Способ определения тактики нейрохирургического вмешательства при хронической сосудисто-мозговой недостаточности

 

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при хирургических вмешательствах на головном мозге. У пациента с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью регистрируют электроретинограмму для каждого глаза и зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн. Находят отношение а/b средних значений волн полученных электроретинограмм и определяют латентность компонентов 75, Р100, 140 и амплитуду Р100/ 140 вызванного потенциала для каждого глаза. При статистически достоверном равенстве отношений а/b средних значений волн полученных электроретинограмм и неравенстве усредненных суммарных амплитудно-временных значений компонентов вызванных потенциалов проводят операцию на сосудах вертебробазиллярного бассейна. При статистически достоверном неравенстве отношений а/b средних значений электроретинограммы и равенстве амплитудно-временных значений компонентов вызванных потенциалов проводят операцию на каротидных сосудах. При других значениях этих показателей проведение нейрохирургического вмешательства нецелесообразно. Способ обеспечивает высокую точность определения тактики нейрохирургического вмешательства на основе объективных физиологических показателей. 6 ил., 10 табл.

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при хирургических вмешательствах на головном мозге.

Ишемические заболевания головного мозга стоят на третьем месте среди причин смерти в развитых странах и являются главной причиной инвалидизации среди старшей возрастной группы населения, что свидетельствует о необходимости своевременной коррекции хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН). Наиболее эффективной при решении этой задачи является хирургическая коррекция. Однако в современной медицине нет единства в этом вопросе. Отчасти это можно объяснить отсутствием однозначных критериев оценки эффективности такого лечения. Среди различных способов оценки текущего состояния и эффективности проводимого лечения у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью наибольшее распространение получили субъективные методики тестирования. К ним можно отнести и регулярные неврологические осмотры, проводимые лечащим врачом (оценка жалоб, объема движений, чувствительности, рефлекторных актов), и данные медицинских психологических опросов.

В последние годы появились объективные методы оценки гемодинамических процессов в сосудах головного мозга, опосредованно связанных с ХСМН.

Известен метод определения состояния интракраниальной гемоциркуляции посредством компьютерной томографии [1] в сочетании с ингаляцией или внутривенным введением ацетазоламида (Diamox) или ингаляцией радиоактивного или нерадиоактивного ксенона, или с использованием классической сцинтилляционной камеры. Этот метод обеспечивает визуализацию церебрального кровотока и локального мозгового кровозаполнения и их изменений в ответ на предъявляемую нагрузку, что позволяет выявить зоны патологических изменений гемоциркуляции в головном мозге. Таким образом, этот метод оценивает преимущественно анатомо-морфологические характеристики сосудистой системы мозга, а не функциональный статус и резервные возможности ЦНС.

Известен метод транскраниальной доплерографии (ТКДГ) [2], позволяющий определять значимые окклюзионные заболевания сосудов. Авторами отмечено, что у пациентов с минимальным цереброваскулярным резервом на стороне окклюзии каротидной артерии имеется значительный риск возникновения ишемического инсульта. К сожалению, метод не обладает специфичностью. И даже при достоверно положительных результатах ТКДГ для суждения о выраженности ХСМН необходимо проведение множества дополнительных исследований.

Известен метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [3], позволяющий оценить метаболизм мозговой ткани и его взаимоотношения с мозговым кровотоком, что в отличие от вышеописанных методов обеспечивает более точное выявление ишемических зон. Однако оценить функциональный статус мозговой ткани в этих зонах ПЭТ-исследование не позволяет. В то же время, ХСМН - это системный процесс, связанный со снижением функциональных возможностей мозговой ткани из-за обменных, возрастных и других изменений.

Таким образом, ни один из приведенных методов исследования сосудистой системы головного мозга не способен точно оценить функциональное состояние мозговой ткани и все они являются дополнительным объективным инструментом к анализу клинических проявлений ХСМН и возможности проведения ее хирургической коррекции.

Следовательно, очень важным элементом в выявлении ХСМН является анализ клинической картины заболевания, а именно, имели ли место преходящие ишемические атаки (TIA) (малый инсульт), моторная и/или сенсорная афазия, изменения речи, почерка, внезапная потеря зрения, забывчивость, головокружение, слабость в руках и т.д. Но даже при наличии клинических проявлений ХСМН судить с высокой точностью о необходимости проведения нейрохирургического вмешательства невозможно.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения необходимости проведения нейрохирургического вмешательства при ХСМН, описанный Schmiedek et al. [4], взятый нами в качестве прототипа.

