Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к лабораторной диагностике и оценке степени тяжести почечной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, при которых оперативные вмешательства сопровождаются последующим дренированием. Способ основан на определении концентрации креатинина в экссудате брюшной полости. При этом при концентрации креатинина выше 0,125 ммоль/л диагностируют почечную недостаточность. Способ прост, позволяет избежать дополнительного забора крови, уменьшить время проведения анализа. 1 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, при которых выполняющиеся оперативные вмешательства сопровождаются последующим ее дренированием.

Многие хирургические заболевания органов брюшной полости, особенно у лиц старшего возраста, часто сопровождаются развитием полиорганной недостаточности. Особую важность представляет диагностика и оценка степени тяжести почечной недостаточности, которая значительно утяжеляет состояние больных в послеоперационном периоде и в большинстве случаев определяет не только течение, но и исход основного заболевания [Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993). Кроме того, в послеоперационном периоде возникает необходимость постоянной оценки эффективности проводимого лечения почечной недостаточности.

Известен способ диагностики почечной недостаточной по уровню мочевины в крови с использованием реакции, предложенной Crocker C.L., (1967). Недостатком данного метода является его травматичность, связанная с получением крови из вены больного, риск инфицирования возбудителями трансмиссивных заболеваний. Альтернативными способами оценки нарушения азотвыделительной функции почек является определение мочевины в других биологических жидкостях, в частности в слезной жидкости (А.С. N 1582128) или желчи [Н.А. Терехина, Ю.А. Петрович, Д. Ю. Соснин Оценка эндогенной интоксикации по уровню мочевины в биологических жидкостях // Сб. тезисов международного симпозиума "Эндогенные интоксикации" С. Петербург, 1994, С. 82-83]. Они атравматичны, технически проще и позволяют быстрее диагностировать увеличение концентрации мочевины в организме. Однако, существующие критерии для оценки тяжести почечной недостаточности базируются не столько на оценке увеличения содержания мочевины, сколько на концентрации в сыворотке крови креатинина. Именно, концентрация креатинина в сыворотке крови является одним из критериев оценки тяжести состояния больного, на его уровень ориентируются при оценке эффективности проводимой терапии и определении показаний для применения экстракорпоральных методов детоксикации [[Нефрология: Руководство для врачей. В 2-х томах. Т. 1 / -Под ред. И.Е. Тареевой / РАМН. - М.: Медицина, 1995. 496 с.: Стр. 174].

Изобретение направлено на решение задачи: упрощение и ускорение способа выявления почечной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями при дренировании органов брюшной полости.

Данная задача достигается тем, что при осуществлении способа диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием органов брюшной полости в экссудате, свободно оттекающем по дренажам, определяют концентрацию креатинина и при значении его концентрации выше 0,125 моль/л диагностируется почечная недостаточность.

Новизна способа заключается в том, что у больного с наружным дренированием органов брюшной полости определяют креатинин не в сыворотке крови, а в экссудате из брюшной полости, свободно оттекающем по дренажу, что технически значительно проще и быстрее; при концентрации креатинина в нем выше 0,125 ммоль/л диагностируют почечную недостаточность.

Способ осуществляется следующим образом: У больного из дренажной трубки забирают небольшое количество экссудата (достаточно 0,3 мл). В нем проводят определение концентрации креатинина любым используемым в лаборатории способом. Например, по методике Bowers L.D., Wong Е.Т. (1980) с помощью соответствующего набора реактивов фирмы "LaChema" (GREAT 100 KIN кат. номер 1199605). Креатинин в щелочной среде взаимодействует с пикриновой кислотой с образованием окрашенного в красный цвет продукта, интенсивность окраски которого измеряют фотометрически. Удобство использования предложенного способа для выявления повышенной концентрации креатинина заключается в том, что в отличие от крови экссудат не требует дополнительной подготовки (выполнения венепункции, необходимости ждать свертывания крови, центрифугирования для получения сыворотки).

