Ранорасширитель для клипирования перфорантных вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может использоваться в качестве препаровочного инструмента. Ранорасширитель выполнен в виде стержня из NiTi. Стержень разделен на четыре сонаправленных лепестка. Лепестки соединены у основания стержня с тупым закругленным концом. На противоположном от основания конце лепестки фиксируют проволочным кольцом и выполнены для проведения между ними клипсы. В результате ранорасширитель обеспечивает снижение травматичности тканей за счет минимально узкого раневого канала при операции на перфорантных венах. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.

Поражение вен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. В медицинской практике используются оперативные и консервативные способы лечения. Консервативные методы лечения в чистом виде имеют строго ограниченные показания, дают большой процент рецидивов через непродолжительное время. Оперативное лечение на длительный период времени (1,5-2 месяца) выводит человека из привычного образа жизни, снижает трудоспособность, появляется риск развития послеоперационных осложнений. Современные социальные условия требуют от медиков создания способов лечения с минимальной утратой трудоспособности и соблюдение косметических принципов воздействия при условии радикальности излечения от болезни.

Зная точную причину развития варикоза, можно не выполнять стандартную флебэктомию, а прицельно воздействовать на патологически измененные участки подкожной вены и на несостоятельные перфорантные вены, зачастую являющиеся основным патологическим звеном варикозного расширения вен нижних конечностей. При такой постановке вопроса нет необходимости производить общепринятую флебэктомию, сопровождающуюся большими кожными разрезами, разрушением подкожной клетчатки с лимфатическими и мелкими кровеносными сосудами по ходу удаляемых вен. Комбинированное лечение ВРВ, включающее медикаментозное и механическое воздействие на измененные участки вены, не сопровождается существенной кровопотерей, выполняется амбулаторно, через 5-6 дней пациент восстанавливает исходную трудоспособность и бытовое поведение. Отмечается хороший косметический эффект, который достигается в первую очередь благодаря минимальному количеству разрезов кожи длиной 1 см над точками проекции недостаточных перфорантных вен и наиболее измененных участков подкожных вен. Найти и прервать кровоток по перфорантной вене при длине кожного разреза 1 см возможно при использовании специального ранорасширителя.

Известен ограничитель просвета полых органов (ранорасширитель), выполненный из металла с памятью формы ("Эффекты памяти формы и их применение в медицине", Новосибирск, из-во "Наука", Сибирское отделение, с. 588-589) в виде замкнутой изогнутой U-образной проволоки, образующей своими петлями цилиндр. Ограничитель служит для расширения просвета до заданного уровня. Для изготовления дилятатора использован никелид титана, обладающий термомеханической памятью и сверхэластичностью.

Недостаток устройства состоит в том, что оно предназначено для постепенной дилатации полых органов при минимальном уровне компрессии стенок, когда живая ткань растягивается, постепенно приспосабливаясь к воздействию, не приводя к быстрому раздвиганию раневого канала. Кроме того, размеры его, обусловленные конструктивными особенностями таковы, что не позволяют ввести в разрез на коже длиной 1 см.

Известен расширитель, выбранный в качестве прототипа. Ранорасширитель содержит расширители, соединенные у основания, имеющего тупой закругленный конец, и устройство для фиксации расширителей в виде кольца, размещенного на противоположном от основания конце. При этом расширитель выполнен из никелида титана (a.c. 1378822 от 10.11.86, опуб. БИ N 9, 88 07.03.88 "Ранорасширитель").

Недостаток прототипа состоит в том, что конструкция не позволит адекватно раздвинуть ткани раневого канала по периметру и обеспечить доступ к перфорантной вене, не будет достигаться снижение травматичности тканей из-за узкого раневого канала при операциях на перфорантных венах; тупой конец этого устройства не позволяет осуществить препарирование тканей. Кроме того, конструкция механизма разведения расширителей не позволит ввести в раневой канал клипсу, накладываемую на перфорантную вену.

Задача изобретения в создании устройства, обеспечивающего снижение травматичности тканей за счет минимально узкого раневого канала при операции на перфорантных венах.

Поставленная задача достигается тем, что расширитель выполнен из стержня, разделенного на 4 сонаправленных лепестка, с основанием для исключения повреждений сосудов и для использования ранорасширителя в качестве препаровочного инструмента, при этом лепестки выполнены для проведения между ними клипсы, а кольцо выполнено проволочным.

