Способ наложения гастроэнтероанастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для формирования гастроэнтероанастомоза. Формируют соустье между желудком и тонкой кишкой по типу "бок в бок". При этом подшивают петлю тонкой кишки к большой кривизне желудка. На переднюю стенку желудка и стенку тонкой кишки накладывают держалки у основания и верхушки каждого предполагаемого лоскута. Ориентируют основание в оральном, а верхушку в аборальном направлениях. Формируют полнослойные желудочный и тонкокишечный лоскуты на широком основании кнаружи от держалки. Связывают нити держалки лоскутом. Образуют клапан. Далее формируют второй ряд задней губы анастомоза. Двухрядными узловыми швами формируют переднюю губу анастомоза. Способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения. 12 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть, в частности, использовано для формирования гастроэнтероанастомоза.

Из практики медицины известен способ (Consalvi G. Dettaglio di technica chirurgica applicata alla gastrodigiunostomia. "Minerva chir.," 1982, 37, N 19, 1495-1498 (Италия). "Детали хирургической техники при гастроеюностомии", МРЖ, раздел "Хирургия", N 5, 1983, с. 29-30), состоящий в формировании М-образного впередиободочного переднезаднего гастроэнтероанастомоза. Известный способ имеет ряд недостатков: высокое расположение проксимального угла анастомоза не предупреждает развития энтерогастрального рефлюкса, деформация тонкой кишки в зоне анастомоза может вызвать тонкокишечную непроходимость.

Известен также "Способ наложения гастроэнтероанастомоза" по авторскому свидетельству N 835428 авторов Вальтера В.Г., Бучина В.Н,, Зурнаджьянца В.А. , состоящий в наложении желудочно-кишечного соустья с помощью гофрирования стенок желудка и тонкой кишки. Однако известный способ не предотвращает энтерогастрального рефлюкса, что приводит к рецидиву или образованию пептических язв.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ (З.А. Мейман, В. И. Третьяк "Новая методика гастроэнтеростомии" журнал "Клиническая хирургия", Киев, 1972, N 9, с. 83-86), состоящий в создании гастроэнтероанастомоза трубчатым лоскутом из большой кривизны желудка.

Однако известный способ имеет следующие недостатки: возможна несостоятельность швов анастомоза и большой кривизны желудка вследствие наличия большой раневой поверхности; достаточно высокая травматичность операции и техническая сложность ее выполнения; возможно образование пептических язв в области трубчатого лоскута; известный способ не исключает возникновения энтерогастрального рефлюкса.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений.

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что при формировании соустья выкраивают лоскуты из стенки желудка и из стенки тонкой кишки, при сшивании которых образуют клапан, прикрывающий соустье приводящего отдела тонкой кишки.

Обильное кровоснабжение стенок желудка и тонкой кишки, наличие в них гладкомышечных волокон позволяет формировать клапан, прикрывающий соустье приводящего отдела тонкой кишки, что предупреждает заброс дуоденального содержимого в полость желудка, не нарушая его пассажа по тонкой кишке, а также препятствует поступлению желудочного содержимого в приводящий отдел тонкой кишки, не нарушая его пассажа в отводящий отдел.

Предлагаемый способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения, а именно развитие энтерогастрального рефлюкса и синдрома приводящей петли, что является профилактикой рецидива язв и образования пептических язв гастроэнтероанастомоза. Использование клапана при формировании гастроэнтероанастомоза не нарушает пассажа дуоденального содержимого в отводящий отдел тонкой кишки. Предложенный способ прост в техническом исполнении, позволяет создать оптимальный размер желудочно-кишечного соустья и менее травматичен по сравнению с известными способами.

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где: фиг. 1 - наложение серозно-мышечных швов на заднюю губу гастроэнтероанастомоза; фиг. 2 - наложение держалок на переднюю стенку желудка и стенку тонкой кишки; фиг. 3 - выкраивание полнослойных лоскутов на широком основании из передней стенки желудка и стенки тонкой кишки; фиг. 4 - связывание держалок желудочного и тонкокишечного лоскутов; фиг. 5 - сшивание слизистой желудочного лоскута со слизистой тонкокишечного лоскута по периметру (формирование клапана); фиг. 6 - формирование передней губы анастомоза (формирование гастроэнтероанастомоза); фиг. 7 - операция в законченном виде (клапанный гастроэнтероанастомоз в разрезе).

