Способ наложения апоневротических швов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при зашивании лапаротомных ран. Способ включает завязывание узлов и выведение свободных концов завязанных нитей наружу через кожную рану. Захват рассеченного апоневроза швами осуществляют отступя от его краев с обеих сторон на 1-2 см. Апоневроз прошивают отдельными узловыми швами, которые накладывают на расстоянии 1,5 - 2 см друг от друга. Вторые узлы завязывают с образованием петель-бантиков. Проводят через петли-бантики монолитную нить и на ней затягивают петли-бантики. В результате при соединении однородных тканей обеспечивается отток раневого экссудата из клетчатых пространств и беспрепятственное снятие апоневротических швов после заживления лапаротомной раны. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при зашивании лапаротомных ран.

Нагноения лапаротомных ран особенно часто встречаются в хирургии перитонита, а также после вмешательств на ободочной и прямой кишке, достигая 11 - 13% и выше (Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М.: Мед., 1979; Бачев И.И. Профилактика нагноений лапаротомных ран. //Вестник хирургии, 1988, N 3, с. 136 - 140; Кныш В.И., Ананьев В.С. Гнойные осложнения после операции по поводу рака толстой кишки. //Хирургия, N 3, 1985, с. 138 - 143).

Глубокие нагноения лапаротомной раны опасны развитием эвентерации, представляющей реальную опасность для жизни. Поверхностные нагноения удлиняют период лечения, а в случае образования лигатурных свищей затягивают его на недели и даже на месяцы. При заведомой микробной контаминации лапаротомной раны, что всегда случается при экстирпации прямой кишки, резекции прямой и ободочной кишок, для профилактики нагноения применяют промывание и дренирование подкожной клетчатки, антибиотики, отсроченные швы.

Существуют способы зашивания лапаротомной раны съемными швами при помощи непрерывной нити, однако в силу недостатков, присущих любому непрерывному шву они могут быть причиной эвентераций (Кочнев О.С., Гайнуллин У.Ш. Съемный непрерывный послойный шов брюшной стенки //Хирургия, N 9, 1985, с. 38 - 42; Иванов В.И. О непрерывном съемно-погружном матрацном шве проф. А.И.Лебедева при чревосечениях // 1911, С.-Петербург). В.Ф. Бабко и соавторами (Бабко В. Ф. , Шермет И. В. , Пихут П.И. Способ ушивания ран //Вестник хирургии N 3, 1988, с. 136 - 140) предложено несколько вариантов узловых съемных апоневротических швов, предусматривающих выведение нитей наружу с выколом через кожу сбоку от лапаротомной раны. При этом производится ушивание недренируемой кожной раны, что может свести на нет пользу от съемных швов в случае нагноения подкожной клетчатки. Н.Н. Каншин и соавт. (Каншин Н.Н., Николаев А.В., Яковлев С.И. и др. Дифференцированный подход к заживлению лапаротомной раны //Вестник хирургии, N 11, 1986, с. 33 - 37) применяли съемные апоневротические швы, дополняя их редкими швами на кожу. В результате снизилось число послеоперационных нагноений в 2 раза. Однако для снятия этих апоневротических швов требуется специальный инструмент.

За прототип нами было принято предложение С.С. Юдина (Николаев Г.Ю., Титов В.И. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 г.г., том 12, с. 103 - 105), который при огнестрельных ранениях органов брюшной полости применил съемный апоневротический шов лапаротомных ран. Для этого накладывают обычные узловые швы на апоневроз, но концы нитей не обрезают, а выводят наружу. Кожная рана оставалась открытой до снятия апоневротических швов. Это предложение, существенно снизившее число послеоперационных осложнений, было незаслуженно забыто.

Недостатками данных предложений являются необходимость изготовления специального инструмента для снятия швов, длительность заживления лапаротомной раны в случаях незашивания кожной раны, ушивание недренируемой кожной раны.

Целью изобретения является предотвращение нагноения лапаратомной раны связанной с ним эвентерацией, профилактика образования лигатурных свищей и обеспечение заживления раны брюшной стенки по типу первичного натяжения.

Задачи: соединение однородных тканей, обеспечение оттока раневого экссудата из клеточных пространств, беспрепятственное снятие апоневротических швов после заживления лапаротомной раны.

Сущность изобретения заключается в том, что способ наложения апоневротических швов включает завязывание узлов и выведение свободных концов завязанных нитей наружу через кожную рану. При этом в отличие от ближайшего аналога после прошивания апоневроза отдельными швами, при котором швы накладывают узловые на расстоянии 1,5 - 2 см друг от друга, а захват рассеченного апоневроза швами осуществляют отступя от его краев с обеих сторон на 1 - 2 см, вторые узлы завязывают с образованием петель-бантиков, проводят через петли-бантики монолитную нить и на ней затягивают петли-бантики.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображена схема завязывания второго узла съемного на петлю и на фиг. 2 - узлы съемного шва завязаны с образованием петли-бантика, на фиг. 3 - проведение монофиламентной нити через петли-бантики съемных швов, на фиг. 4 петли-бантики съемных швов затянуты на монофиламентной нити, на фиг. 5 - концы нитей апоневротических швов выведены наружу. Наложены кожные швы, на фиг. 6 - снятие апоневротических швов: а) срезание монофиламентной нити, б) извлечение монофиламентной нити, в) срезание одной нити апоневротического шва на уровне кожи, г) извлечение съемного шва из тканей.