Авторы считают важными для оценки следующие критерии: 1. Недавняя ипсилатеральная неврологическая симптоматика (TIA или малый неинвалидизирующий инсульт) и/или мелкоочаговые инфаркты на ЯМР.

2. Отсутствие выраженного инсульта и/или инфаркта, соответствующего зоне эмболизации.

3. Истощенные возможности цереброваскулярного резерва или внутримозговой эффект "обкрадывания".

4. Двусторонняя окклюзия внутренней сонной артерии или постоянно сниженная мозговая гемодинамика более 2-3 месяцев.

5. При множественных очагах атеросклеротического поражения в восходящей дуге аорты, вмешательства на супрааортальных сосудах малоэффективны из-за высокого риска эмболизации.

6. Другие тяжелые заболевания у пациента, при которых снижена "нормальная" продолжительность жизни.

Таким образом, эти критерии включают клиническую симптоматику, различные методики визуализации состояния мозга, оценку гемодинамики и медицинского статуса пациента, а также хирургический опыт исследователя. Такой метод чрезвычайно длителен, требует сложнейших методов исследования функций организма и высокой квалификации врача, а заключение зависит, как видим из вышеприведенного, от его компетентности.

Другие критерии оценки, как отмечают авторы этой работы, включают следующее: 1. Повторяющиеся эпизоды передней или задней циркуляторной ишемии.

2. Неэффективность максимального терапевтического лечения.

3. Данные церебральной ангиографии по 4 сосудам, показывающие изолированную сосудистую зону, соотносимую по предъявляемым пациентом жалобам.

4. Нарушение жизненного и социального статуса пациента.

Таким образом, из способа прототипа вытекает, что "нет оптимальных клинических признаков или шкал оценки для отбора кандидатов на хирургическое лечение". Авторы признают, что в настоящее время однозначно определить необходимость хирургического вмешательства и, тем более, тактику его выполнения невозможно.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности определения тактики хирургического вмешательства при ХСМН за счет оценки электрофизиологических показателей зрительной системы больного.

Этот результат достигается тем, что у пациента регистрируют двусторонние электроретинограммы с мощностью вспышки последовательно от 1000 до 3000 mcd/m² между измерениями и монокулярно зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн с изменением размеров стимула от 20 до 70 угловых минут, затем находят отношение a/b средних значений волн полученных электроретинограмм и усредненные суммарные амплитудно-временные значения вызванных потенциалов для каждого глаза и при статистически достоверном равенстве отношений a/b средних значений волн полученных электроретинограмм и неравенстве усредненных суммарных амплитудно-временных значений вызванных потенциалов считают целесообразным проведение нейрохирургической операции на сосудах вертебробазиллярного бассейна, при обратных значениях соотношений этих показателей целесообразно проведение нейрохирургической операции на каротидных сосудах, а при других значениях соотношений этих показателей проведение нейрохирургического вмешательства считают нецелесообразным.

Известно, что орган зрения является частью центральной нервной системы, во-первых, как главный компонент чувствительной сферы мозга, а, во-вторых, как получающий основное кровоснабжение из системы церебрального кровотока. Нейроны зрительного пути на своем протяжении от сетчатки до корковых анализаторов имеют достаточно четкое топографическое разграничение по преимущественному кровоснабжению либо из бассейна каротидных сосудов, либо из сосудов вертебробазиллярного бассейна, связанных между собой системой виллизиева круга и дополнительными коллатеральными анастомозами.

Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь глаза и головного мозга предполагает взаимообусловленные сдвиги в функциональных показателях работы этих систем при патологических процессах. Поскольку электрофизиологические исследования (ЭФИ), такие как электроретинограмма (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), позволяют выявить малейшие изменения функционального состояния зрительного анализатора, мы решили проследить их взаимосвязь с состоянием сосудистой системы головного мозга. С этой целью мы регистрировали в динамике ЭРГ и ЗВП раздельно для каждого глаза у здоровых лиц, у больных с верифицированным диагнозом ХСМН, а также до и после операции у лиц, перенесших нейрохирургическое вмешательство на сосудах каротидного и/или вертебробазиллярного бассейнов. Анализ массива полученных данных (более 1700 пациентов) показал прямую связь биоэлектрической активности нейронов зрительного пути и состояния мозговой гемодинамики. Исследование динамики "a" и "b" - волн общей ЭРГ и амплитудно-временных показателей ЗВП указанного контингента пациентов позволило нам выявить информативные показатели, свидетельствующие о функциональных нарушениях кровообращения в каротидном и/или вертебробазиллярном бассейне. Оказалось, что таковыми являются межокулярные отношения a/b-волн в общей ЭРГ и усредненные суммарные амплитудно-временные значения ЗВП. Мы обнаружили, что равенство отношения a/b средних значений волн ЭРГ для каждого глаза и неравенство усредненных суммарных амплитудно-временных значений исходных ЗВП для них связано с нарушением кровотока в вертебробазиллярном бассейне, а обратные их значения - в каротидном. Равенство соотношений обоих показателей соответствовало компенсированному клиническому состоянию, а неравенство их - декомпенсации.

В связи с этим регистрация двусторонней ЭРГ у больного с ХСМН позволяет нам установить наличие или отсутствие нарушенного кровотока в сосудах каротидного бассейна. Причем регистрацию ЭРГ, как нами показано, следует проводить с возрастанием мощности вспышки от 1000 до 3000 mcd/m² поскольку мощность вспышки менее 1000 mcd/m² не дает значимого биоэлектрического ответа, а более 3000 mcd/m² - значимого прироста его амплитуды.

Регистрация ЗВП позволяет установить нарушение кровотока в вертебробазиллярном бассейне. Причем регистрация их на реверсивный шахматный паттерн с изменением размеров стимула от 20 до 70 угловых минут обеспечивает, как нами показано, получение наиболее достоверных данных.

Выявление вышеуказанным способом нарушений в том или ином сосудистом бассейне головного мозга позволяет в дальнейшем выбрать тактику нейрохирургического вмешательства.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с ХСМН для решения вопроса о возможности и необходимости нейрохирургического вмешательства на сосудистой системе головного мозга 2-3 раза с интервалом в 1-2 минуты монокулярно регистрируют ЗВП на шахматный паттерн, затем 2-3 раза с интервалом в 1-2 минуты одновременно на двух глазах общую ЭРГ с возрастанием мощности вспышки от регистрации к регистрации в пределах 1000-3000 mcd/m², находят усредненные суммарные значения ЗВП и рассчитывают отношение средних значений "a" и "b"-волн ЭРГ каждого глаза. При статистически достоверном равенстве отношений a/b средних значений волн полученных электроретинограмм и неравенстве амплитудно-временных значений для усредненных суммарных кривых вызванных потенциалов считают целесообразным проведение нейрохирургической операции на сосудах вертебробазиллярного бассейна, при обратных значениях соотношений этих показателей целесообразно проведение нейрохирургической операции на каротидных сосудах, а при других значениях соотношений этих показателей проведение нейрохирургического вмешательства считают нецелесообразным.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Б-й П., 1938 г.р., и/б N 21593, поступил в Городскую многопрофильную больницу N 2 (ГМПБ N 2) Санкт-Петербурга 28.08.98 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, гипертония III ст.

Из анамнеза: болен в течение нескольких месяцев. Начало заболевания связывает с появившейся слабостью в правой руке. Лечился и обследовался амбулаторно. В июле 1998 г. выявлена окклюзия левой внутренней сонной артерий. Страдает ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Перенес вирусный гепатит.

Состояние при поступлении удовлетворительное, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС = 84 уд/мин, жалобы на слабость в верхних конечностях.

Неврологически: сознание ясное, горизонтальный нистагм при взгляде вправо, гипестезия правой половины лица, рефлекторный правосторонний гемипарез (преимущественно выраженный в руке), менингеальных симптомов нет.

Офтальмологически: острота зрения Visus OD=1.0 OS=1.0 (в очках sph+1,0^D), периферические поля зрения не изменены, начальное диффузное помутнение хрусталиков глаза (факосклероз), на глазном дне умеренные изменения ретинальных сосудов (ангиоретинопатия по смешанному типу). Данные компьютерной периметрии (макулярный тест и фовеолярная светочувствительность) соответствуют статистической норме.

