Способ общей анестезии при оперативных вмешательствах у больных с геморрагическим шоком

 

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и касается проведения общей анестезии при операциях у больных с геморрагическим шоком. Для этого в периоде вводного наркоза калипсолом дополнительно используют транэксаминовую кислоту в дозе 14-17 мг/кг внутривенно. Основной наркоз проводят эндотрахеальным методом закисью азота с кислородом, фентанилом и диазепамом. Способ улучшает качество обезболивания, уменьшает осложнения, ускоряет выведение больного из шока. 5 табл.

Известен способ интенсивной терапии (ИТ) геморрагического шока (ГШ), включающий оперативное вмешательство под наркозом эндотрахеальным методом с вводным наркозом калипсолом, закисью азота с кислородом, фентанилом, остановку кровотечения, восполнение кровопотери, ОЦК, применение сердечно-сосудистых средств, глюкокортикоидных гормонов [3].

Недостатками известного способа являются сохранение нестабильной гемодинамики, нарушений микроциркуляции, газообмена, функции почек, гемокоагуляции, избыточная кровопотеря.

Технической задачей настоящего предложения является: предупреждение и уменьшение числа осложнений в интра- и послеоперационном периодах, присущих известному способу, повышение качества и безопасности анестезии.

Для достижения поставленной задачи при ИТ и общей анестезии при оперативных вмешательствах у больных с геморрагическим шоком дополнительно в период вводного наркоза вводят транэксаминовую кислоту (трансамин) в дозе 14-17 мг/кг внутривенно в течение 7-10 минут.

Известно повышение эффективности обезболивания, и.т. при оперативных вмешательствах по поводу геморрагического шока путем применения ингибиторов протеиназ [1, 2]. Основные направления фармакологического действия ингибиторов протеиназ следующие : 1 - подавление плазмино- и кининогенеза местно и в сосудистой стенке, 2 - подавление освобождения агрессивных биологически активных веществ (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), 3 - активное положительное влияние на микроциркуляцию и насыщение кислородом тканей, 4 - ингибирование фибринолиза, 5 - подавление периферического звена болевой рецепции, повышение качества и безопасности анестезии.

Ингибиторы протеиназ нашли также применение при ИТ анафилактического шока. При различных кровотечениях, гиперфибринолизе, патологическом воздействии кининов на микроциркуляцию используют эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Более широким спектром воздействия на организм обладает транэксаминовая кислота (транс-4-аминометилциклогексанкарбоновая кислота, транэксовая кислота, трансамин, трансамча) : торможение кининогенеза, гемостатическое, антиаллергическое и противовоспалительное действие. Транэксаминовая кислота более активна in vivo и in vitro (в 8- 25 раз) по сравнению с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Применение транэксаминовой кислоты для ИТ и общей анестезии у больных с ГШ не описано.

Транэксаминовая кислота в качестве компонента ИТ и общей анестезии применена у 57 больных с некомпенсированным геморрагическим шоком III ст. с объемом кровопотери 50-70% ОЦК. Возраст больных составил от 19 до 53 лет, из них больные от 19 до 38 лет составили 87,7% (50 больных). Мужчин было 19, женщин - 38. Шок развился вследствие ранения крупных кровеносных сосудов у хирургических и лорбольных (11), желудочно-кишечного кровотечения (9), отслойки плаценты (9), разрыва матки (3), нарушенной внематочной беременности (7), раннего послеродового гипотонического кровотечения (13), гипокоагуляционного синдрома (5). Контрольную группу составили 107 больных с аналогичными причинами геморрагического шока : ранение крупных кровеносных сосудов (18), желудочно-кишечное кровотечение (21), отслойка плаценты (17), разрыв матки (7), нарушенная внематочная беременность (15), раннее послеродовое гипотоническое кровотечение (18), гипокоагуляционный синдром (11).

Проведенные исследования позволили разработать новый способ ИТ ГШ и установить, что включение в схему (интенсивной терапии и анестезии) транэксаминовой кислоты в дозе 14 - 17 мг/кг в/в в течение 7 - 10 мин. повышает эффективность ИТ и ускоряет выведение из ГШ, уменьшает число осложнений и летальных исходов.

В табл. 1 показано, что поставленная задача достигается при применении трансамина в дозе 14 - 17 мг/кг: существенное (p < 0,05) повышение АД, Нb02, диуреза, ФПГ, урежение ЧСС, улучшение микроциркуляции по данным ФПГ, дифференциальной температуры. При дозе 10 - 13 мг/кг в течение времени исследования (7 - 10 мин.) не выявлено существенного (p > 0,05) повышения АД, Нb02, диуреза. При дозе трансамина 18 - 20 мг/ кг (выше оптимальной) развивается брадикардия (50 - 60 ударов в мин.).