Концентрацию креатинина определяют следующим образом (см. табл. 1).

Расчет: Концентрация креатинина (ммоль/л)= (Aпробы: Aэталона)·C; где, C - концентрация креатинина в используемом эталоне (ммоль/л).

При определении концентрации креатинина в экссудате выше 0,125 ммоль/л диагностируют почечную недостаточность.

Пример 1. История болезни N 10502. Больная P., 39 лет поступила 24.02.97 года для планового оперативного лечения с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. 27.02.97 года под эндотрахеальным наркозом выполнена плановая холецистэктомия от шейки, краевая биопсия печени, лаваж и дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде концентрация креатинина в сыворотке крови составила 0,096 ммоль/л, в экссудате, оттекающем по дренажу из подпеченочного пространства, - 0,099 ммоль/л.

В данном случае у больной течение послеоперационного периода не осложнилось развитием почечной недостаточности, концентрация креатинина в экссудате была ниже 0,125 ммоль/л и практически равнялась содержанию креатинина сыворотки крови.

Пример 2. История болезни N 10866. Больной С., 70 лет. Госпитализирован 4.04.97 по экстренным показаниям через 2 суток от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли опоясывающего характера, частую рвоту, не приносящую облегчения. 5.04.97 выполнена лапароскопия. Заключение: подпеченочный инфильтрат, диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Выполнена операция: холецистэктомия, холедохотомия, дуоденотомия, наложение холецистодуоденоанастомоза, дренирование брюшной полости. Диагноз после операции: желчно-каменная болезнь, острый флегмонозный холецистит, холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального соска III степени тяжести, холангит, вторичный реактивный панкреатит, абсцесс подпеченочного пространства, механическая желтуха. В послеоперационном периоде крайне тяжелое состояние было обусловлено эндотоксикозом, гиповолемией, сопутствующей возрастной патологией. При выполнении лабораторных исследований отмечены лабораторные признаки гепаторенального синдрома: общий билирубин - 88,7 мкмоль/л; связанный билирубин - 69,5 мкмоль/л, свободный билирубин - 19,2 мкмоль/л; увеличение активности АлАТ до 4,95 ммоль/л·ч и АсАТ до 3,99 ммоль/л·ч, увеличение концентрации мочевины до 12,96 ммоль/л и креатинина до 0,222 ммоль/л, патологические изменения в общем анализе мочи (снижение удельного веса до 1012, протеинурия 0,33 г/л, эритроцитурия и цилиндрурия). В экссудате, оттекающем по дренажам из брюшной полости, концентрация креатинина составила 0,211 ммоль/л, что практически не отличалось от его концентрации в крови на момент выполнения исследования и свидетельствовало о небольшой выраженности азотемии.

На вторые сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность холедоходуоденоанастомоза. Выполнена релапаротомия, на которой обнаружена несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, диффузный желчный перитонит. Проведена санация брюшной полости, холедохостомия, наложение гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, повязки обильно промокли желчью. 07.04.97 - ререлапаротомия, обнаружена несостоятельность холедохостомы и культи пузырного протока, разлитой желчный перитонит, проведено "выключение двенадцатиперстной кишки", дренирование холедоха, лаваж и дренирование брюшной полости, наложение лапаростомы. Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено полиорганной недостаточностью. В экссудате из брюшной полости утром 08.04.97 концентрация креатинина составила 0,571 ммоль/л. Несмотря на почти полную ликвидацию желтухи (общий билирубин - 23,7 мкмоль/л; связанный билирубин - 11,4 мкмоль/л, свободный билирубин - 12,3 мкмоль/л), признаки почечно-печеночной недостаточности усилились (активность АлАТ до 3,93 ммоль/л·ч и АсАТ до 3,98 ммоль/л·ч, увеличение концентрации мочевины до 25,1 ммоль/л и креатинина до 0,589 ммоль/л). Проводилось комплексное лечение, санация трахеобронхиального дерева, в том числе и санационная бронхоскопия, ультрафиолетовое облучение крови, лапаростомические лаважи, инфузионная, антибактериальная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Отмечено некоторое снижение содержания азотистых шлаков как в экссудате из брюшной полости (креатинин на утро 12.04.97 - 0,402 ммоль/л), так и в крови креатинин 0,425 ммоль/л. Однако, несмотря на проводимое лечение 14.04.97, наступила смерть. На вскрытии жировой панкреонекроз, жировые некрозы брыжейки кишечника, подпеченочного и забрюшинного пространства, гнойный холангит, холангиолит, вторичный билиарный цирроз печени, гипостатическая пневмония, отек легких и головного мозга, паренхиматозная дистрофия печени и почек, очаги поражения миокарда, состояния после оперативных вмешательств. Заключение: смерть наступила через 2 суток после последней операции (санационной лапаростомии) от эндогенной интоксикации на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