Церебральная селективная ангиография от 03.09.98: справа - бифуркация общей сонной артерии (CA) без гемодинамически значимого стеноза. Контрастируются правая средняя мозговая артерия и обе передние мозговые артерии; слева - окклюзия внутренней CA от устья, антеградное заполнение периферии. Стеноз устья левой позвоночной артерии 54%.

На ультразвуковой доплерографии от 04.09.98 получены аналогичные результаты.

Клинический и биохимический анализы крови без особенностей.

Электроэнцефалограмма без значимых изменений.

Рентген-томографические исследования головы и шеи в пределах возрастной нормы.

Диагноз: ХСМН, распространенный атеросклероз церебральных и брахиоцефальных артерий, окклюзия левой внутренней сонной артерии, ИБС, гипертоническая болезнь III ст.

По результатам обследования больного ему показано проведение нейрохирургического вмешательства, в т.ч. с учетом данных церебральной ангиографии - на сосудах каротидного бассейна. Такой вывод сделан на основе оценки анатомо-морфологических характеристик сосудистой системы головного мозга. Однако для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства необходимо оценить и функциональный статус, и резервные возможности ЦНС. С этой целью 07.09.98 больному выполнено электрофизиологическое исследование зрительной системы на специализированной офтальмологической установке "Multiliner Vision" фирмы Toennies (Германия). Регистрировали ЗВП правого глаза на реверсивный шахматный паттерн при размерах его 60 угловых минут и через 1 минуту повторили регистрацию при размерах паттерна 30 угловых минут. На фиг.1 приведены полученные кривые ЗВП (OD), где A1 - кривая ЗВП с размером паттерна 60^o, B1 - кривая ЗВП с размером паттерна 30^o, C1 - усредненная суммарная кривая. То же самое выполнили для левого глаза (OS - кривые D1, E1, F1). По результатам компьютерной обработки пикам полученных кривых C1 и F1 соответствовали приведенные в табл. 1 амплитудно-временные значения ЗВП.

Как видно из приведенных данных, усредненные суммарные амплитудно-временные значения ЗВП для обоих глаз практически равны.

Далее провели три регистрации общей ЭРГ для каждого глаза одновременно с интервалом между измерениями 2 минуты. На фиг.2 приведены кривые A1, C1, E1 - для правого глаза и B1, D1, F1 - для левого глаза. По результатам компьютерной обработки пикам полученных кривых общей ЭРГ соответствовали приведенные в табл. 2 амплитудные значения, из которых найдены отношения a/b средних значений волн, которые составили для правого глаза - 0,41; для левого глаза - 0,35.

Как следует из проведенного исследования, имеет место равенство усредненных суммарных амплитудно-временных значений ЗВП и статистически достоверное неравенство отношений a/b средних значений волн ЭРГ обоих глаз. Это свидетельствует о наличии у больного нарушений в сосудистой системе каротидного бассейна, причем в стадии декомпенсации (межокулярное неравенство отношений a/b-волн ЭРГ). На основании этого можно сделать вывод, что больному проведение нейрохирургической операции на сосудах каротидного бассейна целесообразно.

08.09.98 больному проведено нейрохирургическое вмешательство с созданием микроанастомоза между левыми внутренней и наружной сонными артериями.

Послеоперационный период без особенностей. Выписан 23.09.98 в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечен регресс неврологической симптоматики, исчезла слабость в правой руке. Объективно результаты электрофизиологических исследований зрительной системы нормализовались (практическое равенство усредненных суммарных амплитудно-временных значений ЗВП и отношений a/b средних значений волн ЭРГ, которое после операции составило для правого глаза - 0,47; для левого глаза - 0,47) (см. табл. 3) Пример 2. Б-й А., 1949 г.р., и/б N 20489, поступил в ГМПБ N 2 Санкт-Петербурга 14.08.98 с диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия II-III ст., последствия ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии, атеросклероз церебральных и брахиоцефальных артерий, двусторонний стеноз внутренних CA, гипертония III ст.

Из анамнеза: в декабре 1995 г. перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом. Лечился и обследовался стационарно. В июле 1997 г. выявлен стеноз внутренних CA до 70% с двух сторон. Страдает гипертонической болезнью.

Состояние при поступлении удовлетворительное, АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС= 72 уд/мин, жалобы на слабость в нижних конечностях.