Время введения трансамина 7 - 10 мин. обосновывается данными, приведенными в табл. 2. Как видно из табл. 2, при введении трансамина в дозе 14 - 17 мг/кг в течение 5 - 6 мин. развивается брадикардия до 50 - 60 ударов в мин., а при введении трансамина в течение 11 - 13 мин. нет существенного (p > 0,05) устранения симптомов ГШ. Таким образом, для эффективного устранения симптомов геморрагического шока и достижения адекватной анестезии трансамин следует вводить в дозе 14 - 17 мг/кг в течение 7 - 10 мин.

Способ осуществляют следующим образом. Одновременно устанавливают источник кровотечения, подготавливают больного к оперативному вмешательству, катетеризируют две или более вены, в том числе одну или более центральную, проводят инфузионную терапию (физ. р-р, глюкоза, желатиноль), анестезию эндотрахеальным методом с премедикацией атропином (0,4 - 0,5 мг), димедролом (10 мг), в периоде вводного наркоза калипсолом (50 мг) в течение 7 - 10 минут внутривенно вводят трансамин в дозе 14-17 мг/кг, листенон (100 мг), интубируют трахею, проводят ИВЛ, поддержание анестезии осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 1:1, перед разрезом кожи вводят фентанил в дозе 1,4-1,5 мкг/кг), вводят глюкокортикоидные гормоны (преднизолон в дозе 90 мг), этамзилат (500 мг), препараты кальция (глюконат кальция, хлористый кальций (10-20 мл 10% раствора в течение 5 - 10 мин.), готовят переливание крови и препаратов крови. В течение первых 10 мин. переливают 800 - 900 мл растворов, в течение первых 20 мин. общий объем растворов составляет 1200- 1600 мл. Такой комплекс ИТ был проведен у 66,7% больных (38 больных) из 57 (табл. 1, 2). При наличии крови, препаратов крови (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин и др.), условий для их переливания (производство проб, размораживание плазмы и др.), в том числе с оптимальной скоростью (50 - 100 мл/мин.) трансфузию производят одновременно с перечисленной выше терапией. В наших исследованиях из 57 больных основной группы (заявленный способ) в первые 20 мин. начала ИТ условия для переливания крови и препаратов крови были лишь у 19 больных (33,7%). Из 107 больных при ИТ по способу прототипа условия для переливания крови и препаратов крови были у 38 больных (35,5%).

При обширных, большой травматичности и рефлексогенности операциях, нарушениях свертываемости, значительной раневой поверхности, повышенной васкуляризации области операции, кровоточащего органа трансамин вводят в дозе 16-17 мг/кг в/в в течение 9-10 минут. При прочих оперативных вмешательствах по устранению явлений и последствий геморрагического шока, в т.ч. при ранении сосудов на небольшом протяжении, относительно небольшом объеме и травматичности операции (желудочно-кишечное кровотечение, ранение сосуда относительно некрупного калибра на небольшом протяжении, нарушенная внематочная беременность и др.) трансамин вводят в дозе 14 - 15 мг/кг в течение 7-8 мин.

В табл. 1 и 2 приведены результаты исследований при применении трансамина у больных без переливания крови в первые 20 мин. проведения ИТ и общей анестезии у больных с ГШ.

Анализ также показал, что независимо от переливания крови и препаратов крови в первые 20 мин. ИТ, у всех 57 больных основной группы (заявленный способ) применение трансамина позволило устранить клинические признаки ГШ, стабилизировать состояние больных, начать оперативное вмешательство по устранению источника кровотечения. В связи с отсутствием существенных различий (p > 0, 05) данных у больных с переливанием крови или без переливания в табл. 3 приведены сводные данные.

В то же время у 53 больных контрольной группы без переливания и у 44,4% больных (24 больных из 54) с переливанием крови и препаратов крови в течение первых 20 мин. ИТ сохранялись симптомы ГШ, а также было осложненное течение п/о периода (в табл. 3 приведены сводные данные).

Таким образом, применение трансамина позволило стабилизировать показатели гемодинамики, микроциркуляции, газообмена, диуреза, гемостаза, создать оптимальные условия для хирургического вмешательства (уменьшение кровоточивости тканей, кровопотери, при оперативных вмешательствах на матке быстрое восстановление маточной активности при исходной гипотонии), оптимизировать течение (уменьшение доз наркотических анальгетиков, миорелаксантов), повысить качество и безопасность анестезии.