Способ осуществляется следующим образом: края апоневроза вместе с мышцей и брюшиной или без нее прошивают прочной нерассасывающейся нитью NN 6 - 8, например, из лавсанового волокна. Захват швами рассеченного апоневроза должен быть достаточно широким: 1 - 2 мм отступя от его краев с обеих сторон. Швы накладывают узловые, на расстоянии 1,5 - 2 см друг от друга. Нити каждого наложенного шва завязывают на один узел и затягивают, сближая сшиваемые ткани до полного соприкосновения. Второй узел завязывают с образованием петли-бантика на одном из концов нити с тем, чтобы при потягивании за этот конец можно было бы развязать узел.

По мере наложения швов на всем протяжении раны для предупреждения саморазвязывания узлов через все петли-бантики проводят скользкую монофиламентную нить, например полиамидную рыболовную леску, диаметром 0,8 - 1,0 мм.

Затем резко и достаточно сильно натягивают нити швов, вследствие чего петли-бантики прочно смыкаются вокруг проведенной через них лески. Благодаря этому смыканию, узлы становятся неразвязывающимися.

Концы лески выводят над уровнем кожи через отдельные проколы вблизи углов раны, фиксируя их отдельными швами. Кожу с подкожной жировой клетчаткой ушивают редкими узловыми швами, которые накладывают между выведенными наружу концами нитей съемных апоневротических швов.

Концы нитей этих апоневротических швов связывают группами по 3 - 4 пары, что облегчает уход за ними при перевязках. Эти пряди нитей укладывают на маленькие марлевые салфетки и рану закрывают асептической наклейкой.

В дальнейшем при ежедневных перевязках обращают особое внимание на обеспечение свободного оттока из раны по пространствам, образованным выведенными наружу нитями съемных апоневротических швов. Для этого нити и поверхность ушитой раны при ежедневных перевязках освобождают от образующихся корочек подсыхающего экссудата. Затем каждую пару нитей перемещают взад и вперед вдоль кожной раны между двумя соседними кожными швами. Благодаря этому приему нарушается слипание краев кожной раны, между ними образуется щель, через которую свободно оттекает серозный или гнойный раневой экссудат. Описанной манипуляции придается решающее значение для обеспечения гладкого заживления и предупреждения нагноения кожной раны. Через 3 - 8 дней завершается период гидратации, исчезает экссудация, что является сигналом к прекращению разъединения краев кожной раны путем перемещения нитей апоневротических швов. Кожная рана слипается и, как правило, заживает по типу первичного натяжения.

Через 10 - 12 дней после операции обычным способом снимают кожные швы. Апоневротические швы сохраняют в течение 18 - 20 суток, после чего приступают к их снятию. Для этого выступающие над кожей концы монофиламентной опорной лески освобождают от удерживающих ее кожных швов. Один из этих концов обрезают на уровне кожи и, потягивая за другой конец, извлекают всю опорную нить. Тем самым освобождаются петли-бантики апоневротических швов.

Тракцией за одну из нитей каждого апоневротического шва развязывают петли-бантики, после чего одну из этих нитей срезают на уровне кожи.

Потягивая за конец второй нити, извлекают полностью апоневротический шов.

Предлагаемые швы апробированы в клинических условиях на 17 больных, перенесших операции по поводу рака прямой кишки (9), рака ободочной кишки (6) и болезни Крона (2).

Пример. Больной М. , 63 лет, история болезни N 10143, поступил для лечения в проктологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. Очаповского 6.03.95 г. с диагнозом: рак прямой кишки среднеампулярного отдела 3 ст. 2 кл. гр. T3NoMx. После предоперационной дистанционной гамма-терапии в дозе 19,5 Гр 16.03.95 г. выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной. Вся рана передней брюшной стенки от лобка до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком ушита съемными апоневротическими швами. Кожа с подкожной клетчаткой ушита редкими швами с широким захватом тканей. В послеоперационном периоде производились перевязки, во время которых апоневротические швы перемещались продольно по отношению к ране, освобождались от корочек и кожа обрабатывалась антисептиком. Через 10 дней после операции кожные швы сняты, через 16 сняты и апоневротические. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением. Больному через 3 недели выполнено отсечение избытка низведенной кишки. Выписан в удовлетворительном состоянии через 10 дней. Осмотрен спустя 2 месяца после операции: на передней брюшной стенке - послеоперационный рубец, лигатурных свищей и грыжевых выпячиваний нет. Самочувствие больного удовлетворительное.

Способ позволяет сократить число гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны в плановой и экстренной хирургии органов брюшной полости, а также исключить образование гнойных лигатурных свищей.

Формула изобретения

Способ наложения апоневротических швов, включающий завязывание узлов и выделение свободных концов завязанных нитей наружу через кожную рану, отличающийся тем, что после прошивания апоневроза отдельными швами, при котором швы накладывают узловые на расстоянии 1,5 - 2 см друг от друга, а захват рассеченного апоневроза швами осуществляют, отступя от его краев с обеих сторон на 1 - 2 см, вторые узлы завязывают с образованием петель-бантиков, проводят через петли-бантики монолитную нить и на ней затягивают петли-бантики.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6