Неврологически: сознание ясное, поведение адекватное, ориентация, интеллект и память сохранены полностью, сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта, гемигипестезия слева, левосторонний глубокий гемипарез, тонус мышц слева снижен, глубокие рефлексы оживлены (больше слева), патологические знаки: кистевые(+) с двух сторон, симптом Бабинского(+) слева, менингеальных симптомов нет. Зрачки одинаковые, обычной формы, движения глазных яблок в полном объеме, диплопии и нистагма нет.

Офтальмологически: субъективно отмечает снижение зрения после инсульта, острота зрения Visus OD=0,4 (в очках sph+2,0^D), OS=0,8 (в очках sph+3,0^D), периферические поля зрения не изменены, начальное диффузное помутнение хрусталиков глаза, на глазном дне признаки ангиоретинопатии по гипертоническому типу. Данные компьютерной периметрии: снижение фовеолярной светочувствительности до 31 дБ на правом глазу, на левом - норма.

Церебральная селективная ангиография от 05.09.98 показала: справа - окклюзия внутренней CA от устья, антеградное заполнение периферии через глазничную артерию; cлева - атеросклеротическое поражение бифуркации общей CA без значимого стенозирования. Заполняются средняя мозговая артерия и обе передние мозговые артерии. При контрастировании вертебробазиллярного бассейна отчетливого заполнения правой средней мозговой артерии не получено.

На ультразвуковой доплерографии от 18.08.98: cправа - стенозирование общей CA, окклюзия внутренней CA; cлева - гемодинамически значимый стеноз внутренней CA до 75-80% и выше. Асимметрия кровотока по позвоночным артериям (линейная скорость кровотока выше справа).

Клинический и биохимический анализы крови без особенностей.

Электроэнцефалограмма от 17.09.98: общемозговые изменения по органическому типу, средней степени выраженности, больше в лобной области справа.

Рентген-томографическое исследование: умеренные дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника.

Диагноз: ХСМН субкомпенсированная стадия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней CA от 1995 г., распространенный атеросклероз церебральных и брахиоцефальных артерий, окклюзия правой внутренней сонной артерии, гипертоническая болезнь III ст.

В связи с тем, что у больного имеют место распространенные атеросклеротические изменения в сосудах как каротидного, так и вертебробазиллярного бассейнов, для определения тактики нейрохирургического вмешательства необходима оценка функционального статуса ЦНС. С этой целью 08.09.98 больному выполнено электрофизиологическое исследование зрительной системы на специализированной офтальмологической установке "Multiliner Vision" фирмы Toennies (Германия). Регистрировали ЗВП правого глаза на реверсивный шахматный паттерн при размерах его 70 угловых минут и через 2 минуты повторили регистрацию при размерах паттерна 20 угловых минут. На фиг. 3 приведены полученные кривые ЗВП (OD), где A1 - кривая ЗВП с размером паттерна 70^o, B1 - кривая ЗВП с размером паттерна 20^o, C1 - усредненная суммарная кривая. То же самое выполнили для левого глаза (OS - кривые D1, E1, F1). По результатам компьютерной обработки пикам полученных кривых C1 и F1 соответствовали приведенные в табл. 4 амплитудно-временные значения ЗВП.

Как видно из приведенных данных, амплитудно-временные значения ЗВП по усредненным суммарным кривым для обоих глаз не равны.

Далее провели две регистрации общей ЭРГ для каждого глаза одновременно с интервалом между измерениями в 1 минуту. На фиг.4 приведены кривые A1, C1 - для правого глаза и B1, D1 - для левого глаза. По результатам компьютерной обработки пикам полученных кривых общей ЭРГ соответствовали приведенные в табл. 5 амплитудные значения, из которых найдены отношения a/b средних значений волн, которые составили для правого глаза - 0,52; для левого глаза - 0,54.

Как следует из проведенного исследования, имеет место неравенство усредненных суммарных амплитудно-временных значений ЗВП и статистически достоверное равенство отношений a/b средних значений волн ЭРГ обоих глаз. Это свидетельствовало о наличии у больного функциональных нарушений биоэлектрической активности нейронов мозга в сосудистой системе вертебробазиллярного бассейна и целесообразности оперативного вмешательства на сосудах этого бассейна.

18.09.98 больному проведена нейрохирургическая коррекция с созданием шунтирующего анастомоза между правой поверхностной височной артерией и корковой артерией головного мозга.