Пример 1. Больная M. 24 л. и/р 5015, берем. 37 - 38 нед., о. жировой гепатоз, состояние после родов мертвым плодом, кровотечение, синдром ДВС (III стадия), некомпенсированный геморрагический шок. Операция экстирпация матки, дренирование брюшной полости. Вес 77 кг, рост 164 см. Исходная кровопотеря 2400 мл (40% ОЦК), общая - 3400-3700 мл (55- 60% ОЦК). Катетеризация локтевой и внутренней яремной вены, инфузионная терапия (в течение первых 10 мин. перелито 450 мл физ. р-ра, 450 мл желатиноля). Анестезия эндотрахеальным методом : преднизолон 90 мг, глюконат кальция 10% в течение 10 мин., атропин 0,4 мг, димедрол 10 мг, дицинон 500 мг, в периоде вводного наркоза калипсолом (50 мг) внутривенно в течение 10 минут введено 1310 мг трансамина (26,2 мл 5% р-ра = 17 мг/кг), листенон 100 мг, интубация трахеи, ИВЛ, закись азота с кислородом 1:1, фентанил 0,05 мг, диазепам перед разрезом кожи. Исследования на этапах операции приведены в табл. 4 В первые 20 мин. общий объем инфузии составил 850 мл кристаллоидов, 950 мл желатиноля. В течение операции (90 мин.) объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 5400 мл (150% от кровопотери), в течение первых 6 часов - 7100 мл (200%), всего за 12 часов и.т. 9600 мл (270%). Через 10 мин. от начала операции концентрация закиси азота увеличена до 66%, через 40 мин. введено 0,05 мг фентанила. Течение анестезии стабильное. Продленная ИВЛ в течение 6 часов, для синхронизации дыхания с респиратором введено 2000 мг оксибутирата натрия и 25 мг тракриума. Течение послеоперационного и постреанимационного периодов без осложнений. Выздоровление.

Пример 2. Больная С. 23 лет, и/р 3123, берем. 38 нед., раннее послеродовое гипотоническое кровотечение, некомпенсированный геморрагический шок. Операция : ампутация матки. Вес 73 кг, рост 165 см. Исходная кровопотеря 2400 - 2600 мл (45% ОЦК), общая 2900 - 3200 мл (50 - 55% ОЦК). Катетеризация локтевой и подключичной вены, инфузионная терапия (в течение первых 10 мин. перелито 400 мл 10% р-ра глюкозы, 450 мл желатиноля), в течение 7 мин. введено 1025 мг трансамина (20,5 мл = 14 мг/кг). Анестезия эндотрахеальным методом: преднизолон 90 мг, глюконат кальция 20 мл 10% р-ра в течение 10 мин., атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг, этамзилат 500 мг, в периоде вводного наркоза калипсолом (50 мг) в течение 7 минут внутривенно введено 1025 мг трансамина (20,5 мл 5% раствора = 14 мг/кг), листенон 100 мг, интубация трахеи, ИВЛ, закись азота с кислородом в соотношении 1:1, фентанил 0,05 мг, диазепам перед разрезом кожи. Динамика результатов исследования приведена в табл. 5.

В первые 20 мин. общий объем инфузии составил 800 мл кристаллоидов, 900 мл желатиноля. В течение операции (85 мин.) объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4750 мл (150% от кровопотери), в течение первых 6 часов - 6300 мл (200%), всего за 12 часов ИТ 8500 мл (270%). Через 10 мин. от начала и. т. концентрация закиси азота увеличена до 66,6%, через 35 мин. введено 0,05 мг фентанила, диазепам. Течение анестезии стабильное. Продленная ИВЛ в течение 5 часов, для синхронизации дыхания с респиратором введено 1500 мг оксибутирата натрия, 20 мг тракриума. Течение постреанимационного и послеоперационного периодов без осложнений. Выздоровление.

Таким образом, применение трансамина в способе интенсивной терапии геморрагического шока ускоряет выведение из шока, оптимизирует анестезию, уменьшает число осложнении и летальных исходов.

Литература 1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. -М: 1994.

2. Свиридов С.В. Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии. Дисс. на соиск. степ. к.м. н. -М.: 1991.

3. Трушина Т.А. Вводный наркоз кеталаром при экстренных операциях у больных с массивной острой кровопотерей. Дисс. на соиск. степ. к.м.н. -М.: 1981.

Формула изобретения

Способ общей анестезии при оперативных вмешательствах у больных с геморрагическим шоком, включающий проведение вводного наркоза калипсолом, основного наркоза эндотрахеальным методом закисью азота с кислородом, фентанилом, диазепамом, отличающийся тем, что дополнительно в периоде вводного наркоза вводят транэксаминовую кислоту в дозе 14-17 мг/кг внутривенно.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5