Предложенный способ был успешно апробирован в ЦНИЛ Астраханского мединститута на 15 собаках в течение 1993-1994 гг., а также в клинике - в хирургическом отделении МСЧ "Астраханьгазпром" на одном больном в 1994 году.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Собаке по кличке Д., весом 10 кг, кобель, возрастом 4 года под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Привратник пересекался и прошивался с наложением двухрядных узловых швов (моделирование пилоростеноза).

Скелетировалaсь большая кривизна желудка на протяжении 10-12 см от привратника. К нижней трети большой кривизны желудка первым рядом узловых серозно-мышечных швов подшивалась петля тонкой кишки, проведенная впередиободочно (формирование задней стенки гастроэнтероанастомоза). На переднюю стенку желудка и стенку тонкой кишки накладывались держалки, проходящие через серозно-мышечный слой - 2 у основания предполагаемого лоскута и 1 у верхушки. При наложении изоперистальтического анастомоза основание предполагаемого лоскута ориентировалось в оральном направлении, а его верхушка - в аборальном. Ножницами кнаружи от держалок выкраивались полнослойные желудочный и тонкокишечный лоскуты на широком основании. Краевой гемостаз осуществлялся лигированием кровоточащих сосудов. Попарно связывались нити (держатели) желудочного и тонкокишечного лоскутов, обращенных друг к другу серозными поверхностями. Отдельными узловыми кетгутовыми швами сшивались по периметру слизистая желудочного и слизистая тонкокишечного лоскутов, образуя клапан. На заднюю губу анастомоза накладывался второй ряд кетгутовых швов, а затем двухрядными узловыми швами формировалась передняя стенка гастроэнтероанастомоза. Брюшная полость осушивалась. В брюшную полость вводилось 1 млн. ЕД пенициллина. Брюшная полость ушивалась наглухо. Так образованный клапан прикрыл соустье приводящего отдела тонкой кишки.

Исследования проводились через 1, 5, 7, 14 суток, 1, 3, 6 месяцев, 1 год.

Фиг. 8 - рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка собаки через 1 год после операции. Поступление бариевой взвеси в отводящий отдел тонкой кишки через 15 мин после введения. Отводящий отдел хорошо контрастируется, нет заброса контрастного вещества в приводящий отдел.

Фиг. 9 - через 30 мин, хорошо виден пассаж бариевой взвеси по тонкому кишечнику. Заброса контраста в приводящий отдел не наблюдалось, таким образом, в отдаленные сроки клапан сохраняет свои функциональные способности, то есть предотвращает послеоперационные осложнения (энтерогастральный рефлекс, синдром приводящей петли, развитие порочного круга).

Фиг. 10 - макропрепарат (1 год). Вид клапана со стороны слизистой желудка. Клапан прикрывает приводящее соустье, отводящее соустье в виде треугольной щели. Макроскопически слизистая желудка и слизистая тонкой кишки не изменены. Отсутствие энтерогастрального рефлекса не приводит к анастомозитам, что является профилактикой пептических язв.

Фиг. 11 - гистологические исследования клапана в отдаленные сроки (1 год) показали хорошую сохранность стенки желудка и стенки тонкой кишки. В клапане присутствует клеточная инфильтрация с сохранением структуры слизистой желудка и слизистой тонкой кишки. Проведенные рентгенологические и морфологические исследования показали полную сохранность гистологической структуры сформированного клапана в отдаленные сроки после операции, хорошие функциональные возможности клапана (отсутствие заброса желудочного содержимого в приводящий отдел тонкой кишки, отсутствие энтерогастрального рефлекса, отсутствие деформации гастроэнтероанастомoза и нарушения пассажа в отводящий отдел тонкой кишки). Осложнений, связанных с операцией предложенным способом, в отдаленные сроки не наблюдали.