Послеоперационный период без особенностей. Выписан 09.10.98 в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечена положительная динамика со стороны зрительных функций (фовеолярная светочувствительность на правом глазу - до 35 дБ), острота зрения справа до 0,5 с коррекцией, определенный регресс неврологической симптоматики, уменьшилась слабость в нижних конечностях, стал легче ходить. Объективно определяется практическое равенство амплитудно-временных значений ЗВП по усредненным суммарным кривым C1 и F1 (см.ниже) и отношений a/b средних значений волн ЭРГ (исследование от 25.09.98) (см. табл. 6).

Пример 3. Б-ная А. , 1935 г. р. , и/б N 21872, поступила в ГМПБ N 2 Санкт-Петербурга 01.09.98 с диагнозом: задняя ишемическая нейрооптикопатия, последствия нарушения кровообращения в стволе левого зрительного нерва (?).

Из анамнеза: весной 1997 г. перенесла ишемический инсульт на фоне относительной артериальной гипертонии (АД = 160/90-100 мм рт.ст.). Лечилась и обследовалась стационарно в неврологическом отделении ГМПБ N 2, где были обнаружены клинические признаки ХСМН с преимущественной вертебробазиллярной недостаточностью. В течение последнего месяца перед госпитализацией отмечала периодическое снижение остроты зрения на левый глаз, а 25.08.98 - более резкое. Артериальное давление в этот период было пониженным (АД = 100-110/50-70 мм рт.ст.).

Состояние при поступлении удовлетворительное, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС = 72 уд/мин. , жалобы на снижение зрения на левый глаз, головные боли, боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в левую руку.

Неврологически: сознание ясное, зрачки средней величины, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, диплопии и нистагма нет. Лицо симметрично, глотание, фонация не нарушены, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы в верхних конечностях оживлены (слева выше), с нижних конечностей - средней живости, неубедительный симптом Бабинского(±) слева, менингеальных симптомов нет. Чувствительных расстройств не предъявляет, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Офтальмологически: острота зрения Visus OD=1,0 (в очках sph-2,0^D), OS = 0,3 (в очках sph-2,0^D), периферические поля зрения не изменены, начальная катаракта, на глазном дне диски зрительных нервов не изменены, признаки ангиоретинопатии по гипертоническому типу. Данные компьютерной периметрии: на правом глазу - умеренное снижение общей светочувствительности центральной зоны поля зрения, фовеолярная светочувствительность до 36 дБ (норма), на левом глазу - значительное снижение общей светочувствительности в центральной зоне и снижение фовеолярной светочувствительности до 28 дБ.

На ультразвуковой доплерографии от 11.09.98: кровоток по левой позвоночной артерии снижен до 20 см/с (при норме от 25 см/с), в правой позвоночной и основной артериях кровоток на нижней границе нормы.

В связи с обострением основного заболевания (декомпенсация ХСМН) проведение селективной церебральной ангиографии было опасным.

Электроэнцефалограмма от 11.09.98: зарегистрированы признаки выраженной дисфункции срединных структур мозга, больше диэнцефального уровня. Межполушарная асимметрия негрубая - изменения преобладают справа.

Рентген-томографическое исследование: дегенеративно-дистрофические изменения шейного и поясничного отделов позвоночника.

Диагноз: ХСМН субкомпенсированная/декомпенсированная стадия, задняя ишемическая нейрооптикопатия, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Больной показана нейрохирургическая операция на сосудах головного мозга. Однако данные проведенного обследования не давали возможности сделать выбор между каротидным или вертебробазиллярным сосудистыми бассейнами. Для достижения этой цели 10.09.98 больной выполнено электрофизиологическое исследование зрительной системы аналогично Примерам NN 1-2. На фиг.5 приведены полученные кривые ЗВП. По результатам компьютерной обработки пикам полученных кривых C1 и F1 соответствовали приведенные в табл. 7 амплитудно-временные значения ЗВП.

Как видно из приведенных данных, амплитудно-временные значения ЗВП по усредненным суммарным кривым для обоих глаз не равны.

На фиг. 6 приведены полученные кривые ЭРГ. Им соответствовали приведенные в табл. 8 амплитудные значения, из которых найдены отношения a/b средних значений волн, которые составили для правого глаза - 0,28; для левого глаза - 0,42.