В данном случае исследование концентрации креатинина в экссудате из брюшной полости свидетельствовало о развитии и прогрессировании почечной недостаточности.

Пример 3.

История болезни N 11091. Больная К., 72 лет была госпитализирована в отделение экстренной хирургии через 4 суток от начала заболевания по экстренным показаниям с диагнозом острый панкреатит. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные боли по всему животу с наибольшей интенсивностью в верхних отделах, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Объективно состояние больной тяжелое, обусловлено эндотоксикозом и сопутствующей патологией. При лапароскопии органов брюшной полости выявлена картина острого холецистита, подпеченочного инфильтрата, местного серозного перитонита. Больной выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. На операции обнаружен острый тотальный геморрагический панкреонекроз, диффузный ферментативный серозно-гнойный перитонит, вторичный бескаменный катаральный холецистит, подпеченочный инфильтрат.

Послеоперационное состояние больной крайне тяжелое, обусловленное эндотоксикозом и развитием полиорганной недостаточности. В течение последующих четырех дней у больной прогрессировали явления почечной недостаточности. При динамическом наблюдении концентрация креатинина в сыворотке крови и экссудате, оттекающем по дренажу из брюшной полости, достоверно не отличалась (см. чертеж и табл. 2).

В отделении реанимаций больной проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, использовалось лечение ингибиторами протеаз, выполнен сеанс лечебного плазмафереза. Однако, не смотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, развилась печеночно-почечная, дыхательная недостаточность. 20.04. в 22 часа на фоне нарастающей полиорганной недостаточности наступила смерть.

В данном случае исследование концентрации креатинина в динамике продемонстрировало однотипность сдвигов его концентрации как в сыворотке крови, так и в экссудатах из брюшной полости при развитии почечной недостаточности (коэффициент корреляции r - 0,96). Различия в концентрации креатинина между этими биологическими жидкостями были недостоверными (p>0,1), что позволяет использовать определение содержания креатинина в экссудате из брюшной полости не только для выявления, но и для оценки степени тяжести почечной недостаточности.

Положительный эффект.

Предлагаемый способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости проще и быстрее.

Упрощение методики достигается за счет отказа от использования крови для оценки концентрации креатинина, соответственно и отпадает необходимость в процедуре ее забора. Исследованию подвергается экссудат, свободно оттекающий по дренажу.

Ускорение диагностики почечной недостаточности достигается за счет уменьшения времени необходимого для проведения анализа. Снижаются затраты времени в доаналитической стадии исследования: забор экссудата, который свободно оттекает по дренажной трубке, требует значительно меньше времени, чем процедура взятия крови; экссудат сразу же может подвергаться анализу, кровь же должна вначале свернуться, затем подвергнуться процедуре центрифугирования для отделения сыворотки, в которой затем определяется креатинин.

Формула изобретения

Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости путем определения концентрации креатинина, отличающийся тем, что креатинин определяют в экссудате брюшной полости и при его концентрации выше 0,125 ммоль/л диагностируют почечную недостаточность.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3