Пример 2. Больной А., 1928 г.р., история болезни N 1382 поступил в хирургическое отделение МСЧ "Астраханьгазпром" 02.02.1994 г. с клиникой декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка. В анамнезе больному 2 года назад произведено ушивание перфоративной язвы пилорического отдела желудка (страдает язвенной болезнью в течение 12 лет). В послеоперационном периоде у больного возник рецидив язвы с последующей рубцово-язвенной деформацией пилорического отдела желудка. При поступлении больной истощен, беспокоят постоянные боли в эпигастрии, периодическая рвота непереваренной пищей в течение последних 5 дней. Проведенная ФГДС выявила рубцово-язвенную деформацию и декомпексированный стеноз выходного отдела желудка. После проведенной предоперационной подготовки, включающей в себя ежедневные промывания желудка, переливание электролитов, белковых препаратов, свежецитратной крови, 16 февраля больной оперирован по срочным показаниям. На операции в пилорическом отделе желудка инфильтрат, распространяющийся на гепатодуоденальную связку. Здесь имеется полный стеноз выходного отдела желудка. Учитывая возраст больного, истощение, выраженность перипроцесса в пилорическом отделе желудка и пенетрацию язвы, в головку поджелудочной железы, решено был выполнить гастроэнтеростомию по способу, описанному в примере 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, болевой синдром купировался, нарушений моторно-эвакуаторной функции не наблюдали. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Больной выписан на амбулаторное лечение. Проведены рентгенологические исследования через 3 месяца. При рентгенологическом исследовании желудок больших размеров, на 15-й минуте после принятия бариевой взвеси видна эвакуация ее в отводящий отдел тонкой кишки (фиг. 12). Через 30 мин барий заполнил тонкий кишечник.

Через год после операции состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Аппетит сохранен. Моторно-эвакуаторных расстройств со стороны желудка нет.

Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известным позволяет предупредить развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений. Сформированный клапан, прикрывая соустье приводящего отдела тонкой кишки, предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок, что исключает возможность развития желчных гастритов с последующим рецидивом или образованием язв желудка, а также предупреждает развитие грубых воспалительных реакций в зоне гастроэнтероанастомоза, что является профилактикой несостоятельности швов и образования пептических язв анастомоза. Предложенный способ клапанного гастроэнтероанастомоза не вызывает деформации желудочно-кишечного соустья, обеспечивает пассаж желудочного содержимого в отводящий отдел тонкой кишки, исключая заброс его в приводящий отдел, что предупреждает развитие синдрома приводящей петли и развитие "порочного круга". Хорошие функциональные возможности клапана в отдаленные сроки наблюдения позволяют накладывать анастомоз на длинной петле без наложения брауновского соустья (разгрузочный энтероанастомоз), что исключает дополнительную травматизацию и несостоятельность швов энтероанастомоза. Предлагаемый способ технически прост, не требует специальной подготовки, может быть выполнен любым хирургом, имеющим опыт операций на органах брюшной полости как в плановом, так и в экстренном порядке.

На основании предложенного способа в будущем может быть разработан способ клапанного гастроэнтероанастомоза в желудочной хирургии.

Предложенный способ может быть рекомендован в широкую клиническую практику в хирургических отделениях системы здравоохранения.

Формула изобретения

Способ наложения гастроэнтероанастомоза, включающий формирование соустья между желудком и тонкой кишкой по типу "бок в бок", отличающийся тем, что после подшивания петли тонкой кишки к большой кривизне желудка на переднюю стенку желудка и стенку тонкой кишки накладывают держалки у основания и верхушки каждого предполагаемого лоскута, ориентируя основание в оральном, а верхушку в аборальном направлениях, после чего формируют полнослойные желудочный и тонкокишечный лоскуты на широком основании кнаружи от держалок, связывают нити держалок лоскутов, затем сшивают по периметру слизистые лоскутов, образуя клапан, далее формируют второй ряд задней губы анастомоза, а затем двухрядными узловыми швами формируют переднюю губу анастомоза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12