Как следует из проведенного исследования, имеет место неравенство усредненных суммарных амплитудно-временных значений ЗВП и статистически достоверное неравенство отношений a/b средних значений волн ЭРГ обоих глаз. Это свидетельствует о наличии у больной нарушений биоэлектрического ответа нейронов мозга и сетчатки в сосудистой системе вертебробазиллярного и каротидного бассейнов. Декомпенсация.

Принимая во внимание удовлетворительное клиническое состояние больной, локальность патологических проявлений заболевания и данные за его декомпенсацию проведение нейрохирургической коррекции ХСМН было признано нецелесообразным.

После достигнутой стабилизации и умеренного улучшения зрительных функций на фоне применения интенсивной медикаментозной терапии больная была выписана под амбулаторное наблюдение окулиста и невропатолога.

Для сравнения приводим и/б N 7137 от 22.03.98 б-ного Щ с диагнозом: ХСМН, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой внутренней CA от 07.01.98, окклюзия внутренней CA слева. Для оценки функционального статуса и резервных возможностей ЦНС данному больному было проведено электрофизиологическое исследование зрительной системы, по результатам которого у него имело место неравенство амплитудно-временных значений ЗВП и неравенство показателей ЭРГ, как и у больной в Примере 3.

Значения ЗВП данного пациента приведены в табл. 9 Отношения a/b средних значений волн ЭРГ составляли для правого глаза - 0,30; для левого глаза - 0,42.

По этим данным выполнение нейрохирургического вмешательства было нецелесообразно. Однако такое вмешательство было проведено на сосудах каротидного бассейна, в результате которого клиническое состояние больного осталось декомпенсированным.

В то же время было отмечено некоторое ухудшение показателей ЗВП (см. ниже), связанное, как мы считаем, с перераспределением баланса мозгового кровотока (см. табл. 10).

Больной был выписан из больницы без положительных изменений неврологической симптоматики под наблюдение невропатолога по месту жительства.

Предлагаемым способом к настоящему времени проведено обследование 12 пациентов, из которых в последующем проведено нейрохирургическое лечение у 9 человек с положительным результатом.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ: 1. Способ впервые дает возможность определить тактику нейрохирургического вмешательства на основе объективных физиологических показателей, в то время как все известные способы основаны на опыте и интуиции нейрохирурга.

2. Способ неинвазивен и не требует дополнительного проведения сложных и небезопасных исследований головного мозга.

3. Ввиду неинвазивности исследования способ может использоваться для скриннинга пациентов с ХСМН.

Способ разработан в консультативно-диагностическом офтальмологическом отделении совместно с нейрохирургическим отделением Городской многопрофильной больницы N 2 г. С-Петербурга и к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 12 пациентов с положительным результатом.

Используемая литература 1. J.Haase. Update on the Extracranial-Intracranial Bypass: Necessity of a New Trial / in "Cerebrovascular ischaemia: investigation and management" Ed.by L.R.Caplan; E.G.Shifrin; A.N.Nicolaides; W.S.Moore. Med-Orion. London, Los Angeles, Nicosia. -1996. Стр. 633-635.

2. Там же, стр. 635-637.

3. Там же, стр. 637-638.

4. Там же, стр. 638-639 [прототип].

Формула изобретения

Способ определения тактики нейрохирургического вмешательства при хронической сосудисто-мозговой недостаточности путем оценки клинической картины, отличающийся тем, что у пациента регистрируют для каждого глаза электроретинограмму с мощностью вспышки последовательно до 1000 до 3000 mcd/m² между измерениями и монокулярно зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн с изменением размеров стимула от 20 до 70 угловых минут, находят отношение а/b средних значений волн полученных электроретинограмм, определяют патентность компонентов N 75, P100, N 140 и амплитуду Р100/N 140 вызванного потенциала для каждого глаза и при статистически достоверном равенстве отношений а/b средних значений волн полученных электроретинограмм и неравенстве усредненных суммарных амплитудно-временных значений компонентов вызванных потенциалов проводят операцию на сосудах вертебро-базиллярного бассейна при статистически достоверном неравенстве отношений а/b средних значений электроретинограммы и равенстве амплитудно-временных значений компонентов вызванных потенциалов проводят операцию на каротидных сосудах, а при других значениях соотношений этих показателей проведение нейрохирургического вмешательства нецелесообразно.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12