После кратковременной предоперационной подготовки взят на операцию. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлен диагноз - опухоль слепой кишки T₃N₊M_o, осложненная обтурационной тонкокишечной непроходимостью. Произведена правосторонняя гемиколонэктомия с параколической клетчаткой. Сформирована культя поперечно-ободочной кишки. Отступя от культи на 10 см, ее противобрыжеечный край, передняя и задняя стенки рассечены на 2/3 периметра. Тонкая кишка для анастомоза пересечена под углом 60^o с избытком брыжеечного края и фиксирована у верхушки противобрыжеечного края продольно растянутой для анастомоза толстой кишки. Анастомоз сформирован однорядным непрерывным швом без захвата слизистой, двумя иглами полисорбом N 4. Линия анастомоза, его передняя и задняя стенки укреплены 8-ю серозно-мышечными отдельными узловатыми швами. Произведена кишечная интубация. Дренирования брюшной полости, через конраппертурный разрез по правому боковому каналу. Послойно швы на операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кишечные зонды удалены на 5 сутки, одновременно удален контраппертурный дренаж. Заживление раны первичным натяжением. На 17-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном исследовании через 1,5 года после операции жалоб не предъявляет. От группы инвалидности отказался, практически здоров. Работает по специальности водителем такси. Произведена колоноскопия. Установлено, что слизистая соустья бледно-розовая блестящая, рубца в области анастомоза не определяется. Ширина соустья 24 мм. При рентгенологическом и электрографическом исследовании желудка, тонкой, толстой кишки все показатели близки к норме. Отклонений со стороны других органов и систем также не обнаружено.

Таким образом, предлагаемый способ наложения поперечных терминолатеральных анастомозов может использоваться при большом диапазоне хирургических вмешательств на брюшной полости.

Главными его достоинствами являются: 1. Достаточная ширина соустья при поперечном рассечении полых органов.

2. Отсутствие рубцовой деформации соустья с клиникой компенсированного и субкомпенсированного стеноза, который при классических вариантах операции наблюдается у 59% оперированных больных.

3. Исключается Т-образная деформация соустья, которая на нашем материале наблюдалась у 48,4% оперированных классическим способом, с выраженными функциональными нарушениями.

4. Разработанный способ наложения анастомозов во всех случаях создает условия для ритмично-порционной эвакуации пищевого химуса после удаления органа или его части. Ритмично-порционная эвакуация пищевого химуса являясь конечным выражением функциональной активности полого органа, например желудка, создает условия для полноценной компенсации в условиях отсутствия органа, или его части.

Формула изобретения

Способ наложения поперечных терминолатеральных анастомозов, включающий удаление пораженного органа или его части и формирование анастомоза с поперечно-рассеченной кишкой по типу конец в бок, отличающийся тем, что рассекают обе стенки кишки от верхушки противобрыжечного края на 2/3 - 3/4 ее периметра, при этом кишку продольно растягивают, концевой отдел анастомоза пересекают таким образом, чтобы его периметр соответствовал периметру поперечно рассеченной и продольно растянутой тонкой и толстой кишки, затем брыжечный край концевого отдела анастомоза соединяют с верхушкой противобрыжечного края бокового отдела соустья.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16