Новизна и эффективность устройства объясняются следующим: 1) устройство создано из цельного стержня, так как это позволяет создавать большее усилие при раздвигании тканей и во всех случаях обеспечивает хороший доступ к вене; 2) четыре лепестка ранорасширителя обеспечивают равномерное отодвигание окружающих вену тканей по периметру, не возникает провисания тканей между лепестками; 3) цельный конец ранорасширителя должен быть тупым (закругленным), так как такая форма позволяет избежать повреждения сосудов и одновременно использовать ранорасширитель в качестве препаровочного инструмента; 4) кольцо из проволоки, которым связаны лепестки, несет функцию фиксатора, позволяющего ранорасширителю приобретать и сохранять во введенном в ткани состоянии форму вытянутого овала, необходимую для создания хорошего доступа к перфорантной вене.

Устройство выполнено следующим образом (см. чертеж): ранорасширитель представляет собой стержень 1 диаметром 4 мм и длиной 90 мм, разделенный (распиленный) на четыре "лепестка" 2, соединяющихся лишь у закругленного основания 3 стержня. На противоположном конце ранорасширителя "лепестки" связаны проволочным кольцом 4, отстоящим от края на 15 мм. Проволочное кольцо выполняет роль устройства фиксации лепестков.

Работает устройство следующим образом. После топической ориентировки в расположении патологически измененных перфорантных вен выполняется следующее: маркировка мест вмешательства раствором бриллиантовой зелени; пациент укладывается на перевязочный стол. В точках проекции несостоятельных перфорантных вен осуществляется местная анестезия 0,25 или 0,5%-ным раствором новокаина. Производятся разрезы кожи длиной до 8-10 мм, зажимом типа "москит" препарируется подкожная клетчатка, разделяется фасция, обнаруживается несостоятельная вена. Ранорасширитель охлаждают в течение нескольких секунд в жидком азоте при температуре -150-180^oC в форме стержня, то есть "лепестки" сжаты и на конце закреплены кольцом. Затем параллельно и прилегая к вене неразделенным на "лепестки" концом (цельной неразрезанной частью стержня, его закругленным тупым концом) вводится ранорасширитель. Глубина введения зависит от глубины залегания вены. Обязательным условием является проведение ранорасширителя глубже места наложения на перфорантную вену клипсы не менее чем на 1/3 его длины. Под действием температуры тела в течение 25-30 с срабатывает эффект памяти никелида титана и "лепестки", раздвигаясь, придают ранорасширителю форму вытянутого эллипса с максимальным диаметром в центре 20 мм (этим объясняется необходимость заведения ранорасширителя за вену не менее чем на треть его длины - должно быть достаточное для проведения клипсы расстояние между "лепестками"). На несостоятельную перфорантную вену с помощью узкого кровоостанавливающего зажима между "лепестками" ранорасширителя проводится и накладывается прерывающая кровоток клипса. Чтобы не травмировать увеличившимся в диаметре расширителем при его удалении ткани и особенно кожу, выступающая из раны часть ранорасширителя дополнительно охлаждается орошением хлорэтилом. Через 2-3 с воздействия хлорэтила ранорасширитель охлажден в достаточной мере и давлением на окружающие ткани ему вновь придается форма стержня, он без труда удаляется из раневого канала. Раны на коже вследствие их малого размера, отсутствия кровотечения допустимо не зашивать, а свести их края лейкопластырем (это приемлемо только у молодых пациентов с эластичной кожей).

Ранорасширитель использован в 13 случаях комбинированного лечения ВРВ. Каких либо осложнений, связанных с применением предлагаемой конструкции - повреждение тканей, кровотечение, нагноение, не отмечено.

Клинический пример.

Больная Ч. , 42 лет, обратилась на прием к хирургу 4.12.95 года. Был установлен диагноз: варикозное расширение вен правой голени и нижней трети бедра. Варикозным расширением страдает на протяжении 15 лет, которое возникло после родов, максимум изменений вен наступил в течение года. Периодически носила эластический чулок. За полгода до прихода к хирургу стала появляться периодическая боль по ходу расширенных вен, судороги. При бинтовании конечности чувствует значительное облегчение.

Объективный статус: в средней трети голени по внутренней поверхности контурируются расширенные вены в виде четырех извитых тяжей длиной по 12-15 см, сходящихся в верхней трети голени в крупный узел. На бедро расширенная вена продолжается одним стволом диаметром 1,5 см, заканчивающимся в нижней трети по внутренней поверхности. При ретроградной флебоскопии с наложенным в верхней трети бедра жгутом при введении 40 мл 30%-ного раствора урографина выяснено, что форма и степень расширения подкожных вен совпадает с визуальной оценкой. В нижней трети бедра и верхней трети голени между расширенной большой подкожной веной подколенной, бедренной веной имеются прямые несостоятельные перфоранты. Клапаны в большой подкожной вене и ее притоках на протяжении всех расширенных участков несостоятельны - отмечается ретроградный ток крови и "маятникообразное" движение крови в патологически измененных венах. В средней, верхней трети бедра, остиальный клапан устья большой подкожной вены состоятельные, проходимость глубоких вен голени и бедренной вены не нарушена, их клапанный аппарат сохранен. Эвакуация контрастного вещества из глубоких вен в течение 30 с.

Выполнена доплерография, с помощью которой на коже голени и бедра определена и отмечена проекция несостоятельных перфорантных вен в н\3 бедра и в в\ 3 голени. Выявлена проекция участков большой подкожной вены с наибольшим числом несостоятельных клапанов.

В перевязочной в положении пациентки лежа на спине (расширенные вены спались) в точках маркировки произведена местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина (10-15 мл на каждом участке). Над несостоятельными перфорантными венами в поперечном направлении рассечена кожа до 1 см в длину. Зажимом "москит" тупо распрепарирована подкожная жировая клетчатка, разделена собственная фасция бедра, обнаружены искомые перфорантные вены. Введен в виде стержня обработанный в жидком азоте ранорасширитель. "Лепестки" ранорасширителя раздвинули ткани рядом с перфорантными венами, и на последние зажимом наложены клипсы. Ранорасширитель при удалении из раневого канала охлаждался хлорэтилом. На кожу наложены единичные узловые швы. Конечность приподнята над столом для максимально полного опорожнения и спадения расширенной подкожной вены и ее притоков. Осуществлены дополнительные методы воздействия на патологически измененные участки подкожных вен, входящие в перечень комбинированного способа лечения ВРВ нижних конечностей. Эластическое бинтование ноги от стопы до паховой связки. Пациентке рекомендован прием анальгетиков при болях, ограничение двигательного режима и она отпущена домой.

Через двое суток состояние удовлетворительное. Чувство умеренной тянущей боли в области голени. Слегка прихрамывает. Отека ноги нет. Дома через сутки выполняла обычную работу. При осмотре - расширенные вены спавшиеся, слегка контурируется крупный ствол в области коленного сустава и в с\3 голени. Наложенные на кожу швы спокойные. На 9-е сутки все расширенные вены спавшиеся. Имеется умеренная гиперемия, отек кожи по их ходу и небольшая боль при пальпации. Вены ощущаются в виде плотных тяжей. Чувства распирающей боли в конечности при ношении эластического бинта нет. Отека конечности нет, при ходьбе не хромает, на 6-е сутки с начала лечения приступила к труду (работает экономистом). Разрезы на коже зажили первичным натяжением. Сняты швы. Рекомендовано продолжить эластическое бинтование конечности днем еще в течение 2-3 недель, периодически показываться для динамического контроля за состоянием.

Пациентка осмотрена через год. Чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет. Ведет привычный образ жизни. Конечность не отекает. Расширенные ранее вены не визуализируются и не пальпируются. На некоторых участках сохраняется умеренная гиперпигментация кожи. Рубцы на месте проводимых разрезов кожи - в виде тонких белых полосок. Рецидива ВРВ не выявлено.

Формула изобретения

Ранорасширитель для клипирования перфорантных вен нижних конечностей, содержащий сонаправленные расширители из NiTi соединены у основания, имеющего тупой закругленный конец, и устройство их фиксации в виде кольца, размещенного на противоположном от основания конце, отличающийся тем, что расширители выполнены из разделенного на четыре сонаправленных лепестка, стержня с основанием для избегания повреждений сосудов и для использования ранорасширителя в качестве препаровочного инструмента, при этом лепестки выполнены для проведения между ними клипсы, а кольцо выполнено проволочным.

РИСУНКИ

Рисунок 1